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优势病种诊疗方案优化总结

贺州市中医医院

外一科常见病中医诊疗方案

二〇一一年八月二十二日

肠痈（阑尾炎）中医诊疗方案

阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。

转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。

其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。

而右下腹阑尾区（麦氏点）压痛，则是该病重要一个体征。

急性阑尾炎一般分四种类型：

急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。

一、诊断

参照普通高等教育“十一五”国家规划教材《外科学》（第六版）的诊断标准进行诊断。

二、中医治疗

（一）辨证施治

1、内治

（1）、瘀滞证

症候：

转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。

治法：

行气活血，通腑泻热。

方药：

大黄牡丹汤合红藤煎剂。

（2）、湿热证

症候：

腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

治法：

通腑泄热，利湿解毒。

方药：

复方大柴胡汤加减。

（3）、热毒证

症候：

腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄燥，脉洪数或细数。

治法：

通腑排脓，养阴清热。

方药：

大黄牡丹汤合透脓散加减。

2、外治

无论脓已成或未成，均可用金黄散、玉露散或双柏散，用水或密调成糊状，外敷右下腹；或用消炎散加黄酒或加醋调敷；如阑尾周围脓肿形成，可先行脓肿穿刺抽脓，注入抗生素（2-3天抽脓1次），用金黄散或玉露膏外敷。

（二）特色疗法

六腑以通为用，通腑泄热是治疗肠痈的关键。

清热解毒、活血化瘀及早应用可以缩短疗程。

初期（急性单纯性阑尾炎）、酿脓期轻证（轻型急性化脓性阑尾炎）及右下腹出现包块者（阑尾周围脓肿），采用中药治疗效果较好。

反复发作或病情严重者，应及时采取手术和中西医结合治疗。

术后辅以中药辨证论治，治法：

以通腑泄热，利湿解毒为法。

方药：

宽肠理气汤加减。

大黄9枳实6厚朴6丹皮9

当归9丹参9木香3白术9

茯苓9莱菔子9败酱草6

术后待有肛门排气后，允许进食即可每日一剂，连用3日至5日。

（三）疗效评估：

中医症候疗效判定标准：

按积分法

1.痊愈：

腹胀腹痛消失，进食无特殊不适。

2.显效：

腹胀腹痛消失，食欲欠佳或腹胀腹痛明显缓解，进食无特殊不适。

3.有效：

腹胀腹痛减轻，食欲改善。

4.无效：

腹胀腹痛无明显改善，食欲无明显改善。

三、中医治疗难点及应对措施

（一）难点分析：

我科收治的阑尾炎患者病情多样，轻重不一，常合并有其它器官或系统疾病，部分病人证型相差明显。

（二）应对措施：

加强中药辨证施治，提高中医辨证准确率。

对病情较重患者使用宽肠理气汤等加减，连用时间因人而异。

痔病中医诊疗方案

人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团，称为痔，又名痔疮、痔核、痔病、痔疾等。

医学所指痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。

痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。

一．诊断

（1）、有内痔、外痔或混合痔出血史。

（2）、大便末肛门滴血或粪便表面附着有鲜血。

　　（3）、可见痔粘膜充血水肿等炎症表现，有的可见到出血点。

　　（4）、肛门指检指套上有血迹，并可排除直肠内癌瘤出血。

　　（5）、直肠镜检查可见到内痔核及出血点。

（6）、必要时做粪便细菌培养、钡剂灌肠造影等检查可明确诊断。

二、中医治疗：

（一）辨证论治：

（一）外治法

外治法是采用熏药、敷药、塞药等方法，使药物直接作用于患部表面而达到治疗效果的方法。

内痔保守疗法既包括了内治法也包括了外治法，两者结合治疗可起到相得益彰、增强疗效的效果。

常于术后给予消肿止痛汤坐盆。

拟方如下：

苦参25g芒硝30g花椒20g五倍子20g

元胡20g苍术15g侧柏叶15g冰片5g

艾叶30g乳香10g没药10g（水煎坐盆）

坐浴时间约20至30分钟。

每日1至2次。

（二）内治法（常用于门诊治疗）

1、风伤肠络证：

症候：

大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

治法：

疏风清热，凉血止血，消痔固脱。

方药：

槐角丸

2、湿热下注证：

症候：

便血色红，量较多，肛内肿物外脱，可自行还纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。

治法：

清热利湿，凉血止血。

方药：

槐角丸（《太平惠民和剂局方》）合三仁丸（《温病条辨》）

3、气滞血淤证：

症候：

肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀痛疼，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。

