急诊护理常规.docx

急诊护理常规.docx

《急诊护理常规.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊护理常规.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

急诊护理常规

.

一、急诊护理常规

1、急症病人根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室，立即通知医师。

向病人及家属介绍急诊室环境及有关制度。

2、保持室内环境安静、整洁、空气流通，根据病症性质调节温湿度。

抢救室、监护室每日用紫外线消毒一次。

3、建立急症病历。

测体温、脉搏、呼吸，每日四次、连续三日。

体温在37.5℃以上者每四小时次测一次，正常后改为每日测两次。

4、密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、出汗、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况，做好记录。

发现病情突变，可先予应急处理，立即报告医师，做好抢救准备。

5、建立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血准备。

6、在配合抢救过程中须严肃、认真、迅速、及时、准确，各项操作按正规要求执行，做好记录，注明执行时间。

7、对诊断未明确的腹痛病人禁止用止痛剂。

8、检查各种导管的通畅，发现异常，及时处理。

并注意观察引流物的量和性质。

9、做好晨晚间护理，保持床单位清洁、整齐。

做好口腔、皮肤护理。

防止并发症。

10、根据病情，给予正确舒适的卧位。

对烦躁不安者宜用约束带妥善固定，防止发生意外。

11、对疑似服毒、诊断不明的昏迷病人，按病情及时收集各类相应标本（呕吐物、尿液等）送验。

12、凡涉及法律、刑事纠纷的病人，在抢救同时。

应及时向有关部门报告。

13、发现传染病应及时做好消毒隔离和传染病报告。

14、凡转科、转院的重危病人应做好护送工作，并进行交班。

15、手术病人做好术前皮肤准备，药物过敏试验，做好记录，通知手术室。

16、出院病人，应予出院指导。

床单位应做好终末处理。

二、高热病人一般护理

1、按急症一般护理常规。

2、病室宜安静、整洁、空气流通，温湿度适宜，光线柔和，避免一切刺激。

表证病人不宜直接吹风。

3、卧床休息，松解衣领，做好口腔护理，口唇干燥者，可涂以石蜡油等。

乳蛾红肿者用冰硼散、锡类散、珠黄散等吹喉。

4、烦躁不安者，可加床栏，防止跌伤。

5、保持床单位的干燥、平整。

高热持续不退，或汗出较多者，应及时更换衣裤，随时用温水擦身，经常变换体位、拍背和局部按摩。

6、观察神志、舌和脉象、体温、汗出、口渴、皮肤、二便、药物副反应及药效等变化。

如见下列症象，先作应急处理，并报告医师，配合抢救。

①体温骤降，汗出肢冷，面色苍白，脉沉细者，为阳气欲脱，即刻准备抢救用药并遵医嘱准确应用。

②神昏谵语、痉厥者，为邪入心营，可针刺人中、十宣、涌泉等穴。

呕血、衄血、尿血、便血者，为热入营血，迫血妄行，按血证常规处理。

7、临证处理：

①汗多、口渴、邪热伤津者，多饮淡盐汤或鲜芦根、鲜石斛煎汤代茶。

服解表药汗出不止，应报告医师，立即停药，以防虚脱。

②里实证遵医嘱可用物理降温或中药保留灌肠退热。

③遵医嘱应用各种退热剂，或针刺合谷。

十宣穴放血。

以及风门拔罐，以助退热。

