河北省优护标准最后定.docx
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河北省优护标准最后定
河北省“优质护理服务”考评细则（试行）
一、医院组织领导150分
项目
检查内容
分值
评价标准
得分
存在问题
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
1.
加强组织领导
50分
1.1成立由一把手院长任组长的“优质护理服务”领导小组。
10
小组成员包括相关职能部门，成员分工明确，各司其职，定期召开会议解决问题。
10
8
6
4
2
1.2院领导定期听取“优质护理服务”工作汇报，召开协调会议。
20
院长重视，有具体、可行的政策和措施，研究解决工作中的重大问题，保证了工作开展。
20
16
12
8
4
1.3主管副院长熟悉护理工作，定期进行行政查房，听取护理部工作汇报及建议。
20
主管副院长了解工作进展，能及时协调职能部门，理顺工作关系，解决工作中的困难。
20
16
12
8
4
2．
制订并落实工作方案
50分
2.1医院有“优质护理服务”工作方案或工作计划。
20
方案或计划要结合医院实际，明确具体组织分工、进度安排和保证措施，各有关部门职责清晰、分工协作，以院级文件下发。
20
16
12
8
4
2.2工作方案或工作计划达到有效落实。
30
各部门、临床科室按照医院的工作方案或工作计划落实。
30
24
18
12
6
3.
加强培训工作
30分
3.1在全院范围内进行动员。
10
召开全院动员会，各部门和医务人员能够正确理解、认识开展“优质护理服务”活动的目的、意义和本院具体的实施措施。
10
8
6
4
2
3.2在全院护理人员中进行系统培训。
20
培训内容包括相关文件、规范、法律法规和整体护理理论等，达到每个管理者、护士都能够理解责任制整体护理的理念和服务内涵。
20
16
12
8
4
4.
加强宣传交流
20分
4.1在全院营造深化“以病人为中心”的服务理念，形成开展“优质护理服务”的活动氛围。
10
在医院利用板报、杂志、报刊、网络等各种宣传形式，宣传报道活动的开展情况；在社会各种媒体上及时报道本院“优质护理服务”的开展情况、活动成果和社会及其群众的反响。
10
8
6
4
2
4.2不断总结经验，研究探讨管理方法，指导全院工作开展。
10
经常召开全院工作研讨和总结会，推广先进经验和管理方法。
10
8
6
4
2
二、临床护理管理250分
项目
检查内容
分值
评价标准
得分
存在问题
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
5．健全并落实规章制度
90分
5.1护理部实施制度管理，要健全、完善各项制度。
20
护理部工作制度、绩效考核、安全管理、护理标准、质量评价、人员培训等内容实际，可量化考核，体现以病人为中心的整体护理理念和护士责任制。
20
16
12
8
4
5.2病区修订完善各类制度、疾病护理常规、护理服务规范及标准。
20
病区工作制度、岗位职责、护理流程、疾病护理常规、服务规范等健全，内容简明、科学、切合实际，具有可操作性。
20
16
12
8
4
5.3严格落实以上制度、规范及标准。
20
护理部经常检查督导制度、常规、规范的执行和效果评价；护士长及时查看、指导制度、常规、技术规程的落实，保证核心制度（分级护理制度、查对制度、值班与交接班制度等）落实到位。
20
16
12
8
4
5.4探索实施护士的岗位管理。
30
建立护士岗位责任制，明确各级各类护士的岗位职责、工作标准和护理质量考核标准；科室按岗位技术要求分层使用护士，与人员资质、能力相适应，体现能级对应。
30
24
18
12
6
6．
落实护理管理职能
40分
6.1根据《护士条例》和医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。
10
建立完善的三级护理管理组织，护理部主任、科护士长、护士长岗位职责明确、责权统一，并建立考核制度，有考核标准，定期考核。
10
8
6
4
2
6.2护理部对护理工作质量和护理人员进行管理，并具备相应能力。
10
医院护理质量管理组织健全，护理部有完善的护理质量评价标准。
10
8
6
4
2
6.3医院护理质量管理组织随时对各环节的质量情况进行监督和指导。
20
每月对全院护理质量进行检查，有持续改进的具体措施，效果明显。
20
16
12
8
4
7．
合理调配护士人力
80分
7.1保证临床一线护士配备到位，医院能够依据护理工作量和临床需求，合理配置。
10
7.1.1病床数量与护士总数之比不低于1:
0.6；三级综合医院病床数量与护士总数之比不低于1:
0.8。
10
8
6
4
2
10
7.1.2临床一线护士占全院护士≥95%。
10
8
6
4
2
10
7.1.3各病房（病区）实际开放床位数与护士数的比例应当≥1:
0.4（均值，根据病区危重患者数量和工作量适当增加配置）；
示范病区实际开放床护比，根据危重患者数量增加配置达到1:
0.5或1:
0.6。
10
8
6
4
2
10
7.1.4采取措施限制加床，病区加床达到10%，要按配置比例配备护士。
10
8
6
4
2
7.2护理部掌握全院护理人员的配备标准和分布情况，并能进行合理的配置和调配。
10
护理部有护理人力调配应急方案，日常能够依据临床护理需求对全院护士进行调配，有对各级各类护士管理的决策权包括新护士录用、聘任、考核、调入调出、薪酬等。
10
8
6
4
2
7.3科护士长、病房护士长可以在科室、病房层面根据工作量调配护士，体现以患者为中心。
20
护士长依据岗位职责、工作量和专业技术要求安排班次，实行弹性排班，在工作量增加、减员、意外情况下适时调配人员，保障人员满足实际工作需要。
20
16
12
8
4
7.4有条件的医院可以建立机动护士人力资源库。
10
护理部在全院范围内试行护士人力资源储备机制，建立机动护士人力资源库，保证应急需要和调配。
10
8
6
4
2
8.
