危重病人的重症监护高岩讲稿.docx

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危重病人的重症监护高岩讲稿

危重患者的重症监护

解放军总医院重症监护科

高岩

随着科学技术的进步,重症监护技术以日新月异的发展速度改变着传统的危重症救治模式：

由专科技术水平到多学科之间的协作、由单一器官支持到对多脏器功能的监护、从整体宏观控制到个体微创化处理并注重了医护合作在ICU的重要意义。

重症监护护理单元（ICU）是一个集中了先进的医疗仪器设备、集中了危重的患者、集中了掌握精湛技术医护人员的“三集中”的场所，从一个侧面展示了现代化医院的技术水平。

危重症患者时刻面临着生命危险，重症监护在此期间起着重要的作用：

通过提供个性化的护理，帮助ICU中的危重患者及其家属达到最佳的适应状态，以便使危重患者尽快适应机体的功能障碍，减轻其在ICU期间所承受的心理压力；当患者的病情不可避免的趋向恶化时，护士要减轻其痛苦，并给家属以心理支持。

一重症监护理念

随着生物医学技术、诊断方法和临床治疗的进步，ICU已成为急危重症患者接受治疗和护理的场所。

ICU护士工作于危重病学科和先进医疗技术的前沿，是维系科学技术、医疗实践和护理技术的纽带。

ICU护理运用了整体护理的观念，依照生物-心理-社会-精神框架，强调把临床护理重点放在对人及人对疾病的反应上，使患者得到全方位的护理，而不仅仅是强调疾病的过程，从而维护患者的尊严。

二重症监护领域

危重症医学是覆盖医学多学科的分支科学，重症监护设及了护理的各专科领域。

包括急诊ICU（emergencyintensivecareunit，EICU），内科ICU（medicineintensivecareunit，MICU），外科ICU（surgicalintensivecareunit，SICU）和专科ICU，其主要功能均以循环、呼吸、神经系统做为监护基础，为危重病患者提供多脏器功能的支持。

