儿科疾病标准护理计划.docx

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儿科疾病标准护理计划

高热惊厥患儿标准护理计划

年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥。

高热惊厥是小儿惊厥最常见的原因之一。

可能因为年幼儿大脑发育不够完善、分析鉴别和抑制能力较差，以至较弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞异常放电而发生惊厥。

主要表现为患儿高热，全身性抽搐，持续时间较短，抽搐时意识丧失。

常见护理问题包括：

①体温升高；②有外伤的危险；③潜在并发症--窒息；④有口腔粘膜改变的危险。

一、体温升高

（一）相关因素感染

（二）主要表现

1、高热，体温>39℃。

2、抽搐。

（三）护理目标患儿体温控制在℃以内。

（四）护理措施

1、卧床休息，测量生命体征，每4小时1次，体温突然升高或骤降时，要随时测量并记录之。

2、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次半小时，室内温度控制在18-20℃，湿度控制在50%-60%。

3、遵医嘱使用药物和（或）物理降温，并观察记录降温效果。

4、观察降温过程中有无虚脱表现。

出现虚脱进应立即处理。

5、出汗退热后要及时更换衣服及被褥，注意保暖。

6、遵医嘱使用抗生素并注意疗效及副作用。

7、鼓励患儿多饮水或饮料（每天100mL/kg）进食清洁、易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食。

8、做好口腔护理，每天3次，鼓励多漱口；口唇干燥者，涂石蜡油或唇膏保护。

9、静脉输液并补充电解质。

10．指导患儿家长识别体温异常的早期表现。

（五）重点评价

1、体温得到控制的程度与时间。

2、促发因素是否消除。

3、脉搏、呼吸是否正常。

二、有外伤的危险

（一）相关因素惊厥、抽搐。

（二）主要表现

1、舌咬伤。

2、摔伤。

3、骨折。

（三）护理目标

患儿住院期间不发生外伤。

（四）护理措施

1、加强巡视，监测呼吸及意识的变化，及时发现抽搐的先兆。

2、给患儿设床栏，做各种操作之后紧扣床栏，必要时患儿四肢予以约束。

3、抽搐时设特护。

4、备抢救用物、器械于床旁。

5、惊厥发作时，遵医嘱使用止惊药，并观察止惊效果。

抽搐时不能强行按压肢体，护理人员可轻轻握持肢体。

必要时使用垫，以防舌咬6、伤；牙关紧闭者，不能强行撬开，以免损伤牙齿。

7、室内保持安静，避免各种刺激（如强光、噪声等）；各项护理、检查、治疗等应有计划、集中进行。

（五）重点评价

1、生命体征是否平稳。

2、神志是否清楚。

3、各种预防措施得力与否。

三、潜在并发症--窒息

（一）相关因素

1、呼吸道分泌物增加。

2、抽搐时舌后坠，堵塞呼吸道。

3、喉痉挛。

（二）主要表现

1、咳嗽、痰多、质粘稠。

2、呼吸困难，甚至呼吸停止。

（三）护理目标患儿发病期间不发生窒息。

（四）护理措施

1、护士加强巡视，每15-30分钟巡视1次，必要时设特护。

2、松解患儿衣服，取侧卧位或仰位，头偏向一侧。

3、备抢救药物、吸痰器、吸痰用物于床旁。

4、及时清理呼吸道分泌物。

5、抽搐时用舌钳夹住舌头，避免舌后坠堵塞呼吸道。

6、避免诱发抽搐、喉痉挛的各种因素。

7、必要时氧气吸入。

8、喂奶、服药后轻拍背部，头偏向一侧，防止呕吐窒息。

（五）重点评价

1、生命体征是否平稳。

2、神志、瞳孔是否正常。

3、呼吸道分泌物是否减少。

四、有口腔粘膜改变的危险

（一）相关因素

1、发热。

2、进食少、维生素缺乏。

3、机械性损伤（使用舌钳、开口器、电动吸引器吸痰）。

（二）主要表现

1、口腔分泌物多，流涎。

2、口腔粘膜充血、水肿、干裂、出血。

3、进食时哭吵，进食困难。

（三）护理目标

1、保持口腔清洁。

2、口腔粘膜正常。

3、口腔粘膜损伤、溃疡得到控制或改善。

4、鼓励患儿进食少渣、易吞咽的流质或半流质，禁食生、冷、硬、辣的食物。

5、鼓励患儿使用吸管。

6、口腔患儿多饮水，每天100mL/kg.

