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《输血》教案doc

《中西医结合外科学》

课程教案

（供中西医结合七年制专业使用）

教研室：

二院外科学教研室

教师：

肖建斌

二O一二年七月

教研室主任签名：

谭志健

广州中医药大学教案首页

教学内容

输血

教学对象

2008级七年制中医专业

授课形式

课堂教学

教学时数

3学时

教学目的

要求

本课程的讲授，使学生：

掌握：

血型及交叉配血；

熟悉：

自体输血、血液成分和成分输血、常用代血浆的

特性及应用；

了解：

输血的目的、血液的保存方法、输血适应证和并发症。

教学重点、

难点及解

决办法

重点：

血型的意义；交叉配血。

难点：

输血的适应证、并发症；成分输血；血液保护与

节约用血及其相关进展。

解决办法：

课堂讲授、讨论。

教学方法

讲授法、讨论法。

教具

白板，多媒体，PPT幻灯

教材

与参考书：

《中西医结合外科学》

《外科学》

教案内页（供参考）

教学进程：

（含教学主要教学内容、教学过程设计及时间安排）

教学进程

时间安排及教学方法

刖S

输血在外科领域的意义：

创伤、手术失血：

治疗原发病+输血；许多重大手术得以开展；是现代外科发展的基础。

外科输血的目的：

%1恢复循环血容量；

%1恢复氧输送和组织灌注；

%1防止代谢紊乱和其他并发症，如凝血障碍。

输血历史回顾

1665年首次输血成功（狗对狗）

1873年波兰医生杰萨耶斯揭示了一个惊人的事实：

半数以上的患者在接受输血后很快死亡，因此输血的有效性和安全性受到质疑。

直到1900年，奥地利病理学家Karl发现了血型的存在，输血的前景才微露曙光。

Karl因此获得了1930的诺贝尔生理奖。

1907年，首次根据ABO血型输血

此后，在整个二十世纪，人们对输血的认识似乎没有突破性进展。

直到二十世纪末，才开始对输血的危害有了新的认识。

第一节血型、血源及血液的保存

［血型］

血型是人类的遗传性状之一。

人类的红细胞、白细胞和血小板表面存在着许多不同的抗原，这些不同抗原就构成了血型系统。

一般说的血型是指红细胞血型，由存在于红细胞表面的多种抗原（也称凝集原）所决定，ABO系统是最常见的红细胞血型系统。

特点：

种类多：

15种，RBC抗原300多个；

主要血型系统：

ABO系统；ABO亚型；Rh系统；HL-A系统；

其它:

MNS,Kell,Xg等。

红细胞表面含有不同的凝集原（抗原），血清中含有不同的凝集素（抗体），按红细胞所含凝集原及血清中所含凝

共5min,讲授法以两个大失血病例导入（抢救成功及死亡各1例）

提出问题：

为什么两个病例会有不同的结果？

25分钟课堂教学

你知道自己的血型吗？

是怎么知道的？

集素的不同将血型分为A、B、AB、0四型。

A型血红细胞含A凝集原而血清中含抗B凝集素；B型血红细胞含B凝集原而血清中含抗A凝集素;AB型血红细胞含A和B凝集原而血清中不含凝集素；0型血红细胞不含A和B凝集原而血清中含抗A和抗B凝集素（见表1）。