三重症监护路径

对于危重症患者，早期的复苏与干预治疗是患者度过危险期的保证，为以后的逐步康复创造条件。

因此，高水平的院前急救与复苏、具有针对性的监护措施、强有力的多脏器功能支持系统成为重症监护路径的基本内容。

重症患者监护路径图

急救与复苏

急诊ICU

专科ICU

综合ICU

四重症监护技术

（一）基本监护技术

1监护设备的操作与保养

重症监护病房配备有大量的仪器设备，是保证监护工作顺利进行的重要“武器”。

各级监护人员不仅要参加仪器操作培训来掌握正确的使用方法，而且要执行仪器保养维修制度，设专人进行仪器管理，使各种监测设备处于完好待命状态。

2危重症患者的基础护理

基础护理是临床护理工作的重要组成部分，优质的基础护理质量不仅与患者康复息息相关，而且也体现医院的整体护理水平。

（1）制度化：

明确基础护理质量标准。

（2）针对性：

评估临床体征,采取个体化的基础护理措施。

（3）延续性：

落实护嘱制度,保持高质量护理效果。

（4）持续质量改进：

不断评估基础护理效果，纠正错误，制定预防措施等。

3监护管路的管理

由于监测治疗的需要，ICU内的患者均留置了许多导管，对这些管路进行专业的管理是必须的。

（1）静脉导管

A中心静脉导管：

颈静脉导管、锁骨下静脉导管、股静脉导管、PICC导管等，原则上应输注血管活性药物、TPN或含钾剂、钙剂等刺激性强的药物。

各导管要给予明确标示，每日更换无菌敷料/贴膜，保持局部清洁干燥，对双腔或三腔管要定时冲洗防止堵管。

要定期进行细菌培养，做好预防感染工作。

B外周静脉导管：

为外周小静脉，原则上应输注刺激性小的液体，应注意观察局部皮肤反应，防止液体外渗发生静脉炎。

（2）动脉导管

包括有桡动脉、股动脉、足背动脉、肱动脉、尺动脉、腋动脉等，每日对动脉穿刺点进行换药消毒，观察是否有窦道形成。

要给予良好的固定，注意末梢血液循环，保持各接头连接紧密，防止气栓发生。

（3）手术引流管

要根据术者要求采取相应的护理措施，共同的护理原则是明确标示，妥善固定，保持通畅，观察引流液性质与引流量，注意无菌操作。

A术野引流管：

如各种瘤腔引流管、腹腔引流管等。

B专科引流管如脑室引流管、胸腔闭式引流管、T型管、关节腔引流管、心纵引流管等。

（3）气管插管

分为经鼻和经口两种插管方式。

可通过气囊内固定、胶布粘贴、寸带外固定等三种方法保持气管插管的相对稳定。

护士要不断评估气管插管的深度，防止因单侧通气造成的肺不张。

（4）胃管：

下胃管后要通过听-气过水声、闻-气体流动、看-液体性状来综合判断胃管是否准确置入胃内，要保持引流通畅，采取鼻、耳两点固定法，防止导管移位。

胃管留置时间一般为7-10天。

（5）尿管：

选用气囊尿管。

每日膀胱冲洗即锻炼了膀胱括约肌的功能，又维持了泌尿系统的洁净度。

对双腔气囊尿管，要保持出入平衡。

尿管应每七天更换一次。

（二）急救技术

1院前急救与CPCR技术

（1）伤情评估

验伤分类流程表

检查生命体征和意识状态

GCS昏迷指数<14或创伤指数<11

呼吸速率<10或>29或小儿创伤指数<9

收缩压<90或

若无上述任何一项则评估受伤部位

符合上述任何一项立即转送急救中心

（1）呼吸复苏

A-呼吸道（Airway）

维持呼吸道与颈椎的正确位置：

请助手先将病人颈椎固定于中立位置。

打开气道并評估呼吸道：

清理呼吸道，根据有无舌后坠放置口咽通气道或鼻咽通气道。

B-呼吸（Breathing）

評估呼吸情况

-根据评估结果給予氧气疗法：

氧气面罩、鼻导管給氧，迅速处理任何影响呼吸的问題如血胸、气胸、肋骨骨折、误吸所致气道梗阻、下颌骨或颜面骨折、气管或喉部外伤、颈椎骨折等

（2）循环复苏

C-循环（Circulation）

检查脉搏

–评估末梢循环情况（如肤色、皮溫、甲床充盈时间）

–检查是否有严重出血情况并给予及时处理

–监测生命体征，维持有效循环

（2）脑复苏

降低脑代谢，维持脑功能。

可采用冰帽降低头部温度、冬眠低温疗法降低组织代谢，高压氧促进脑组织康复，应用营养中枢神经的药物如醒脑静、脑活素等。

2危重症评估系统

（1）TISS评分：

反映监护工作量指标，≥4分表示监护工作量大。

（2）APACHEⅡ评分：

反映患者急性生理和慢性健康评估的指标。

（3）MODS评分：

反映患者发生多脏器损伤的指标，0-24分。

（4）RTS创伤评分：

反映患者创伤严重程度的指标,从收缩压、呼吸次数、昏迷评分三方面进行统计，0-12分。

（三）神经系统监护技术

1GLS（昏迷）评分

利用模糊数学原理，将意识等级评估转化为量化评估。

通过对瞳孔对光反射、睁眼反应（E）、语言表达（V）、运动能力（S）四方面的综合考察来评价患者的意识水平。