7、遵医嘱使用抗生素或抗真菌药。

8、局部涂药，每天3-4次。

9、暂不使用牙刷。

（五）重点评价

1、口腔是否清洁、卫生，有无异味。

2、口腔粘膜溃烂有无好转。

3、进食能力好转的时间及程度。

体顶端

肺炎患儿标准护理计划

小儿肺炎是指各种不同病原体如细菌、病毒、真菌、支原体、以及过敏等引起的肺部炎症。

临床上以支气管肺炎最常见，其主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难及肺部罗音。

常见护理问题包括：

①低效性呼吸型态；②体温升高；③心输出量减少（合并心衰患儿）；④潜在并发症--窒息。

一、低效性呼吸型态

（一）相关因素

1、年幼、咳嗽无力。

2、痰多粘稠，不易咳出，分泌物聚集，阻塞气道。

3、清理呼吸道低效。

（二）主要表现

1、咳嗽，但痰不易咳出。

2、喉头及气管有痰鸣音。

3、肺部听诊有干、湿罗音。

4、呼吸困难，可有鼻翼煽动，甚至出现紫绀、三凹征。

（三）护理目标

1、患儿能及时清除痰液。

2、患儿呼吸平稳，呼吸音清晰。

（四）护理措施

1、评估患儿低效呼吸的程度，如呼吸频率、节律、深度；有无缺氧表现，如鼻翼煽动、点头呼吸、紫绀、三凹征。

2、保持室内的整洁和空气新鲜、流通。

冬天每天开窗通风3-4次，每次15-20分钟。

3、保持室内相对温度18-22℃湿度50%-60%；空气干燥时，可在室内喷洒水，以维持湿度。

4、遵医嘱留晨痰标本行培养及药敏，以指导临床用药。

5、保持呼吸道通畅：

指导并示范使患儿能有效的咳嗽：

年长儿可取坐位或半卧位，咳痰之前先进行几次深呼吸，然后进行一次深吸气，再用力进行咳嗽，将深部的痰排出。

勤更换体位，协助翻身拍背排痰。

拍背方法：

用叩背器或手握成空拳自病人背部由下而上、由外至内均匀用力地叩击，使粘附于器官上的痰液脱落，经咳嗽后排出。

保持患儿摄入充足的水分，以降低分泌物的粘稠度。

遵医嘱超声雾化，每天2次。

对咳嗽无力、痰液较多的患儿，应积极采用吸引器吸痰。

遵医嘱使用止咳祛痰剂。

遵医嘱给予氧气吸入。

严密观察呼吸，如发现呼吸困难的症状加重，如气促、口唇紫绀加重、三凹征明显，应立即报告医师，并准备好抢救用物，如吸痰器、开口器、舌钳、气管切开包等。

（五）重点评价

1、患儿能否有效咳嗽、排痰。

2、患儿呼吸困难有无改善，鼻翼煽动、口唇紫绀、三凹征有无消退。

二、体温升高

（一）相关因素感染。

（二）主要表现

1、患儿体温超过正常范围。

2、面色潮红、呼吸频率与脉率增快。

（三）护理目标患儿体温维持在正常范围内。

（四）护理措施

1、病室保持适宜的温度、湿度及空气新鲜。

2、每4小时测体温1次，体温突然升高或骤降时，要随时测量并做好记录。

3、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，可少食多餐，鼓励患儿多饮水。

4、必要时遵医嘱静肪输液，以保证入量。

5、卧床休息，限制患儿活动量，减少消耗。

6、保持衣着被盖适中；大量出汗时及时更换内衣，并注意保暖。

7、高热时给予物理降温，如醇浴、冷敷、温水擦浴、冷盐水灌肠等，30分钟后复测体温并做好记录。

8、遵医嘱给予退热剂，并密切观察药效，防止体温骤然降致患儿虚脱。

9、保持口腔清洁，鼓励年长儿多漱口，年幼儿多喝水，口唇干燥时可涂唇油。

10．遵医嘱给予抗生素。

11．观察并指导患儿家属识别高热惊厥的早期表现，如出现烦躁或表情滞、四肢小抽动，应及时报告，以便及时处理。

（五）重点评价

1、监测患儿体温的变化。

2、监测有无高热惊厥的早期表现。

3、观察退热措施及药物的效果。

三、心输出量减少（合并心衰患儿）

（一）相关因素心脏收缩力降低。

（二）主要表现

1、心率增快，>180次/分。

2、呼吸增快，>60次/分。

3、突然极度烦躁、不安、紫绀、面色苍白。

叩诊心脏扩大。

4、心音低钝、奔马律、颈静脉怒张。

5、肝脏突然增大。

6、尿量减少或无尿。

（三）护理目标

1、患儿血压在正常范围。

