重症甲流诊疗规范最终版1211.docx
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重症甲流诊疗规范最终版1211
重庆医科大学附属第一医院
重症甲型H1N1流感
诊疗规范
2009年12月2日
目录
一、甲型H1N1流感的临床特点-1-
二、较易成为重症的高危人群-1-
三、重症甲型H1N1流感相关的诊断标准-1-
（一）重症病例-1-
（二）危重病例-1-
（三）急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）-1-
（四）重症肺炎-1-
（五）多器官功能障碍综合征-1-
（六）感染性休克-2-
（七）弥散性血管内凝血（DIC）-2-
四、重症病人的监护和监测-2-
（一）呼吸系统-2-
（二）循环系统-2-
（三）消化系统-3-
（四）血液系统-3-
（五）泌尿系统-3-
（六）脑功能监测-3-
（七）感染性休克治疗监测-4-
（八）内环境稳定监测-4-
（九）MODS监测-4-
（十）高血糖胰岛素治疗监测-7-
五、重症甲型H1N1病例的救治-8-
（一）一般治疗-8-
（二）抗病毒治疗-8-
（三）机械通气-8-
（四）抗菌药物-10-
（五）皮质类固醇-10-
（六）血浆疗法-10-
（七）营养支持-10-
（八）抗凝疗法-10-
（九）乌司他丁-10-
（十）制酸剂的使用-10-
六、常见并发症的处理-11-
（一）感染性中毒性休克-11-
（二）合并社区获得性肺炎（CAP）的抗菌治疗-11-
（三）医院获得性肺炎的抗菌治疗-11-
七、中医药辨证治疗-14-
（一）轻症辨证治疗方案-14-
（二）重症与危重症辨证治疗方案-14-
重症甲型H1N1流感的诊疗规范
重庆医科大学附属第一医院是重庆市甲型H1N1流感重症病例的定点收治单位，专家组成员总结前期的救治经验，并反复讨论制定了《重症甲型H1N1流感的诊疗规范》（第一版），供医疗团队成员救治重症与危重病例时遵照执行。
甲型H1N1流感是一种新发疾病，其发病规律及流行病学特征仍待进一步观察和研究，希望广大医护人员在临床实践中积极探索救治规律，不断完善诊疗规范。
一、甲型H1N1流感的临床特点
新型甲型H1N1病毒感染者症状和体征与季节性流感相似，病情严重程度差别较大，可表现为从无发热、轻度上呼吸道感染至重症或致死性肺炎。
大多数病例临床症状温和，常见症状为发热、咳嗽、咽痛、流涕、头痛、咽部不适、肌肉酸痛，呕吐，腹泻。
体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
部分可发生肺炎等并发症，少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能障碍综合征（MODS）或多脏器功能衰竭（MOF）。
可诱发原有基础疾病加重，呈现相应的临床表现。
病情严重者可以导致死亡。
二、较易成为重症的高危人群
下列人群如出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。
1.妊娠期妇女；
2.伴有以下疾病或状况者：
慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）、19岁以下长期服用阿司匹林者；
3.肥胖者（体重指数≥30危险度高，体重指数在28-30可能是高危因素）；
4.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；
5.年龄≥65岁的老年人。
三、重症甲型H1N1流感相关的诊断标准
（一）重症病例
当确诊或疑似病例出现以下情况之一时为重症病例：
（1）持续高热＞3天；
（2）咳嗽剧烈，咳脓痰、血痰或胸痛；（3）呼吸频率快、呼吸困难，口唇紫绀；（4）神志改变：
反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；（5）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；（6）影像学检查有肺炎征象；（7）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；（8）原有基础疾病明显加重。
（二）危重病例
出现以下情况之一者为危重病例：
（1）呼吸衰竭；
（2）感染中毒性休克；（3）多脏器功能不全；（4）出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