④静脉输液者，应根据病情，严格掌握输液速度，密切观察输液反应。

8、鼓励多饮水或饮料，如鲜橘汁、梨汁、荸荠汁等，多食新鲜蔬菜水果，饮食宜清淡之流食或半流食。

热退后宜细软、易消化之高热量、高糖、高蛋白、高维生素食品，可选食廋肉、猪腰、猪肝、鱼、蛋、鸡、鸭等少油食品，忌煎炸、油腻、牛羊肉等燥热温补品。

9、汤剂一般宜温服。

高热有汗烦渴者宜偏凉服。

服解表药后宜多饮热开水、热汤、热粥，以助汗出。

鼻饲者应在空腹时给药，以利发挥药效。

三、昏迷一般护理昏迷是以神识模糊

1、按内科一般护理常规

2、病人宜住单房间，保持室内清洁，空气新鲜，光线适宜。

病人应取仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

中暑病人应放置在阴凉通风的地方。

烦躁不安者加床档，以防坠床。

有假牙及义齿者应取下，抽搐者用牙垫置于牙齿咬合面。

备齐一切抢救用物，做到随时使用。

3、加强口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁，预防褥疮发生。

清洁口腔可用盐水或银花、甘草水擦拭或漱口。

4、注意肢体保暖，严防冻伤、烫伤，保持功能位置，定时翻身，进行肢体按摩和被动活动，预防肢体挛缩。

5、保持各种导管通畅，定期更换及消毒。

6、设专人护理、制定护理计划并做好特护记录。

密切覌察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、面色、皮肤、肢温、汗出、二便等变化情况。

了解昏迷的程度，注意有无高热、抽搐、呕吐、出血、黄疸等情况发生，发现上述变化及时报告医师。

7、临证处理：

⑴病人气息急促、面色青紫、肢体抽搐，应及时准确给氧。

⑵牙关紧闭者可针刺下关、颊车、合谷等穴。

⑶眼睑不能闭合者，可涂以眼药膏或凡士林纱布覆盖，保护角膜。

⑷闭证、脱证者遵医嘱分别处理。

①闭证可针刺人中、十宣、百会、合谷、太冲等穴，或十宣放血。

痰多可针刺天突、丰隆、内关穴。

②脱证亡阳者，遵医嘱可注射参附液，亦可灸气海、关元、百会、膻中、神阙。

亡阴者可注射或鼻饲生脉液。

⑸保持大便通畅，三日无大便者，可鼻饲番泻叶水，必要时灌肠。

尿潴留者可按摩膀胱区或行导尿术。

8、昏迷并发症。

按各有关章节病证护理。

9、采用鼻饲者、药片、药丸应研末溶化注入。

饮食以流食为主，保证足够的营养及水份。

四、中风病人一般护理

1、按急症一般护理常规。

2、病室应安静，光线宜柔和，避免噪声、强光等一切不良刺激。

3、卧室休息，取适宜体位，中经络者宜去枕平卧，中脏腑者头部略高，避免搬动。

4、加强口腔、皮肤、眼睛护理。

尿失禁者给予留置尿管。

预防肺部、尿路感染及褥疮的发生。

眼睑不闭合着者，应用凡士林纱布或生理盐水纱布敷盖双眼，以免角膜干燥或损伤。

5、密切观察病人意识、神志、瞳孔、体温、呼吸、脉象、舌象、血压、四肢等病情变化，若有头痛、颈项强直、呕吐等症发生，应报告医师及时处理，并详细记录。

6、临证处理：

①口眼斜者，遵医嘱可用蓖麻子捣烂敷患侧，亦可针刺大迎、地仓、颊车、下关、合谷、内庭等穴。

②半身不遂者，注意局部保暖，防止烫伤或冻伤，受压部位用2%红花酒精液按摩。

指导或协助病人进行主动和被动性功能活动，防止肌肉萎缩、关节畸形。

一切注射应在健侧进行。

③语言障碍者，应早期进行语言训练。

舌强难言可针刺哑门、通里、廉泉等穴。

④便秘者遵医嘱服麻仁丸6—10克或大黄粉5克，亦可用番泻叶5克泡水饮服。