2、患儿心率、脉搏正常。

3、患儿呼吸正常。

（四）护理措施

1、密切观察患儿血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无心衰表现。

2、有心衰的患儿，可用心电监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化。

3、用输液泵严格控制输液速度及输液量。

4、保持患儿安静，防止哭闹，必要时给予镇静剂。

5、观察尿量、色的变化，记录24小时出入水量。

6、遵医嘱给药，严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度及速度。

7、准备抢救用物及药物，如气管切开包、强心、解痉、镇静药物。

（五）重点评价

1、监测患儿生命体征是否平稳：

血压、脉搏、呼吸的变化。

2、尿量是否正常。

四、潜在并发症--窒息

（一）相关因素

1、呼吸道分泌物多。

2、喂奶不当，引起呛咳。

3、溢奶。

（二）主要表现

1、患儿呼吸困难，口唇发绀。

2、患儿突发呛咳，面色青紫。

（三）护理目标

1、患儿能有效排出痰液。

2、家属能正确喂养，以确保呼吸道通畅，无窒息发生。

护理措施

3、进食后应采取右侧卧位，头偏向一侧，以防止呕吐误吸。

4、易呛咳及易溢奶者，喂食要缓慢进行，不可过饱，每次给少量奶吞食，不可性急；喂食时不让说活，器闹，以免呛食。

5、进食不足者，遵医嘱静脉补液。

6、指导家属母乳喂养的正确方法：

取坐位喂奶，不用侧卧位喂奶，以防呛咳；喂奶后将患儿竖抱并轻拍背部，使咽下的空气排出，然后右侧卧位，防止溢奶。

7、积极处理痰液不易咳出的现象，保持呼吸道通畅。

（五）重点评价

1、患儿家属是否能正确喂养。

2、能否及时处理痰稠不易排痰的问题。

急性扁桃体炎患儿标准护理计划

急性扁桃体炎为腭扁桃体的急性非特异性炎症，往往伴有程度不等与范围不一的急性咽炎，是一种常见咽部疾病。

多发于儿童及青年，在季节更替、气温变化时容易发病。

临床表现为咽痛吞咽困难、发热、扁桃体肿大，严重者可引起惊厥。

常见护理问题包括：

①体温升高；②清理呼吸道低效；③舒适的改变；④吞咽困难；⑤营养失调：

低于机体需要量。

一、休温升高

（一）相关因素咽部炎症。

（二）主要表现

1、体温超过正常。

2、面红、口干。

3、脉快。

（三）护理目标患儿体温控制在正常范围内。

（四）护理措施

1、监测体温、脉搏、呼吸，每4小时1次。

体温突然升高或骤然降时，要随时作好记录。

2、卧床休息，限制活动量。

3、保持适宜的环境温度（18-20℃）湿度（50%-60%）。

4、遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。

5、物理降温，如温水擦浴、冰枕等。

6、鼓励患儿多饮水或饮用其喜爱的饮料。

7、遵医嘱静脉输液，并补充电解质。

（五）重点评价

1、生命体征平稳与否。

2、体温得到控制的时间与程度。

二、清理呼吸道低效

（一）相关因素

1、咽部疼痛。

2、分泌物增多。

3、咳嗽无力。

（二）主要表现

1、咽痛。

2、痰多、质粘稠，不易咳出。

（三）护理目标患儿能有效地咳出呼吸道分泌物。

（四）护理措施

1、每天用朵贝液或生理盐水漱口3-4次。

2、必要时局部喷药或涂药消炎、止痛，以利咳出分泌物。

3、保证患儿摄入充足的水分。

4、抬高床头45度。

5、指导患儿进行有效咳嗽和深呼吸。

（五）重点评价

1、咽部红肿是否有好转及好转的时间。

2、呼吸道分泌手是否减少及减少的程度。

3、口腔有无异味。

三、舒适的改变

（一）相关因素

1、咽痛。

2、吞咽疼痛。

（二）主要表现

1、流涎。

2、不愿意进食或进食就哭吵。

（三）护理目标患儿疼痛减轻或消失。

（四）护理措施

1、评估患儿疼痛不适的程度。

2、遵医嘱局部用药减轻疼痛。

3、颈部予冰敷。

4、必要时遵医嘱使用镇痛药。

5、转移、分散注意力，以缓解疼痛。