（三）急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
ALI的诊断标准为：
①有发病的高危因素；②急性起病；③不管PEEP如何，PaO2/FiO2＜300mmHg；④胸片示双肺弥漫性肺浸润。
ARDS的诊断标准：
①有发病的高危因素；②急性起病；③不管PEEP如何，PaO2/FiO2＜200mmHg；④胸片示双肺弥漫性肺浸润。
（四）重症肺炎
重症肺炎临床表现为①意识障碍；②呼吸频率≥30次/分；③PaO2＜60mmHg，氧合指数（PaO2/FiO2）＜300mmHg，需行机械通气治疗；④动脉收缩压＜90mmHg；⑤并发脓毒性休克；⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；⑦少尿，尿量＜20ml/h或＜80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需透析治疗。
（五）多器官功能障碍综合征
多器官功能障碍综合征（MODS）是指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或者在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。
值得注意的是，①原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位,不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS；②致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（＞24h）,常呈序贯性器官受累；③机体原有器官功能基本健康,功能损害是可逆性,一旦发病机制阻断,及时救治，器官功能可望恢复。
MODS病死率可高达60%,四个以上器官受损几乎100%死亡,是当前危重病医学中一个复杂棘手难题。
（六）感染性休克
除少数高排低阻型休克病例外，多数患者有交感神经兴奋症状。
患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，肢端湿冷；可有恶心、呕吐；尿量减少；心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小；眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。
随着休克发展，患者烦躁或意识不清，呼吸浅速，心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失，表浅静脉萎陷。
血压下降，收缩压降低至10.6kPa（80mmHg）以下；原有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%，脉压小。
皮肤湿冷、紫绀，常见大理石样花斑。
尿量更少、甚或无尿。
休克晚期可出现弥散性血管内凝血（DIC）和重要脏器功能衰竭等。
（七）弥散性血管内凝血（DIC）
DIC的临床表现：
极轻微的病例可仅有实验室的异常，临床表现按起病急缓、症状轻重可分为急性与慢性两类，以急性为主，表现为严重广泛的出血。
慢性的症状隐匿，以栓塞为主，症状可被原发病的症状掩盖，不一定有大量出血。
症状表现在DIC中主要表现为出血、休克、栓塞、溶血四个方面。
实验室检查是诊断DIC的一项重要依据。
四、重症病人的监护和监测
（八）呼吸系统
1、基本监测
（1）呼吸频率：
正常16-20次/min，异常＜10次/分或＞24次/min。
（2）呼吸幅度：
异常者有张口呼吸、抬肩、鼻翼扇动、三凹征等。
（3）呼吸音与异常呼吸音：
异常者有呼吸音的减低、消失，干湿罗音等。
2、功能监测
（1）紫绀：
注意严重贫血（血红蛋白低于50g/L），即使严重的缺氧也不会出现紫绀。
（2）经皮动脉血氧饱和度（SaO2）监测：
异常者＜96%，注意贫血患者SaO2正常并不代表机体不缺氧；
（3）动脉血气分析：
常规12-24h复查1次；接受呼吸机治疗的患者，治疗前、后常规进行动脉血气分析；当呼吸机主要参数有调整时，均应在调整后30min内复查；
（4）氧合指数检测：
氧合指数=PaO2/FiO2，正常值350-500mmHg；鼻导管或面罩吸氧时，计算所得值不可靠；当改变FiO2时，至少20min后方可抽取血气分析。
3、影像学监测：
常规入院后X线胸片检查，治疗48-72h，临床症状、体征无改善，及时复查胸片；CT对揭示病变性质、隐匿部位病变及其他伴随改变（胸腔积液、纵隔淋巴结很有帮助）。