⑤昏迷者按昏迷护理。

7、饮食宜清淡、少油、低盐、低糖、易消化的食品。

忌肥甘、辛辣刺激之品，禁烟、酒

8、昏迷吞咽困难者可采用鼻饲。

药（食）不宜过冷或过热，鼻饲时头偏向一侧，不宜过快过多。

9、神志清楚的病人，要多予精神安慰，清除紧张、恐惧、急躁情绪，鼓励病人增强治疗信心，密切配合医疗和护理，有助康复。

10、指导病人坚持功能锻炼，保持心情舒畅、起居有常、饮食有节、避免疲劳和情感所伤，防止复中。

五、药物中毒一般护理常规

1、按急症一般护理常规。

2、按药物中毒程度和临床表现分别安置抢救、监护室、洗胃室或观察室，采用不同有效急救措施。

3、病室宜安静、整洁、温度适宜、空气流畅、光线柔和。

马钱子类中毒病人室内光线宜暗。

4、注意口腔，皮肤清洁，保持呼吸道通畅。

呼吸道分泌物或痰涎不能排出者，应及时协助排痰，必要时给予氧气吸入。

5、建立静脉通道，促进毒物排泄，纠正水、电解质、酸碱平衡。

6、未明确何种药物中毒者，应及时收集呕吐物，分泌物，大小便等送验，以便早期诊断，早期治疗。

7、观察神志、皮肤粘膜、体温、脉象、呼吸、血压、瞳孔等变化，注意病人各种排泄物的性质、气味、颜色和量的异常，同时观察腹部体征，并详细记录。

8、临床处理：

①催吐法：

常用温淡盐水口服后，再用压舌板或手指刺激咽后壁，引起反射性呕吐，反复数次。

②洗胃法：

服药4至6小时内洗胃效果最佳，可选用1：

5000过锰酸钾溶液，生理盐水，温开水或绿豆汤，每次500毫升左右，反复多次洗胃。

洗胃后可适当服用牛奶，米汤、蛋清等以保护胃粘膜。

③通下法：

毒物进入肠道，遵医嘱应用通下药物，导泻排毒。

④灌肠法：

中毒时间超过六小时或服通下药两小时未泻者，可选用生理盐水或2%肥皂水1000毫升灌肠。

9、饮食宜清淡，中、轻度中毒者给流食和半流食。

重度中毒病人，初期以静脉供给营养，后期给流食。

昏迷者施鼻饲法给予流食。

中毒症状消失后，适当补充蛋白质，宜少量多餐，忌食辛辣、油炸、粗糙刺激性食物，以利食道、胃肠功能及受损粘膜恢复。

10、安定情绪，避免不良刺激，如有轻生意念者，应专人守护，防止意外。

11、做好预防中药中毒的宣教工作，不盲目使用剧毒药和民间偏方、验方等，服中药后有舌麻、心慌反应者，应立即停药。

六、中暑的护理

1、高温季节前，应做好抢救药物及医疗器械的准备工作。

药物如行军散、十滴水、辟瘟散、牛黄清心丸、紫雪丹等。

并检查空调设备等降温措施。

2、先兆中暑或轻症中暑者，应移至通风凉爽或有空调的病室，取平卧位，松解衣服。

给予清凉饮料，如西瓜汁、绿茶、淡盐水、冰橘水、绿豆汤等。

症状不缓解，准医嘱用刮痧法，或针刺曲池、大椎、内关等穴。

3、重症中暑者，立即送入抢救室，不宜搬动，迅速开放静脉通路，做好输液、输血等抢救准备。

4、测量体温一律用肛表，40℃以上，每半小时测一次；39～40℃，每小时测一次。

38～39℃每四小时测一次。

体温正常24小时后，按常规测温。

5、血压低于13/8kpa,每五分钟测量一次，并记录之。

6、观察体温、神志、呼吸、脉搏、瞳孔、脉象等。

如见昏迷、惊厥、呼吸变慢、瞳孔散大，烦躁等心、脑、肾衰或休克时，应立即报告医师，配合抢救。

7、临证处理：

⑴室温保持在18～22℃左右。

⑵出现缺氧症状者，及时吸氧。

⑶选用下列物理降温方法：

①冷水浸浴（15～16℃），取半坐卧位，并用冷水按摩颈躯干、四肢肌肉，使皮肤潮红，每10～15分钟抬出水面，测量肛温，如体温降至38～37.5℃，即停止浸浴，体温回升至38℃以上时，可再度进行浸浴。