除ABO系统外，还有Rh和ABO亚型等血型系统，尤其是Rh阴性血型，对临床输血有重要意义，须引起注意。

在输全血和红细胞之前，除需证明供血者与受血者的ABO血型相同外，还必须常规作交叉配血试验。

交叉配血试验分为直接试验和间接试验。

直接试验是指把受血者血清与供血者的红细胞混悬液相混合，间接试验则是指把供血者血清与受血者的红细胞混悬液相混合，两者必须同时进行，均无凝集或溶血发生，才能输血。

［血源］

目前的医疗用血主要来自供血者，少数来自胎盘血或手术中回收的无污染的创面出血。

近年越来越多地开展的术前自体血储备、术前等容性血液稀释及术中血液保护等技术，对于减少供血依赖和输血并发症均有重要的意义。

供血者条件

血型应与受血者相同，年龄18〜50岁，身体健康，无急、慢性疾病，包括肝炎、结核、心脏病、高血压、肾炎、心肌炎、梅毒、血栓性静脉炎等。

血内应无疟原虫。

供血者一次供血量为200〜400ml，间隔时间3~4个月。

［血液的保存］

血液一旦离开人体将迅速凝固。

血液保存是指采用一定的保存液（或称保养液）来防止血液凝固和提供代谢所需能量物质，并通过低温（4〜6°C）降低红细胞的代谢，延长血液在体外的保存期限。

1.常用保存方法

⑴枸椽酸葡萄糖液：

即ACD保存液，是目前临床上最常用的保存液，主要含枸椽酸、枸椽酸钠和葡萄糖。

其中枸椽酸盐起抗凝作用，葡萄糖给红细胞酵解提供能量。

ACD保存液一般能保存血液21天。

⑵枸椽酸磷酸盐葡萄糖液：

称CPD保存液，加入的磷酸盐作为缓冲剂，使血液在保存期pH不致下降过低，以保护红细胞中的2,3-二磷酸甘油酯（2,3-DPG）,延长血液的保存期到28天。

⑶ACD-APCU液和CPDA-1液：

ACD-APO4液是在上述ACD液中加入维生素B4（6-氨基喋吟磷酸盐），可使血液的保存期延长至60天；CPDA-1液则在CPD液中加入腺喋吟，

使保存期延长至35天，但这些方法在临床上应用并不多。

⑷肝素是临床常用抗凝药物，通过抑制凝血酶形成和血小板聚集而起抗凝作用。

但由于作用时间短，不能用作长期血液保存，主要用于术中短期保存血液及体外循环或血液透析时的抗凝。

血液在低温保存期间仍进行缓慢的代谢，释放的乳酸和C02等可使血液的pH降低，导致细胞活力下降。

以ACD库血为例，保存21天的血液中存活红细胞约为80%,红细胞平均以每天1%的速度死亡；白细胞最多只能保持5天，7天后完全消失；血小板更甚，48小时即显著减少，第5天全部被破坏。

库血的其他生化改变见表。

输血的适应症和注意事项

第二节输血的适应证和注意事项一、适应症

1.创伤失血

创伤或手术所致血液丢失是输血的主要适应症。

一般认为,健康人一次失血量在全身血容量的10%即500ml以内者，可通过吸收组织间液进入血管使循环容量和循环功能得到代偿，不会引起明显的生理功能改变；当失血量为血容量10%〜20%,即500〜800ml时，可先输入晶体液或代血浆补充血容量，若循环功能维持稳定者，可不必输血或血浆；当失血量超过20%,达1000ml以上者，应在输入晶体液和代血浆的同时，要及时补充血液，可输入全血或浓缩红细胞。