4、病原学检测：
使用抗生素前留取合格痰标本（连续3次，包括涂片、细菌培养加药敏试验）及血培养标本（两处静脉血），有胸腔积液时积极留取送检。
5、呼吸机固有监测
（1）压力监测：
气道压力多为20-30cmH2O，高压报警多为分泌物堵塞、人机拮抗、管道扭曲等；低压报警多为管道脱落、漏气；
（2）容量监测：
降低原因主要是漏气，注意检查气囊、呼吸机管道连接处、加温湿化器连接；
（3）氧浓度监测；
（4）湿化器温度监测。
（九）循环系统
1、基本监测
（1）心率（律）：
24h心电监护仪。
（2）心电图监测：
ICU监护仪有模拟心电图，但与实际心电图有一定差异，对心肌缺血、心肌梗死的定位及动态变化等不能代替常规心电图。
（3）脉搏：
可借助24h监护仪。
（4）血压：
有袖带式无创监测2种，依据病情可灵活调整监测的时间间隔，常规30-60min/次，病人存在血流动力学不稳、休克时可采用桡动脉有创实时血压监测。
（5）中心静脉压（CVP）：
能反映容量负荷与右心功能，注意导管位置、呼吸机的应用会影响其测定值，有简便法和仪器测定法2种监测方法。
简便法无需特殊仪器，只需将深静脉与延长管连接，保持标尺与心脏水平为零点，即可直接测定CVP。
（6）末梢循环：
肉眼直观皮肤颜色或触摸皮温、弹性，间接了解组织器官血液灌注。
（7）心肌酶谱：
入院常规检测。
2、特殊监测
（1）血流动力学监测：
Swan-Ganz导管有创监测；超声心动图无创监测。
（2）形态学监测：
超声心动图无创监测。
（一十）消化系统
1、胃肠道功能监测
（1）消化道出血监测：
胃肠引流液隐血试验、粪便外观颜色及隐血试验、内窥镜监测。
（2）胃肠动力学监测：
肠蠕动与肠鸣音、排便次数。
2、肝功能监测
（1）入院常规肝功能、腹部B超监测。
（2）肝功能异常、消化道症状严重者警惕重型肝炎可能。
（一十一）血液系统
1、常规监测
（1）血常规：
常规1次/2d，必要时1次/d；
（2）凝血功能及DIC指标：
入院常规监测，结果异常时1-2次/d；
（3）微血管病性溶血：
DIC任一指标异常时，行外周血涂片破碎红细胞监测，＞2%是诊断DIC的有力佐证。
2、2001年国际血栓与止血分会DIC分会的DIC诊断积分系统见表1.
表1DIC诊断积分系统
指标
状态
分值
1．分险评估
原发疾病
有
进入下列程序
无
退出程序
2．凝血参数监测
3．积分凝血试验结果
血小板（×109/L）
＞100
0
＜100
1
＜50
2
纤维蛋白相关标记（SF/FDPs）
无增加
0
中度升高
2
显著升高
3
PT（秒）
延长＜3
0
延长3-6
1
延长＞6
2
纤维蛋白原（g/L）
＞1
0
＜1
1
计算积分
结果判定
注：
①积分≥5，符合典型DIC，每天重复积分；②积分＜5，提示非典型DIC，每1-2天重复积分。
（一十二）泌尿系统
1．常规监测
（1）24h尿量；
（2）入院尿常规（包括尿比重）；
（3）血/尿渗透压：
血渗透压计算公式=2（血Na+＋K+）mmol/L＋血葡萄糖（mg/dl）/18＋血尿素氮（mg/dl）/2.8；
（4）血尿素氮、肌酐监测：
次/1-3d，特殊情况下随时监测；
（5）内生肌酐清除率监测：
Cockroft公式,（140-年龄）×体重（Kg）/72×Scr（mg/dl）女性按计算结果×0.85。
2．急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）分期标准见表2.
表2AKI的分期标准
分期
血肌酐
尿量
1期
绝对升高≥0.3mg/dL或相对升高≥50%
＜0.5mL/kg•h持续6h
2期
相对升高≥200%-300%
＜0.5mL/kg•h持续12h
3期
相对升高≥300%或在血肌酐≥4mg/dL基础上再急性升高≥0.5mg/dL
＜0.3mL/kg•h持续24h或无尿12h
（一十三）脑功能监测
1．基本临床监测
（1）意识状况：
1-2次/d，有变化时多则30min/d；
（2）精神状态：
危重病时常表现为抑制型，出现兴奋时常与电解质、酸碱平衡失调有关；
（3）瞳孔变化：
与意识障碍同步，1-2次/d；
（4）眼底监测：
视乳头水肿、眼底出血；
（5）Glasgow评分：
通常1次/d，异常时1次/3-6h。
根据病人睁眼、语言、运动三方面的反应进行计分，以判断病人意识障碍的程度，具体评分标准见表3。
表3Glasgow评分方案
睁眼反应
计分
言语反应
计分
运动反应
计分
正常睁眼
4
回答正确
5
按吩咐动作
6
呼唤睁眼
3
回答错乱
4
刺激时能定位