建立健全绩效考核制度
40分
8.1制定全院护理人员绩效考核方案，方法可行。
10
全院有统一的绩效考核方案，绩效考核制度完善、考核指标量化，方法可行。
10
8
6
4
2
8.2病区执行绩效考核方案。
10
病区根据护士的工作量、质量和患者满意度对护士进行综合考评，考评结果与护士薪酬分配、晋升、评优等相结合。
10
8
6
4
2
8.3护士薪酬分配向临床一线倾斜。
20
向护理工作量大，风险高、技术性强的岗位倾斜，体现多劳多得、优劳优酬原则；设立“优质护理服务”的专项经费，用于试点病房的护士奖励、培训等。
20
16
12
8
4
三、临床护理服务500分
项目
检查内容
分值
评价标准
得分
存在问题
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
9.
病房管理有序
30分
9.1病房环境安静、整洁、安全、有序。
10
9.1.1病房环境达到安静、安全、方便、整洁、舒适，标识统一、明显，有利于治疗、护理。
10
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6
4
2
10
9.1.2床单位整洁，物品配备满足患者生活需要：
配备病员服、床档、床凳和餐桌；
设有隔帘、传呼系统；
灯光照明有利于患者休养。
10
8
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4
2
9.2不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，陪护率明显下降。
10
按护理级别落实基础护理项目，根据病情及患者需求，提供生活照顾，有具体的保证措施，陪护率明显下降。
10
8
6
4
2
10.
公示并落实服务项目
50分
10.1根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》等文件要求，结合病房实际，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实。
10
10.1.1科室根据本科所收治病种，依据患者病情和生活自理能力，细化“分级护理标准”。
10
8
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4
2
20
10.1.2科室根据护理级别制定“护理服务项目和内容”内容符合疾病护理常规和服务规范。
20
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8
4
10
10.1.3护理服务项目和内容要在病房醒目位置向患者及家属公示，引入患者和社会监督机制；公示服务投诉电话，设立服务反馈意见箱（本）。
10
8
6
4
2
10.2患者的护理级别与患者病情和自理能力相符。
10
医生根据本科“分级护理标准”确定护理级别，每个患者的护理级别与患者病情和自理能力相符，并适时进行调整。
10
8
6
4
2
11.
护士配备合理
30分
11.1依据护理工作量和患者病情配置护士，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
10
11.1.1科室的护士配置要满足护理工作量和患者护理需要，要保证护理质量和安全。
10
8
6
4
2
10
11.1.2每名责任护士平均负责患者数：
白班不超过8人；夜班根据危重患者数量和工作量合理配置护士，保证患者安全和护士工作不超负荷。
10
8
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4
2
10
11.1.3一级护理患者数量较多的示范病区增加护士配置（实际床位数与护士数的比例要达到1:
0.5-1:
0.6）。
10
8
6
4
2
12．实施责任制整体护理
70分
12.1改革护理模式，实施责任制整体护理。
20
护士全面履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作职责；护士分工实行扁平、动态管理，每名护士根据能力分管一定数量的患者，履行基础护理职责。
20
16
12
8
4
12.2实行护士对病人责任包干制。
10
12.2.1根据患者病情、护理难度和技术要求等要素，对护士进行合理分工，每名责任护士均负责一定数量的患者，每名患者均有相对固定的责任护士对其全程全面负责。
10
8
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2
10
12.2.2患者知晓自己的责任护士，并对护理服务满意。
10
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4
2
12.3责任护士全面履行护理职责。
10
12.3.1责任护士为患者提供医学照顾，协助医师实施诊疗计划，熟悉自己负责的患者病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、自理能力等情况，并能够及时与医师沟通。
10
8
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4
2
10
12.3.2在患者住院各个环节中提供健康教育、康复指导、饮食摄入/禁忌指导，提高其自护能力。
10
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6
4
2
12.4丰富服务内涵，保障患者安全，体现人文关怀。
10
临床护理服务充分体现专科特色，丰富服务内涵，将基础护理与专科护理有机结合，保障患者安全，体现人文关怀，不发生意外和护理并发症。
10
8
6
4
2
13.