正常值总分为15分,可表示为E4V5S6。

2意识与昏迷评分（GCS）的相关性

（1）9-15分意识处于嗜睡或清醒状态

（2）4-8分意识处于朦胧或浅昏迷状态

（3）3分意识处于深昏迷状态

3GCS昏迷评分流程图

瞳孔反应

迟钝（±）

无反应（—）

灵敏（+）

→→

↓↓↓

睁眼反应（E）

←、

无反应

疼痛

呼唤

自动分

→→→

4分

＋↓＋↓＋↓＋↓

1分

2分

3分

↓↓↓↓

语言表达（V）

不语

难以理解

答非所问

错乱

正确

→→→→

1分

2分

3分

4分

5分

＋↓＋↓＋↓＋↓＋↓

↓↓↓↓↓

运动能力（S）

背伸反应

不动

屈曲反应

刺痛躲避

刺痛定位

按吩咐

→→→→→→＋↓＋↓＋↓＋↓＋↓＋↓＋↓

3分

5分

6分

1分

2分

4分

2

2颅内压监护技术（ICP）

（1）颅内压监护的目的及意义

观察病情演变,决定手术时机,观察并指导脱水药物的应用,观察大剂量巴比类药物的治疗作用。

（2）ICP参数

正常值：

10~15mmHg/8~18cmH2O

高颅压：

ICP>15mmHg/18cmH2O

A轻度增高：

ICP=15~20mmHg

B中度增高：

ICP=20~40mmHg

C重度增高：

ICP>40mmHg

低颅压：

ICP<10mmHg/8cmH2O

（3）颅内压力（ICP）与颅内容量相关图（压力-容积曲线）

（4）脑血流量与颅内压（ICP）关系

Ohm定律：

脑血流量（CBF）=脑灌注压（CPP）÷脑血管阻力（CVR）

脑血流量（CBF）=（MAP－ICP）÷脑血管阻力（CVR）

（5）ICP测压指标

A侧压零点：

外眼角到同侧耳垂连线的中点

B压力高度：

15-20cmH2O

3脑死亡评估技术

（1）脑死亡：

ICP=60~70mmHg

（

脑死亡

2）脑死亡的发展过程

（3）脑死亡判断流程图

判断脑死亡先决条件

由两名有脑死亡判定资格的医生

一名原发病经治医生负责判断

不可逆的脑组织损害

连续观察12小时

非药物性深昏迷，无自主呼吸

初次判定

脑干功能测定

自主呼吸功能测定

间隔四小时后

再次判定

自主呼吸功能测定

脑干功能测定

脑死亡

（四）循环系统监护技术

1中心压力监测技术

（1）持续有创动脉血压监测技术

通过内置动脉套管依靠充满肝素盐水的管道与压力换能器相连接，压力换能器将压力转换成示波信号显示于监测屏幕上。

A测压零点：

为冠状窦位置，体表相当于平胸骨水平面。

临床一般选择为腋中线与第四肋间交汇点。

B加压袋：

肝素盐水配置浓度为2500单位/500ml生理盐水，压力为200∽300mmHg，预冲速度为3ml/h，每次冲洗量应<3ml，防止液体逆流入脑循环。

C常用穿刺动脉选择：

桡动脉、股动脉、足背动脉、肱动脉、尺动脉、腋动脉

D正常值：

90∽140/60∽90mmHg

（2）肺动脉导管（PAC）监护技术

从右颈内/锁骨下静脉将肺动脉导管（PAC）置入心脏，导管可通过右心房、右心室、肺动脉，依靠与之相连的压力换能器测得各项中心压力。

肺动脉导管（PAC）监测图

A中心静脉压（CVP）：

正常值1∽6mmHg/6∽12cmH2O，测压零点为右腋中线与第四肋间交汇点。

B肺动脉压（PAP）：

正常值（S）15∽25mmHg/（D）5∽12mmHg

C肺毛细血管楔压（PCWP）：

正常值5∽12mmHg

D心排量（CO）：

分为温度稀释法和染料剂稀释法，正常值为4-8L/min

（3）PICCO技术

PiCCO采用成熟的热稀释方法测量单次的心输出量（CO），并通过分析动脉压力波型曲线下面积与CO存在的一定关系来获得连续的心输出量（PCCO）。

PiCCO从中心静脉导管注射室温水或冰水，在大动脉（通常是主动脉）内测量温度-时间变化曲线，因而能够测量全心的相关参数，而不是仅仅以右心来代表全心。

而且，由于同时测量动脉压和CO，因此能够连续反映血管阻力的变化（SVR）。

2微循环监护技术

（1）抗休克裤应用：

通过气压泵对下肢血管的挤压作用而保证机体重要脏器灌注压的稳定。

（2）抗血栓裤应用：

通过气压泵对下肢静脉的循环挤压作用，防止静脉血栓的形成。

（3）复温被应用：

依靠可以调节温度的气被来迅速纠正低温状态，改善微循环。

（4）自体血回输技术：

可迅速提高体循环血压，改善微循环灌注。

（5）无创血氧饱和度监测：

可持续监测微循环灌注情况，是临床判断氧合的重要参数之一。

3氧合技术

（1）人工肺-体外膜肺氧合（ECMO）技术

通过插入的导管引出静脉血，依靠膜肺氧和器进行氧和