5
刺激睁眼
2
含混不清
3
刺激时回缩
4
无反应
1
只能发音
2
刺激时肢体屈曲（去皮层强直）
3
无反应
1
刺激时肢体过伸（去大脑强直）
2
无反应
1
注：
Glasgow评分最高分为15分，最低为3分；分数越低则表明意识障碍越严重。
8分以下为昏迷，据此再加上意识障碍的持续时间将病人分为：
轻型：
总分13～15分，伤后意识障碍＜20min；中型：
总分9～12分，伤后意识障碍20min～6h；重型：
总分6～8分，昏迷时间＞6h；特重型：
总分3～5分，昏迷时间＞6h。
（一十四）感染性休克治疗监测
1、前6h内的目标治疗
（1）CVP维持在8-12mmHg，使用呼吸机的病人CVP应维持在12-15mmHg；
（2）MAP＞65mmHg；
（3）尿量＞0.5mL/kg•h；
（4）ScvO2或SvO2≥70%。
2、前24h的目标治疗
（1）前6h的目标指标仍要持续；
（2）血糖控制目标＜150mg/dL（8.3mmol/L）；
（3）激素应用，见后面；
（4）呼吸机平台压＜30cmH2O；
（5）镇静、镇痛根据临床目标选择镇静程度，一般使病人处于Ramsay分级2-3级，具体分级标准见表4。
表4Ramsay分级标准
分数
描述
1
患者焦虑、躁动不安
2
患者合作，有定向力、安静
3
患者只对指令有反应
4
入睡，但对刺激反应敏捷
5
入睡，对刺激反应缓慢
6
不能唤醒
（6）深静脉血栓；
（7）应激性溃疡；
（8）营养支持。
3、体温监测
（一十五）内环境稳定监测
1、水、电解质监测
（1）水监测:
记录24h出入量，注意隐性失水；
（2）血清电解质监测:
K+，Na+，Cl-，Ca2+，1-2次/d；
2、酸碱平衡监测：
1-2次/d；
3、血糖监测：
2-4次/d，必要时1次/1-2h；
4、血、尿渗透压监测：
1-2次/d。
（一十六）MODS监测
1、各系统监测：
见上述。
2、各类评分表
（1）MODS评分0分时，患者的病死率为0；9-l2分时为25％；13-16分时为50％；17-20分时为75％；＞20分时为100%。
见表5。
（2）SOFA评分见表6。
（3）APACHEⅡ评分入院24h内APACHEⅡ评分每增加5分病死率呈显著增加。
APACHEⅡ评分0～4分时，病死率为19％；5～9分时，病死率显著上升至3.9％；30～40分时，病死率为73％；35分以上时病死率高达84％；见表7。
表5MODS病情严重度评分系统
器官系统
观测指标
计量单位
评分分值
0
1
2
3
4
呼吸
氧合指数
mmHg
＞300
226-300
151-225
76-150
≤75
凝血
血小板
×109/L
＞120
81-120
51-80
21-50
≤20
肝脏
总胆红素
mg/dL
＜1.2
1.2-1.9
2.0-5.9
6.0-11.9
＞12.0
mol/L
＜20
20-32
33-101
102-204
＞204
心血管
心率×中心静脉压/平均动脉压
≤10
10.1-15
15.1-20
20.1-30
＞30
中枢神经
格拉斯哥评分
15
13-14
10-12
6-9
＜6
肾脏
血肌酐
mg/dL
＜1.2
1.2-1.9
2.0-3.4
3.5-4.9
＞5.0
mol/L
＜110
110-170
171-299
300-440
＞440
尿量
mL/d
或＜500
或＜200
表6SOFA评分系统
器官系统
观测指标
计量单位
评分分值
0
1
2
3
4
呼吸
氧合指数
mmHg
﹥400
301-400
201-300
101-200
≤100
凝血
血小板
×109/L
﹥150
101-150
51-100
21-50
≤20
肝脏
总胆红素
mg/dL
﹤1.2
1.2-1.9
2.0-5.9
6.0-11.9
﹥12.0
μmol/L
﹤20
20-32
33-101
102-204
﹥204
心血管
低血压
mmHg
MAP≥70
MAP﹤70
多巴胺≤5或多巴酚丁胺（任何剂量）
多巴胺﹥5或肾上腺素≤0.1或去甲肾≤0.1
多巴胺﹥15或肾上腺素﹥0.1或去甲肾﹥0.1
中枢神经
GCS评分
15
13-14
10-12
6-9
﹤6
肾脏
肌酐
mg/dL
﹤1.2
1.2-1.9
2.0-3.4
3.5-4.9
﹥5.0
mol/L
﹤110
110-170
171-299
300-440
﹥440
尿量
mL/d
或﹤500
或﹤200
注：
①拟肾上腺素药物至少持续用1h（剂量单位g/kg•min）；②MAP指平均动脉压；③去甲肾指去甲肾上腺素；④GCS评分：