对于出血量达血容量50%〜80%以上者，除上述输液及输血夕卜，还须补充血浆及白蛋白。

以往身体健康的失血病人经输血治疗后，除循环稳定外，应使血液的血球压积（Het）至少达到0.20,病情较重或老年病人则应提高Het到0.30以上。

对于因失血造成的凝血功能障碍者，尚需补充血小板、冷沉淀物及新鲜冰冻血浆等，以改善凝血机制。

扩展内容：

卫生部2000年输血指南

Hb>100g/L,不必输血；

Hb<70g/L的急性贫血，输注浓缩红细胞；

Hb在70〜100g/L之间时，根据患者的代偿能力、一般情况和其他脏器病变情况考虑输血指征。

2.贫血或低蛋白血症

慢性失血；红细胞破坏增加；白蛋白合成不足。

3.严重感染

共25min,讲授，讨论、提问。

自由回答：

是否有同学或亲朋接受过输血？

结局如何？

你如何看待这次输血？

全身性严重感染；脓毒症；恶性肿瘤化疗后继发难治感染。

扩展内容：

输注粒细胞指征需以下三个条件同时具备

中性粒细胞绝对值＜0.5xl09/L；有严重的细菌感染；强力抗菌素治疗48小时无效

4.凝血机制障碍

血友病人：

VJD因子或抗血友病因子

纤维蛋白原缺乏：

纤维蛋白原或冷沉淀

血小板减少：

补充血小板

二、输血的途径与速度

1.途径：

①外周静脉；②中心静脉

2.速度：

依病情而定，大出血者需快，心衰者须慢。

3.加温、过滤：

使低温沉淀蛋白融化，降低血液粘度；过滤可减少不溶成分的输入而造成肺损伤；

三、注意事项

1.严格核对血型和血交叉结果；

2.检查血袋包装、保存时间；

3.禁止滥加药物；

4.尽快输用，保留血袋2h；

5.注意观察输血反应。

第三节并发症及其防治

输血一般是安全的，但有时可能出现各种不良反应和并发症，发生率可达12%,严重者可危及病人生命，必须采取有效的措施预防。

临床上常见的输血反应和并发症可分为早期和晚期两大类。

早期并发症发生在血液输入时或与大量输血有关，而晚期并发症则在输血结束一段时间后才发生，主要指输血传播的疾病（见表）。

一、与血液输入有关的并发症

1.非溶血性发热反应

是最常见的输血不良反应，发生率约10%,多发生在输血后1〜2小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39〜40°C，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。

持续时间少则十几分钟，多则1〜2小时后缓解。

但要注意其他反应鉴别，因为其他输血反应也可首先表现为发热。

共25min

主要原因有：

①免疫反应：

受血者体内存在对抗供血者白细胞抗原的凝集素、白细胞抗HLA抗体、粒细胞特异抗体及血小板抗体，并与输血时输入的白细胞和血小板发生作用，引起发热。

反复输血病人或经产妇更常见。

②致热原：

如异体蛋白质、细菌的代谢产物或死菌等，污染了保存液或输血用具，当输入人体后即可引起发热反应。

预防措施：

采用无热原技术配制保存液，严格清洗、消毒采血和输血用具，或用一次性使用的输血器，以去除或避免含有致热原。

选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过器血液移除大多数粒细胞和单核细胞，可以减少免疫反应所致的发热。

发热发应发生后，要立即减慢输血速度，严重者须停止输血。

同时给予解热镇痛药和镇静药对症处理，如阿司匹林1g,必要时可重复给一次。

有寒战时肌肉注射异丙嗪25mg或度冷丁50mgo抗组胺药物对发热反应无预防作用。

2.变态（过敏）反应

变态反应的发生率仅次于发热反应，主要表现为皮肤红斑，寻麻疹和瘙痒，由血浆蛋白引起的免疫性抗原抗体反应有关。

处理方法是暂停输血和使用抗组胺药物，如30分钟内症状无改善，须停止输血，并进一步查找原因。

过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立即发生者。

这类病人大多缺乏IgA,但由于过去输血或妊娠产生同种免疫生成特异性抗IgA抗体。

输血时这些抗体与输入的抗原发生抗原抗体反应形成免疫复合物，并使补体活化和血管活性物质释放而导致过敏反应发生。

主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、脸色潮红、腹痛腹泻、神志不清、休克等，可危及生命。

治疗上首先立刻中止输血，并保持静脉输液畅通，给予抗过敏药物，如苯海拉明25mg,异丙嗪25mg,地塞米松5mg静脉注射，呼吸困难者作气管插管或切开，以防止窒息。

休克病人静脉给予多巴胺或苯肾上腺素或肾上腺素支持循环。

3,溶血反应

这是最严重的并发症，绝大多数是免疫性的，即由输入ABO血型不合的血液所致，少数是非免疫性的，如输入低渗液体、冰冻或过度破坏红细胞等。

典型症状是输入十几毫升后，即出现寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、休克、血红蛋白尿、肾功能衰竭及异常出血等，死亡率极高。