②冰水或50﹪冰水酒精擦浴，直至皮肤潮红，体温下降至38.5℃以下可停止。

③头部置冰帽，颈部二侧、腋窝、腹股沟等大血管处放置冰袋，并加以按摩，注意更换位置，利于散热降温和防止冻伤皮肤。

对面色苍白肢冷者，忌用冷敷，宜用温水擦浴，亦可用热毛巾敷关元、气海穴。

⑷尊医嘱药物降温及针刺、推拿：

①4℃冰葡萄糖水及复方氯化钠溶液静脉点滴。

②4℃冰盐水灌肠。

③口服和曲池穴位注射复方柴胡液。

神志昏厥者，遵医嘱鼻饲灌注紫雪丹、牛黄清心丸、至宝丹或龙丹吹鼻取嚏开窍。

④针刺人中、十宣、合谷等穴；十宣委中穴刺后放血。

⑤推拿：

高热者拿肩井，按揉膀胱经穴，并多推颈动脉前缺盆。

⑷体温降至38℃时，停止各项施冷措施，要警惕导致心律失常，血压下降，心律及呼吸改变。

8、体温降至38℃以下，意识清醒，继续观察24-48小时，病情稳定者，可移至普通病房。

9、饮食宜高热量、高维生素流汁或半流质，多给清暑水果，如西瓜，冬瓜、甘蔗汁、梨汁、绿豆汤等。

七、血证

1、按急症一般护理常规。

2、根据病人出血原因和出血量分别安置抢救室或观察室，避免不必要的搬动和体格检查，并保持适宜体位。

3、安慰病人，稳定情绪，消除恐惧紧张心理，使之配合治疗。

4、迅速建立静脉通路，为加速输液、输血做好准备。

5、咳、吐、衄血应做好口腔护理。

每日用生理盐水或清热解毒漱口液漱口。

6、凡出血病人，均不宜热敷、热熨、艾灸，以防血热妄行。

7、观察出血的部位、色、质、量，了解出血原因和时间，注意病人的神志、面色、血压、舌象、脉象及汗出等症状的变化。

如见面色苍白、大汗淋漓、血压下降、脉微细弱的气随血脱者，应立即给予平卧、氧气吸入，并迅速报告医师，积极配合抢救，及时准确地执行各种医嘱。

做好详细记录。

8、中药汤剂、饮食要注意适宜，一般偏凉服，虚寒出血宜温服，服药后观察效果和反应。

9、饮食宜清淡，忌辛辣烟酒，大吐血应禁食。

10、内科治疗24小时，出血量未见减少者，应报告医师加强措施。

若需手术治疗应做好术前准备。

八、咳血

1、按血证护理。

2、病室内温湿度适宜，避免尘埃、煤气、油烟等刺激，严禁吸烟。

3、卧床休息，大量咯咳血者，取头低脚高位，头偏向一侧，以利血痰咯出。

尽量少翻身、少说话。

血止一周后，方可适当活动。

4、指导病人不要用力吸气、屏气、剧烈咳嗽。

如喉间有痰，应鼓励病人轻轻咳出，大量咳血时，可在患侧胸部冷敷，或用沙袋加压。

5、观察咳血的色、质、量以及伴随症状，有无胸痛、咳嗽、呼吸等变化，准确记录。

可（咯）血停止后，仍须继续观察，防止再次出血。

6、遵医嘱针刺止血，可取孔最、三阴交、肺俞、鱼际、列缺、尺泽等穴。

7、出血期间饮食以清淡流质为宜，可选择清热润肺止血生津的梨、藕、西瓜、百合绿豆汤等。

8、协助做好纤维支气管镜术的准备。

9、做好宣教工作，嘱病人气候变化，预防感冒。

九、呕血

1、按血证护理

2、绝对卧床休息，大吐血时取头低脚高位，头偏向一侧，防止血液流入呼吸道引起窒息。

3、吐血后帮助病人漱口、保持口腔清洁。

4、观察吐血量、质、色及有无黑便情况，并做好记录。

随时注意有无腹痛、心悸、出冷汗等伴随症状。

定时测体温、脉搏、血压，发现异常，立即报告医师，做好抢救准备。

5、出血不止、量多，用三腔管压迫止血。

并做好三腔管护理。

十、厥脱

1、按急症一般护理常规

2、病人安置在抢救室或监护室。

热厥者室温偏低，寒厥者宜偏高，亡阳者，可用热水袋（水温不超过50℃）保温，防止烫伤。

3、避免强光、噪音等不良刺激。

治疗及护理工作尽量集中进行，减少不必要的干扰。

4、病人取休克卧位（头胸部抬高10～20度，下肢抬高20～30度）位。

头偏向一测。

紫绀或呼吸困难者，根据病情，准确给氧。

5、加强口腔护理，防止继发感染。

出现张口呼吸时，可用湿纱布覆盖口鼻，以保持空气湿润。

6、注意保护眼睛，定时用生理盐水或4%硼酸水、黄芩水等洗眼，适时滴眼药水，眼睑不能闭合者，可用生理盐水或药物油膏纱布覆盖两眼，防止角膜干燥或异物刺激。

7、保持床单位清洁、干燥、无皱褶。

定时翻身，更换体位，骨突出处定时用红花酒精按摩，滑石粉扑擦，防止褥疮发生。

8、尿失禁者，实施留置尿管法，严格无菌操作，定时膀胱冲洗。

保持外阴清洁，每日用温水或白花蛇草浸泡液清洗。

大便失禁者，可用纱布卷堵塞肛门，定时取出更换，肛门周围涂凡士林或青黛膏等，以免溃烂。

9、迅速建立有效的经脉通路，以保证各种药物输入。

10、昏迷者按昏迷护理常规。

11、密切观察生命体征、尿量、面色、肤温、舌脉、汗出等情况，并注意观察药效及副反应。

出现下列情况及时报告医师：

①发现厥逆症状，病人不省人事。

②并发尿闭、水肿、心悸、喘促等症。

③在服用大量参附汤后，发现口唇、四肢发麻，出汗流涎，心悸心慌等症状。

12、临证处理：

①厥症针刺人中、内关穴；脱证艾灸百会、神阙穴。

②药物中毒者，立即停药，频饮绿豆汤，必要时洗胃等急救措施。

③因药物过敏引起的厥证，即刻皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1毫升，并配合医师立即采取积极抢救措施。

13、病情好转后，可选择营养丰富，易消化的流食或半流食，必要时喂食或鼻饲。