格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScore）。
表7急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ评分）
A急性生理参数评分系统
生理参数
评分分值
0
+4
+3
+2
+1
体温
（℃、直肠）
36～38.4
≤29.9
30～31.9
32～33.9
34～35.9
≥41
39～40.9
38.5～38.9
平均动脉压（mmHg）
70～109
≤49
50～69
≥160
130～159
110～129
心率
（次/min）
70～109
≤39
40～54
55～69
≥180
140～179
110～139
呼吸频率
（次/min）
12～24
≤5
6～9
10～11
≥50
35～49
25～34
氧合
（当FiO2≥0.5时，记A-aDO2；当FiO2＜0.5时，记PaO2）
＜200
≥500
350～490
200～349
＞70
＜55
55～60
61～70
动脉血pH值
7.33～7.49
＜7.15
7.15～7.24
7.25～7.32
≥7.7
7.6～7.69
7.5～7.59
血清Na+
（mmol/L）
130～149
≤110
111～119
120～129
≥180
160～179
155～159
150～154
血清K+
（mmol/L）
3.5～5.4
＜2.5
2.5～2.9
3～3.4
≥7
6～6.9
5.5～5.9
血肌酐
（mol/L）
53-132
＜53
≥309
170-308
133-169
红细胞压积
（%）
30～45.9
＜20
20～29.9
≥60
50～59.9
46～49.9
白细胞计数
（×109/L）
3～14.9
＜1
1～2.9
≥40
20～39.9
15～19.9
格拉斯哥评分
（GCS评分）
=15—实际GCS评分
血清HCO3-－（mmol/L）
22～31.9
＜15
15～17.9
18～21.9
≥52
41～51.9
32～40.9
注：
①A-aDO2指肺泡气-动脉血氧分压差，A-aDO2=（713×FIO2）-PaCO2-PaO2；②有急性肾衰时血肌酐分值加倍；③静脉HCO3-在无血气时应用；④格拉斯哥评分系统见表3。
B年龄分值
年龄分值0～6分，分为5个年龄档。
即≤44岁0分，45～54岁2分，55～64岁3分，65～74岁5分，≥75岁6分。
CCPS标准与分值
（1）器官功能不全或免疫受抑制状态，必须在此次入院前就已出现并符合以下标准：
①肝脏活检已证实肝硬变和已证明门脉高压；有门脉高压致上消化道出血史；曾有肝衰竭、肝性脑病或肝昏迷。
②心血管符合NewYork心脏协会订的心功能Ⅳ级。
③呼吸系统慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致严重运动受限，即不能上下楼梯或操持家务；或证明有慢性缺氧、高碳酸血症、继发红细胞增多症、严重肺动脉高压（＞40mmHg）或呼吸机依赖。
④肾脏接受慢性透析者。
⑤免疫受抑制病人已接受免疫抑制剂、化疗、放射治疗，长期大量应用激素，或患有白血病、淋巴瘤、AIDS等，使抗感染能力明显降低的疾病。
（2）符合上述标准的病人
a．非手术或急诊手术后，5分；
b．择期手术后，2分。
APCHEⅡ总分=A＋B＋C
（一十七）高血糖胰岛素治疗监测
高血糖的处理与监测可按下表进行。
测基线血糖值
注意
若肠内或肠外静脉营养支持治疗中断，则胰岛素泵入也应该立即随之停止。
停止泵入后1小时应该再次测定血糖值。
然后接下来每4小时监测一次血糖。
停止血糖泵入1小时后血糖值应该向医生报告，以便了解下一步关于胰岛素的处理措施。
停止输注，推注10ml高糖，报告医生
若血糖低于4.4
减少0.5U/h
若血糖在4.4-5.6
保持目前泵入速度
达到目标值
5.6---8.3
增加0.5U/h
增加
血糖在8.4—11.2
血糖在11.2-13.9
增加1U/h
增加
增加2U/h
追加胰岛素负荷量
血糖>13.9mmol/L
开始血糖监测
开始胰岛素泵入2U/h
给胰岛素负荷量
若血糖>13.9mmol/L
若血糖≤13.9mmol/L
胰岛素负荷量
14-16.6
5U
16.7-19.4
10U
19.5-22.2
15U
22.3-25
20U
＞25
报告医生
Ø在达到治疗目标值之前，每2h监测血糖一次。
Ø已经达到治疗目标值
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