治法：

活血化瘀，消痔散结。

方药：

桃红四物汤加郁金

4、脾虚气陷证：

症候：

肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。

便血色鲜或淡，伴头晕，气短，面色少华，神疲自汗，纳少，便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。

治法：

益气健脾，升阳举陷，消痔固脱。

方药：

补中益气汤；或用参林白术散

5、大肠实热证：

症候：

口渴喜饮，唇燥咽干，大便燥结，小便短赤，便时出血较多，滴血或射血，血色鲜红，痔核脱出，糜烂不能回缩，灼热疼痛，舌质红，苔黄，脉洪数。

治法：

清热泻火，凉血止血。

方药：

凉血地黄汤合槐角丸

6、阴虚肠燥证：

症候：

头昏咽干，五心烦热，盗汗，形体消瘦，大便秘结，便时肛门疼痛，痔核下脱，滴血，舌红，少苔或苔薄黄，脉细数无力等。

治法：

养阴润燥。

方药：

六味地黄丸加味

（二）特色疗法

绝大多数保守治疗无效患者在手术治疗后，出现创面明显疼痛，于是常于术后给予消肿止痛汤坐盆。

拟方如下：

苦参25g芒硝30g花椒20g五倍子20g

元胡20g苍术15g侧柏叶15g冰片5g

艾叶30g乳香10g没药10g（水煎坐盆）

坐浴时间约20至30分钟。

每日1至2次。

连续数日。

（三）疗效评估：

临床综合疗效判定标准：

显效：

术后患者创面疼痛明显减轻，尤其是术后专科换药时疼痛明显减轻。

有效：

术后患者创面疼痛较前减轻，尤其是术后专科换药时疼痛减轻。

无效：

术后患者创面疼痛无减轻，尤其是术后专科换药时疼痛无减轻。

三、中医治疗难点分析及应对措施：

中医辨证准确率有待进一步提高，中药辨证施治有待加强。

（一）加入依据中医体质辨证的饮食健康指导。

（二）加强中药辨证施治，提高中医辨证准确率。

上尿路结石中医诊疗法案

肾和输尿管结石通称为上尿路结石。

输尿管结石一般来自肾脏,结石易停留在输尿管的生理性狭窄部,如肾盂输尿管连接部,输尿管跨髂血管处及输尿管膀胱壁段。

一、诊断

1.疼痛和血尿：

肾盂内大结石及肾盏结石可无明显症状。

巨大结石或继发梗阻、肾积水可有腰部钝痛、胀痛。

较小结石如在肾盂内活动,或嵌于肾盂输尿管连接部,或刺激输尿管壁引起强烈蠕动或痉挛,可出现绞痛和血尿。

2.肾区叩击痛及压痛：

在绞痛发作时病侧脊肋角可有压痛和叩击痛。

肾绞痛发作静止期,体检可无阳性体征或肾区有轻度叩击痛。

3.并发感染：

可有尿频、尿痛、脓尿等症状;继发急性肾盂肾炎或肾积脓时,可有发热、畏寒、寒战等全身症状。

4.无尿：

常由双侧输尿管结石造成完全性梗阻性肾积水,或一侧输尿管结石梗阻,对侧肾缺如或无功能所致,膀胱呈空虚状态,并发急性肾功能衰竭。

5.尿常规：

大多数患者可见到红细胞,伴感染时可见到脓细胞。

6.尿菌培养：

伴感染时应作尿细菌培养。

7.24h尿定量分析：

测定钙、磷、尿酸、草酸等含量有助于结石成因的分析。

8.血液检测：

血清钙、磷、尿酸、尿素氮、肌酐等,必要时测定甲状旁腺激素（Parathyroidhormone,PTH）。

9.泌尿系X线平片（Kidneyureterbladder,KUB）：