规范护理执业行为
170分
13.1基础护理服务规范到位。
10
13.1.1床单元整洁，按要求协助病人床上移动/更衣、更换被褥,保证体位舒适正确。
10
8
6
4
2
10
13.1.2晨晚间护理到位，根据病情及患者需求，提供刷牙漱口、洗脸、刮胡须、梳头、洗头、擦身、洗手、洗脚、会阴护理、修剪指/趾甲、协助排尿、排便、更换衣裤等。
10
8
6
4
2
10
13.1.3按分级护理要求做好基础护理（口腔护理、鼻饲、吸痰、翻身拍背、会阴及尿道口护理等），避免护理并发症（烫伤、压疮、坠床、口腔炎等）发生。
10
8
6
4
2
10
13.1.4各种引流管通畅，局部干燥，伤口护理措施到位。
10
8
6
4
2
13.2及时进行病情观察并有效处理。
10
13.2.1按照分级护理要求，根据本专科疾病护理常规观察和护理病人：
包括意识、精神状况、生命体征、舒适度、体位、安全措施、管道、伤口情况、用药观察、生理需要、病房环境、床单元，病人呼叫时护士能及时应答并有效处理。
10
8
6
4
2
10
13.2.2及时准确监测生命体征变化，熟练掌握各项监护设备的使用和报警参数的意义及处理方法，发现问题及时报告并妥善处理。
10
8
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4
2
10
13.2.3护士掌握病人病情，包括病人诊断、治疗、饮食、阳性体征、护理要点及主要病情变化。
10
8
6
4
2
13.3专科护理技术熟练规范。
10
13.3.1护士熟练、规范掌握常见症状及专科护理的护理常规和专科护理操作规范，并落实到位。
10
8
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4
2
10
13.3.2重点专科及监护病房的护士达到与医疗水平相适应的专科护理技术水平。
10
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4
2
10
13.3.3按医院感染管理操作规程，预防与控制重点部位（呼吸道、泌尿系统、手术部位、血管等）的感染。
10
8
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2
10
13.3.4掌握常用护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用。
10
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6
4
2
13.4安全管理
10
13.4.1有相应的安全标识（如防跌倒、药物过敏、各种管道、护理级别、饮食）并及时告知病人，根据病情给病人佩带腕带。
10
8
6
4
2
10
13.4.2活动受限的患者有防止压疮、烫伤、静脉炎等相关护理措施，协助病人床上移动，保证体位舒适正确，避免护理并发症发生。
10
8
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4
2
10
13.4.3对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向、走失等）进行逐级预警备案，严格交接班，确保各项防护措施落实到位，防止病人住院期间发生意外。
10
8
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4
2
10
13.4.4急诊病人住院需专人护送进入病房；危重病人及行动不便病人外出检查有专人护送。
10
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6
4
2
10
13.4.5高危药品合理存放，并有醒目标识；注射药、内服药、外用药分开放置，标识醒目；根据专科必备急救药、存放位置合理，定时交接。
10
8
6
4
2
10
13.4.6制订意外及紧急事件的处理预案。
护理不良事件及时上报，有原因分析、反馈及改进措施。
10
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4
2
14.
护患关系和谐
30分
建立良好的护患关系，加强与患者的沟通交流，提供人性化护理服务。
10
14.1依据“患者入院、出院护理服务规范”做好出入院宣教，及时释疑解惑。
10
8
6
4
2
10
14.2护士执行各项操作、特殊检查前均需履行告知义务，与病人保持有效的沟通。
10
8
6
4
2
10
14.3建立良好的护患关系，护患之间相互信任，关系融洽，患者知晓自己的责任护士，对护理服务感到满意。
10
8
6
4
2
15.
合理实施排班
20分
兼顾临床需要和护士意愿合理实施排班，调整后的排班有利于责任护士为患者提供全程、连续的责任制护理。
10
15.1根据临床需要和护士意愿、合理调整排班方式，减少交接班次数。
10
8
6
4
2
10
15.2班次安排要符合护理工作的连续性，体现责任制。
10
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6
4
2
16.
