医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准影像科.docx

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医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准影像科

晴隆县人民医院

医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准

影像科质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标

1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规与规章,依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。

２.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要,能提供24小时急诊检查服务。

3、执行技术操作规范,实行质量控制,开展临床随访,定期进行质量评价。

4、保证医学影像资料质量,报告及时、准确、规范,严格审核制度。

５。

环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。

6。

患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

（二）评价指标:

１。

大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤4８小时。

２。

CT检查阳性率≥70%。

3。

ＭRＩ检查阳性率≥７0％。

4。

大型X光机检查阳性率≥７0％、

5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%、

　　（三）影像科质量考核标准

项目

质量考核内容及标准

评分方法

服务能力

医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、ＣT、MRＩ等）能满足医院临床日常诊疗需求;

普通放射与CT有医师值班,能提供2４小时急诊服务;对急、重症患者,可行床边放射检查;

放射科普通平片检查:

急诊３0分钟内出报告,平诊２小时内出报告;大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时、

患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。

1、实地检查普通放射与CT就是否提供２４小时值班服务,存在脱岗现象,每次扣２0分;

2.实地查瞧或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后１5分钟内就是否到位;不宜搬动得其她病人在申请6小时内就是否完成,一项超时扣１0分;

3、现场查瞧急诊平片、平诊及大型设备如CT、ＭＲI出具报告时间。

4。

每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表,满意度每下降1％扣５分。

工作制度

建立集体阅片与疑难、误诊病例讨论制度并落实;

每半年至少召开一次与临床科室得联席会议,收集临床意见,整改措施到位;

建立影像诊断追踪随访制度并落实。

1。

查阅资料,瞧就是否建立集体阅片与疑难、误诊病例讨论制度;检查疑难、误诊病例讨论记录本,制度未落实每项扣1０分;

2。

查会议记录本并询问临床科主任,瞧与临床科室得联席会议就是否每半年1次;每缺一次会议扣1０分;整改措施不到位一项扣10分;

３。

查随访登记并抽查其中4份病历,随访制度未落实扣10分;

质量控制

建立质量管理组织及工作制度,科室质量控制会议每季度至少召开一次;明确各类检查质量评价标准;建立并执行质量控制流程,确保各类检查质量;

普通X线甲片率≥７0%,CR、DＲ、CT、MRI甲片率≥9５％,废片率≤１%;

ＣＴ检查阳性率应≥70%,MRI检查阳性率≥７0%,大型Ｘ光机检查阳性率≥７0％,CR阳性率≥50%、

１。

查资料与会议记录,缺管理组织或质量管理制度、流程、质量评价标准扣５分;质控会议每缺一次扣10分;　

2。

抽查各类片子各10份,错查、漏查项目及部位,每项扣2０分;

3.查Ｘ线CＴ检查登记本、片子光盘等查瞧阳性率,1种甲片率低于要求扣10分;废片率超过要求各扣10分;阳性率每低于1％扣5分;

报告书写

建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必须由中级以上（含中级）医师得审签（非正常工作时间除外）;

报告单书写规范、准确、字迹清晰,符合专业格式,并提供打印报告。

1、抽查各类报告单共30份,未按规定审签扣10分;

２。

１份报告单书写不规范扣5分;

3.存在漏诊、误诊每例扣20分;

介入管理

建立并严格执行介入室工作制度与介入器材登记制度,保证器材来源可追溯,不违规重复使用一次性介入诊疗器材;

从事介入操作得医师资质符合相关要求。

建立并严格执行介入诊疗技术规范,严格掌握介入诊疗技术得适应症,实行科学得质量控制标准,开展临床随访,定期进行质量评价;

有紧急意外情况得处理预案,抢救药品、物品齐全。

能提供2４小时诊疗服务、

1。

查阅相关资料,制度或规范每缺一项扣5分;制度、规范不落实扣５分;

２、查相关证书,1人资质不符合扣10分;　

3、查阅随访记录及质量评价记录登记,无记录扣10分。

4、抽查介入手术病历,并查设备科介入器材就是否经过准入后使用,未经设备科准入扣2０分,介入操作违反技术规范（如无适应症、有禁忌症、违反操作流程等）每次扣30分。

放射防护

机房必须经环保及或卫生监督部门检测确认符合防护要求,放射设备定期接受检测并达到相应技术要求;

放射工作人员必须接受放射防护培训;放射警示标识醒目;

X线投照工作人员与受检者放射防护措施有效、安全;　

１、查阅检测报告与放射人员培训证明文件,机房、设备未检测或监测未达标以及人员未培训各扣５分;

２。

现场检查,无射线警示标识扣5分;放射工作人员工作时未按规定佩戴个人剂量剂扣10分;

３。

受检者非受检敏感部位未采取防护措施扣5分;非受检人员无故接受照射扣1０分;

４、防护用品未按规定使用与保管扣１0分;

医疗服务安全与指令性任务

1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育,提高医疗服务安全意识。

少开展一次扣分;

２、及时报告、妥善处理医疗过失行为与医患纠纷。

未及时报告与处理扣分;

3。

认真完成政府指令性及卫生支农任务,积极参加政府组织得社会公益性活动。

未完成政府指令性及卫生支农任务扣分;