麻醉中的手术病人最早的征象是伤口渗血和低血压。

怀疑有溶血反应时，即应停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型。

并立即抽静脉血以观察血浆色泽，正常血浆

呈黄色澄清半透明；只要输入异型血超过8〜10ml,血浆游离血红蛋白增至25%,血浆即呈粉红色，可协作诊断。

观察病人每小时尿量，同时作尿血红蛋白测定。

对供血者和受血者输血前后血样本重新作血型化验和交叉配血试验，同时作细菌涂片和培养，排除细菌污染反应。

此外，还要检查有无非免疫性溶血反应的原因。

预防主要在于加强工作责任心，严格核对病人和供血者姓名，血袋号和配血报告有无错误，采用同型输血。

治疗重点是：

①抗休克，静脉注射地塞米松，输入血浆、右旋糖酎或5%白蛋白等纠正低血容量，维持血压，同时纠正电解质失调和酸中毒。

溶血原因查明后，可输同型新鲜血液，以补充凝血因子和纠正溶血性贫血，②保护肾功能，静脉滴注5%碳酸氢钠250ml,使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。

血压稳定时，可用速尿或20%甘露醇利尿，防止肾功能衰竭。

后期如出现无尿、氮质血症或高钾血症者，可予腹膜或血液透析。

③防治弥漫性血管内凝血（DIC）,输入血型不合血量超过200ml时，要考虑使用肝素防止DIC。

④换血疗法，能去除循环中不合的红细胞、抗原-抗体复合物及其它有害物质。

延迟性溶血反应发生在输血后7〜14天，主要是由于输入未被发现的抗体所引起。

主要症状是不明原因的发热和贫血，也常见黄疸和血红蛋白尿。

一般并不严重，经上述方法处理后，多可以治愈。

4、细菌污染反应

较少见，发病率为1%〜5%，但后果严重。

污染血液的细菌种类繁多，可以是非致病菌或致病菌，后者大多数是革兰氏阴性细菌，如大肠杆菌。

这类细菌可在4〜6°C冷藏温度中迅速滋生。

如果污染菌为非致病性，由于毒性小，可能只引起一些类似发热反应的症状。

但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10〜20ml,也可立刻发生休克。

低温冷藏条件下生长的革兰氏阴性杆菌，其内毒素所致的休克和DIC尤为严重。

患者表现为烦躁不安、剧烈寒战、高热、呼吸困难、发叩、腹痛和休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。