简化护理文件书写
30分
结合专科特点，设计表格式护理文书、简化书写，每班书写时间不超过30分钟。
10
16.1设计护理表格要体现专科特点和基础护理内容，简单、明了、全面，方便护士书写和交接班。
10
8
6
4
2
20
16.2护理记录要按照护理级别，体现对患者护理的连续性，反映患者的客观情况。
20
16
12
8
4
17.
提高患者满意度
50分
17.1定期进行患者满意度调查。
20
满意度调查内容客观、实际，可信度高；对调查结果有分析，有反馈，并根据患者意见采取可持续改进的措施。
20
16
12
8
4
17.2病人满意度提高，护士受表扬率提高。
30
满意度≥90％
30
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18
12
6
18.
护理员的管理
20分
18建立完善的护理员管理制度，严格限定岗位职责。
10
18.1有护理员（包括护工）的单位必须建立管理制度，严格限定岗位职责，护理员（包括护工）必须经过专业培训，协助护士从事非技术性护理工作。
10
8
6
4
2
10
18.2护理员不得从事危重患者更单、吸痰、雾化吸入、记出入量、鼻饲等技术性工作，不得单独进行重症监护患者和新生儿的生活护理。
10
8
6
4
2
四、支持保障措施100分
项目
检查内容
分值
评价标准
得分
存在问题
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
19.
改善护士工作条件和待遇
20分
19.1落实《护士条例》中规定的护士合法权益。
10
保障护士的权力和义务的落实，设护理专项经费，用于护士培训、进修、奖惩、福利等。
10
8
6
4
2
19.2提高临床一线护士福利待遇，实行同工同酬。
10
按照国家的规定完善对合同制护士的管理，在工资、奖金、各种社会保险和福利待遇等做到同劳同酬。
10
8
6
4
2
20.
完善支持保障系统
80分
20.1建立健全支持保障系统，形成全院工作服务于临床的格局。
10
20.1.1医院有计划的完善后勤的保障工作，保证水、电、气、用氧、仪器设备等性能完好，正常安全使用；维修人员定期下临床检修保养，接到报修能及时到位。
10
8
6
4
2
10
20.1.2根据病人病情需要提供饮食，每天能够提供普通饮食、流食、治疗饮食和试验饮食的供应，满足病人合理的饮食需求。
10
8
6
4
2
10
20.1.3信息化建设到达与医院规模和治疗需要的水平，简化程序，减少护士在收费、结帐、领药、结果传递的时间而更多的用于对病人的护理上。
10
8
6
4
2
20.2后勤围绕满足患者和临床需要转变供应方式，保障支持到科室，尽可能减少病房护士从事非护理工作，为患者提供直接护理服务。
10
20.2.1围绕患者和护理工作需要，配备护理设备和用具，如治疗车、服药车、简易监护仪、输液泵、微量注射泵等治疗设备，配备必要的基础护理用具，如病员服、床档、气垫床、基础护理车、洗头车等，方便患者，减轻护士劳动强度。
10
8
6
4
2
10
20.2.2各类药品（包括口服药品集中摆药）供应及时，治疗任务较多的医院要建立静脉用药集中配置中心。
10
8
6
4
2
10
20.2.3病区被服、医疗用品、消毒物品等及时补给并做到下收下送。
10
8
6
4
2
10
20.2.4建有为患者服务的检查、陪检机构，有患者外出检查陪送制度和措施，有固定人员、岗位职责，陪送工作流程和保证措施。
10
8
6
4
2
10
20.2.5保证各种化验、检查程序满足患者需要，急诊化验、检查应立即到床边采集标本和实施检查，各种化验、检查报告单有专人及时送至病区。
10
8
6
4
2
总得分：
注：
考评细则说明：
一、本标准是在卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》的基础上，结合我省“综合三级医院评审标准”和“优质护理服务示范工程”方案的要求制订的考评细则。
二、本标准适用于二级以上综合医院，既可以作为执行标准，也可以作为评价标准；专科医院也可以参照执行。
三、本标准总分值1000分，分为：
医院组织领导（150分）、临床护理管理（250分）、临床护理服务（500分）、支持保障措施（100分）四部分。
四、本标准每项内容分为五个评价等级：
Ⅰ全部达到、Ⅱ大部分达到、Ⅲ部分达到、Ⅳ大部分未达到、Ⅴ刚起步。
五、本标准的评价方法以实地查看、现场询问、考核、电话暗访为主，突出临床护理内涵与护理管理的实效；可以用于卫生行政部门对医院的评价，也可以用于医院对病区的评价；如果用于对多家医院横向间比较，可以用“实得分＝考评实际得分×系数（系数＝开展试点病房数÷病房总数）”计分评价。
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