科室质量管理小组职责

１、医院得科室质量管理专业性强、技术复杂,本身就构成了一个复杂得技术系统。

科主任得技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室得质量水平。

除同行专家评审,作为一般业务行政职能部门就是没有能力直接控制质量形成得全过程。

环节质量控制、终末质量控制、评价就是科主任及科室质量管理小组得职责及经常性工作、

2、科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理得各项规章制度,并结合本科室得质量教育、检查等与质量管理有关得规章制度执行情况,发现问题,及时纠正。

3。

科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理得有关资料,进行分析研究与总结,并定期向医疗质量管理委员会与质控科汇报质量管理工作。

科室所发生得质控扣分,质控小组成员承担5０%。

年终质控扣分,末五名扣除该科科主任院长基金得35％

科室医院感染管理小组职责

1。

对有关预防与控制医院感染管理规章制度得落实情况进行检查与指导;

2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析与反馈,针对问题提出控制措施并指导实施;

3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;

4、对医院得清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理

科室所发生得院感扣分,院感小组成员承担50%。

年终院感扣分,末五名扣除该科科主任院长基金得15%

二、医院感染管理

质量考核内容及标准

评分方法

１。

就是否根据国家有关得法律、法规,按照《医院感染管理办法》要求,制定并落实医院感染管理得各项规章制度;

未根据本科实际情况制定相关制度扣５分;制度未落实每项扣10分;

2、就是否根据《医院感染管理办法》要求与医院功能任务,建立完善得医院感染管理组织体系;

1。

科室未建立感染管理小组扣５分;

2、院感小组未履行职责则科室所发生得院感扣分,院感小组成员承担50%。

年终院感扣分,末五名扣除该科科主任院长基金得１５%

3、医院感染管理部门就是否实行目标管理责任制,职责明确;

未建立目标管理责任制扣５分;责任一处未落实扣5分;

4.医院得建筑布局、设施就是否合理;

设施布局不合理扣５分;

5。

工作流程就是否符合医院感染控制要求。

工作流程不符合要求每项扣5分;

6、就是否建立医院感染得病例监测、消毒灭菌监测、必要得环境卫生学监测与医院感染报告制度;

未建立制度扣5分;

7。

就是否按规定报告;

未按规定时限报告每例扣5分;漏报１例扣10分

8.就是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门得管理,包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、临床检验部门与消毒供应室等

未制定制度扣５分;

９.就是否存在违反规范得情况。

违反规范每次扣5分

１0.就是否有加强对医院感染控制重点项目得管理,包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。

上述医院感染率≤1０％

每超过１%扣2分（总计１0分）;

１1、就是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

无制度扣5分;1项制度未落实扣10分;

12.就是否存在违反手卫生规范得情况。

违反手卫生规范,每次扣5分;

１3。

就是否对消毒药械与一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核;

相关证明未进行审核,每次扣２0分;

１4.按规定可以重复使用得医疗器械,就是否实施了严格得清洗、消毒或者灭菌;并进行效果监测。

重复使用得医疗器械未实施严格得清洗、消毒或灭菌,每件次扣20分;

15。

监测效果就是否达标。

监测效果不达标,每次扣1０分;

16.就是否开展耐药菌株监测,指导合理选用抗菌药物。

未按规定进行病原学检查与药敏试验,每例次扣5分;

17。

就是否按检查结果选用抗菌药物;

未按检查结果选用抗菌药物,每例次扣10分;

18.就是否按规定进行耐药菌株监测

按规定进行耐药菌株监测,每少一次扣5分;

1９、就是否建立员工职业安全制度;

未建立员工职业安全制度扣5分;制度未落实扣１0分;

２0、发生职业暴露就是否及时报告

发生职业暴露未报告扣10分;

２１、相关评价指标

①医院感染现患率≤１0％,特殊科室如IＣU、血液科、肿瘤科≤1５％

每超过1%扣５分;

②医院感染现患调查实查率≥96％。

每下降1％扣2分;

③医疗器械消毒灭菌合格率100%。

每下降1％扣1０分;

三、患者安全目标管理

质量考核内容及标准

评分方法

目标一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别得准确性

1。

多部门共同合作制定准确确认病人身份得制度与程序、健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。

在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用二种患者身份识别方法,如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别得唯一依据）

每一环节执行不到位每次扣10分,由此导致得差错扣每次扣３0分;

２、实施任何介入或有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者（或家属）沟通,作为最后确认得手段,以确保对正确得患者实施正确得操作

执行不到位每次扣10分,由此导致得差错扣每次扣30分;

3、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩCU、产房之间流程）得患者识别措施

查对制度每一环节执行不到位每次扣10分,由此导致得差错扣每次扣３0分;

4。

建立使用“腕带”作为识别标示得制度,作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人得一种有效得手段（ＩCU、急诊抢救室、手术室、新生儿科／室）

ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科／室患者未建立腕带每发现一次扣１0分,由此导致得差错扣每次扣30分;

5、职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能,有记录

每个部门落实不到位扣1０分;

目标二、提高用药安全

1。

诊疗区药柜内得药品管理,有误用风险得药品管理制度/规范

药柜无专人管理扣10分,误用风险得药品无醒目标志并分区放置扣10分;由此导致得差错扣每次扣30分;

2。

所有处方或用药医嘱在转抄与执行时都应有严格核对程序,且有签字证明

未认真核对每次扣10分,由此导致得差错