简单而快速的诊断方法是对血袋内剩余血作直接涂片检查，同时取病人和血袋血进行细菌培养。

必要时对病人的血、尿重复作多次培养。

预防措施是从采血到输血的全过程中，各个环节都要严格遵守无菌操作。

凡血袋内血浆浑浊，有絮状物或血浆呈玫瑰红色（溶血）或黄褐色，以及血浆中有较多气泡者，均应认为有细菌污染可能而废弃不用，以策安全。

治疗与感染性

休克的治疗相同。

5.循环超负荷

原因：

心功能不全、输血过多，过快。

症状：

突发胸闷、心慌气促、颈静脉怒张，严重者出现呼吸困难、肺部湿罗音、咳粉红色泡沫痰（心衰和肺水肿症）。

处理：

减慢或停输血吸氧，强心，利尿

扩展：

抑制免疫功能

大量研究发现，输血特别是多次输血，可广泛降低各种抗原的免疫应答，使受血者免疫功能产生抑制，增加术后感染率，促进肿瘤复发，降低5年存活率。

二、与大量输血有关的并发症

1.血液生化改变

大量输血可致枸椽酸中毒、酸碱失调和血钾改变症等血液生化改变。

对大量输血的病人，应作动脉血气分析，指导治疗。

低钙

症状：

手足抽搐、Q-Tf、心律紊乱、甚至心跳停止。

处理：

补钙lg/600-800ml血

高血钾症

症状：

心律失常，心搏骤停。

处理：

补钙、50%葡萄糖。

2.凝血功能障碍：

出血倾向

原因：

血小板，各种凝血因子破坏。

症状：

术野广泛渗血，皮肤粘膜出血

治疗：

补充凝血物质：

冷沉淀、纤维蛋白原；止血药物：

6-氨基己酸、立止血、抑肽酶；激素：

地塞米松、强的松龙等。

3.体温过低

大量输入未经加温的库血易致体温降低，应有体温监测，血液输入前须适当加温。

4.呼吸衰竭

库血中可形成微细的凝聚物，输入大量的微聚物可引起肺毛细血管阻塞和肺栓塞，导致肺功能不全或急性呼吸窘迫综合征发生。

三、输血传播的疾病

主要：

有肝炎、疟疾、丝虫病、梅毒、艾滋病等

共5min

预防：

a,严格掌握输血适应症，少用或不用血液制品

b.对献血者严格检查

C.尽量采用成分输血

d.采用加热等方法灭活病毒

e.鼓励自体输血。

四、与输血操作有关的并发症

1.空气栓塞

原因：

操作不当

症状：

极度呼吸困难、严重紫叩、胸痛、心动过速、血压下降甚至休克。

处理：

吸氧，头低脚高位并向左侧卧，中心静脉插管抽气。

2,微血栓塞

原因：

库血微聚物（50um）o

表现：

呼吸困难，心率加快，口唇紫叩，不因吸氧而改善。

预防：

微孔过滤器（20-40um）,少输库血。

五、目前减少输血、血液保护的措施：

1.减少出血

彻底止血：

除要求手术操作熟练精细外，目前最常用的方法就是使用电凝止血（包括激光刀、氧气刀等）。

控制性降压：

一些较大的手术，在严密监控下行控制性降压，可使术野出血减少到最低限度。

急性等容血液稀释（ANH）顾名思义,即出多少输多少。

对于术前血常规检查正常的病人来说

术中失血量〈总血量的20%,一般勿须输血，可以胶体液及晶体液替代。

2.血液稀释

血液稀释是血液保护的重要途径，缺容量不一定缺血，应树立“容量第一”的观念，因为心血管功能正常的病人都可以耐受一定程度的贫血（Hb60〜70g/L）,而血液稀释不仅可以增加血容量（开源），还可以使病人术中出血为“贫血”之血（节流）。

血液稀释还有助于改善病人的微循环。

血液稀释有急性等容血液稀释（ANH）和高容血液稀释（HVH）两种，前者在麻醉后放血10〜15m1/kg,同时以2~3倍的晶体液/胶体液进行补充置换，术

提问环节：

还是请刚才那同学：

通过刚才的学习，你现在又如何看待那次输血经历？

终前再将病人放出的自体血回输。

后者在麻醉后不放血，但在麻醉后20分钟内输入较大量晶体液/胶体液（20〜25m1/kg）进行扩容，以增加病人对失血的储备能力。

第四节自体输血

概念：

是收集病人自身血液后在需要时进行回输。

优点：

①既可节约库存血②可减少输血反应和疾病传播③不需检测血型和交叉配合试验。

目前自体输血常用的有三种方法

一、回收式自体输血

常采用自体输血装置，将手术创面的出血用吸引器吸取回收，经过滤、离心洗涤，得到洗涤RBC,回输给病人

下列情况可采用：

①腹腔或胸腔内出血。

②估计出血量在1000ml以上的手术。

回输时必须严格无菌操作，一般仅回输手术6小时内的血液。

回收式自体输血禁忌症：

①血液受胃肠道内容物等污染；②血液受恶性肿瘤细胞沾污者；③有脓毒血症或菌血症者；④胸、腹腔开放性损伤，超过4小时以上者；⑤合并心、肝、肾等功能不全者。

二、预存式自体输血

术前每3-5日采自体血液保存，手术时输用，可减少异体输血和解决稀少特殊血型输血问题。

但需血液保存和管理条件。

具体方法：

术前每周可采自体血1-2个（200-400ml）单位，采血前输入等量胶体液或2-3倍平衡液.末次采血不得晚于术前3天。

采血期间每日补给铁200mg和营养支持.

三、稀释性自体输血

即指麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入为采血量3-4倍的电解质溶液，或适量血浆代用品等以补充血容量。

采血量取决于病人状况和术中可能的失血量，每次可采800〜1000ml,一般以血细胞比容不低于25%、白蛋白30g/L以上、血红蛋白100g/L左右为限，采血速度约为每5分钟200,采得的血液备术中回输用。

术前采集自体血的基本条件：

血红蛋白不低于100g/L;白蛋白不低于30g/L；Het不低于25%；重要器官无明显疾病；估计术中失血多。

第五节成分输血和血液成分制品

一、成分输血

成分输血是把血液中的各种有效成分经过分离、提纯和

共20min

浓缩，制成不同的血液制品，根据不同病人的需要而选择应用，真正做到缺什么补什么，故又称血液成分疗法。

目前在一些国家成分输血已经逐步代替了输全血，在我国，成分输血也已占了很大的比重。

1.全血的特点

共20min

长期以来临床输血大多是全血，但临床上需要输血的病人中，除了急性大出血和其他一些病人外，许多病人只需要补充血液中的某一、二种成分，如血小板减少者只需补充浓缩血小板，血友病者只需补充抗血友病因子等。