90%以上的患者X线平片上显示结石阴影,纯尿酸结石不显影。

10.静脉尿路造影（Intravenousurography,IVU）：

了解结石位置、肾盏肾盂形态、有无肾积水及对侧肾功能状态是确定治疗方法的重要依据。

X线平片上阴性结石在显影的肾盂内可表现为充盈缺损。

显影欠佳时,可采用双倍剂量或大剂量造影剂及延缓造影。

血肌酐超过正常值1倍则不能做。

11.逆行尿路造影（Retrogradepyelogram,RPG）：

逆行造影不作为常规检查,但经KUB、IVU不能确诊,高度怀疑输尿管结石者,可插入输尿管导管做X线腹部平片,并可了解结石以下输尿管有无狭窄及通畅程度。

12.B超检查：

可作为肾结石的筛选检查方法。

能显示2mm以上X线阳性及阴性结石,了解肾实质情况和集合系统形态,积水状况。

对没有声影的“强回声团”,X线平片也不能确认时,不能判定为结石。

13.CT：

一般不宜作为结石的首选检查,但发现结石的敏感性比KUB、IVU高,尤其对肾绞痛患者诊断,可作为重要补充,因而对X线检查阴性结石或者怀疑合并肾肿瘤者亦有重要的诊断价值。

14.肾图：

可了解肾功能损害的程度,提示有无梗阻。

15.结石化学成分定性分析：

可作为制定防治措施的依据。

以上有第

（1）、

（2）项阳性可拟诊本病,第（9）+（10）、（11）或（12）项阳性可确诊本病,第（13）项对阴性结石诊断时采用。

二、中医治疗

（一）辨证论治

中药医排石治疗：

适用于直径小于0.6cm、外形光滑无尿路梗阻和感染且肾功能良好者。

按中医辨证与西医辨病相结合,分型论治,旨在促进排石,控制感染,改善症状,保护肾功能。

（1）清热利湿、通淋排石:

用于湿热下注型,相当于结石移动,或输尿管下段结石及下尿路结石伴感染者。

金威排石汤加减；金钱草30g,穿破石15g,海金沙30g,内金10g,车前子15g,川木通6g,滑石15g,牛膝10g,甘草6g,党参15g,北芪15g,

瞿麦15g，桑寄生12g，川仲10g。

（2）理气活血，通淋排石:

用于气滞血瘀型,相当于结石久滞不下,频发肾绞痛或伴有肾积水。

方选石苇散+金铃子散加减:

金铃子9g,玄胡9g,石韦15g,瞿麦9g,滑石15g,车前子15g,冬葵子9g。

（3）补肾益气、通淋排石:

用于肾气亏虚型,病程日久,并发肾积水。

方选济生肾气丸加减:

熟地10g,山药15g,山萸10g,茯苓10g,泽泻10g,丹皮10，桂枝6g,炙附子4g,牛膝g,车前子15g。

（二）特色疗法

给予经皮肾镜碎石术后3天以后予以金威排石汤口服，以清热利湿、通淋排石，每天2次，每位患者服用3天，结果患者残余结石排除率明显提高。

（三）疗效评价及评估

疗效评定标准（术后复查X线片残余结石情况与服药后复查X线片结石残余情况对比）

治愈：

残余结石消失；

好转：

残余结石明显减少；

无效：

残余结石无减少。

三、中医治疗难点分析及应对措施：

虽然微创治疗以后结石清除率明显提高，但因为上尿路结石复杂多样，肾盂积水各不相同，而且部分患者对中药耐受性差，故仍然存在难以清除的残余结石。

为此术后加强辩证施治，口服中药时间因人而异，复查X线片时间做出相应调整。

（注：

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