若给这些病人输全血，血中许多成分是无用和不必要的。

有时这些无用的成分不但起不到治疗作用，反而会引起一些不良反应。

因此，输全血发生输血反应的机会明显高于成分输血，不论是发热反应、过敏反应还是溶血反应。

因为全血无论从种类和数量都是抗原的大聚集，例如，红细胞中有26个血型系统400多种抗原，白细胞和血小板除了有和红细胞相同的某些抗原外，还有自己本身特有的抗原，如人类白细胞抗原即有124种。

因此，与全血同时输入的这些抗原很可能会刺激受血者机体产生相应的抗体，当再次输血时，必然引起抗原抗体反应和输血反应发生。

成分输血所接受的抗原种类和数量相对较少，发生不良反应的机会也少。

此外，全血输入还会增加受血者的肝肾负担，因为库血在保存过程中会发生一系列的细胞学损坏和生化改变，这些改变产生的有害产物大多需要肝脏和肾脏解毒清除，因此必然要加重受血者的肝、肾负担，对于肝肾功能不全的病人输入库存全血的危害性显而易见。

2.成分输血的优点

（1）可根据病人缺乏的血液成分进行针对性补充，真正做到缺什么补什么，疗效显然要比输全血好，而且输入的成分可高度浓缩，无输全血时带来的大量无需成分的堆积。

因此成分输血具有有效成分浓度大、纯度高，很快能达到患者所需要的水平。

例如，因血小板减少而出血的病人只要输入400〜500ml浓缩血小板即可达到止血所需血小板浓度，但若输新鲜全血来达到上述目的，则需输入全血3000〜5000ml,其害处与弊端是显而易见的。

（2）成分输血可避免输全血对病人造成的心脏和肝、肾负担，同时也减少对免疫系统的刺激，减少各种输血反应和输血并发症的发生。

（3）充分输血可最大限度地节省血源，做到一血多用。

一般400ml全血只能输给一个病人，如将其分离成血液成分制品则可同时得到红细胞、血浆、浓缩血小板、抗血友病因

子（冷沉淀、AHF）等等，可分别供给几个病人使用。

（4）血液成分分离后单独保存稳定性更好，更便于保存。

一般情况下全血只能保存3周，而冰冻红细胞可保存10年，冰冻血浆可保存6个月〜1年。

二、血液成分制品

可分为血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类

1.细胞成分

（1）红细胞制品：

①浓缩红细胞；②少白细胞红细胞；③洗涤红细胞。

（2）白细胞制品：

主要有浓缩粒细胞-严重感染。

（3）血小板制品。

2.血浆成分

新鲜冰冻血浆（FFP）；普通冰冻血浆；冷沉淀。

3.血浆蛋白成分

（1）白蛋白制剂；

（2）免疫球蛋白；

（3）凝血因子制品。

三、成分输血

根据“缺什么补什么”的原则：

⑴贫血：

补充RBC,提高血液Hb含量和携氧功能；

⑵止血：

补充凝血成分，如新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血小板等；

⑶抗感染：

白细胞及免疫球蛋白。

四、血浆代用品

右旋糖酎明胶、琥珀明胶（血定安）、羟乙基淀粉。

人造血：

氟碳代血液、人工血液。

小结

【复习思考题】

1.健康成人失血时，红细胞压积或血红蛋白维持多少以上可不输血？

2.血液的主要制品有哪些？

3.应用血液制品时，什么情况下应用红细胞，什么情况下应用血浆或血小板？

4.输血反应主要有哪些表现？

如何处理？

5.大量输血的并发症有哪些？

如何处理？

6.最多见而又严重的输血传播疾病是哪一种？

共5min,学生提问，讨论，自由发言。

共5min

7.

编写人

肖建斌

编写时间

2011.7.28