6、遵医嘱应用抗生素。

（五）重点评价

1、咽部疼痛是否好转，好转的程度及时间。

2、吞咽功能正常与否。

四、吞咽困难

（一）相关因素咽部炎症、水肿。

（二）主要表现咽痛

（三）护理目标

1、患儿愿意接受所规定的饮食。

2、进食时患儿咽部疼痛减轻。

（四）护理措施

1、饮食采取流质或半流质，避免温度过高。

2、必要时遵医嘱于进食前半小时服用止痛药物或局部用药。

3、禁食刺激性食物如辛、辣、酸等食物。

4、选择患儿喜爱的食物，鼓励家属为患儿提供所喜爱的食物。

5、进食期间保持安静，避免分散注意力。

（五）重点评价

1、能否进食所规不定期的饮食量。

2、营养状况有无好转。

五、营养失调：

低于机体需要量

（一）相关因素

1、咽痛。

2、吞咽困难。

（二）主要表现

1、体重减轻。

2、精神委靡。

（三）护理目标

1、患儿乐意接受饮食。

2、体重不减轻。

（四）护理措施

1、评估患儿吞咽困难的程度。

2、使患儿处于坐位或半坐卧位，利于吞咽，饭后保持体位半小时，防止误吸；避免生硬功夫、粗糙的食物。

3、少量多餐，细嚼慢咽。

4、指导患儿选择营养丰富、易消化的流质或半流质饮食，如蒸蛋、鱼汤、肉泥、牛奶等。

5、每周测体重1次，观察营养状况。

（五）重点评价

1、监测患儿体征变化。

2、患儿进食情况。

急性肾小球肾炎标准护理计划

急性肾小球炎简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎变。

临床以血尿、少尿、水肿和为主要表现。

常见护理问题包括：

①排尿异常：

尿少、血尿；②体液过多：

浮肿；③舒适的改变：

头昏、头痛；④有皮肤受损的危险；⑤潜在并发症--肾衰。

一、排尿异常：

尿少、血尿

（一）相关因素肾小球炎性改变。

（二）主要表现

1、血尿：

肉眼血尿，为洗肉水样。

2、少尿。

3、无尿。

4、蛋白尿。

（三）护理目标患儿尿常规6周左右恢复正常。

（四）护理措施

1、绝对卧床休息1-2周，待尿量恢复正常，肉眼血尿消失后逐渐下床轻微活动或户外散步。

2、卧床期间保证生活所需，如进食擦澡、洗漱、入厕等，信号灯开关置床旁，并及时应答。

3、有水肿及的患儿应限制钠盐的摄入，每天食盐1-2g；有氮质血症时应限制蛋白入量，每天kg，供给高糖饮食。

4、严格记录24小时出入水量。

5、遵医嘱准确补液。

6、正确采集和及时送检尿液标本。

（五）重点评价

1、24小时出入水量是否平衡。

2、尿常规是否恢复正常。

二、体液过多：

浮肿

（一）相关因素肾小球滤过率降低致水钠潴留。

（二）主要表现

1、非凹陷性水肿，先眼睑，后渐及全身。

2、少尿。

（三）护理目标

1、患儿水肿消失。

2、患儿体重及尿量恢复正常。

（四）护理措施

1、严重水肿时卧床休息。

2、水肿时适当限制钠盐摄入。

3、准确记录24小时出入水量。

4、水肿严重时，测量体重每天1次，水肿消退后，每周测2次。

5、遵医嘱给予利尿药，并注意观察药物疗效。

6、为防止入水量过多而排出量少，指导患儿适当限制入水量。

7、避免肌内注射，必需注射时应严格无菌技术操作，注射后按压针孔至无渗液为止。

8、监测生命体征及电解质。

（五）重点评价

1、水肿有无改善。

2、尿量、尿色、尿常规是否正常。

三、舒适的改变：

头昏、头痛

（一）相关因素与血压升高有关。

（二）主要表现头昏、头痛，血压升高。

（三）护理目标

1、患儿头昏、头痛等不适症状缓解。

2、患儿血压恢复正常。

（四）护理措施

1、监测血压的变化，每天测血压1次，并做好记录。

2、卧床休息，协助生活护理，如洗脸、穿衣、进食、大小便等，并减少其紧张情绪。

3、监督患儿服用降压药，并观察物疗效。

4、避免油腻食物，给予色香味美的低盐饮食。

5、出现剧烈头痛、眼花、恶心、呕吐、惊厥时，立即报告医师，预防脑病。

（五）重点评价

1、患儿血压是否正常。

2、患儿头昏、头痛症状是否改善。

四、有皮肤受损的危险

（一）相关因素水肿：

机体抵抗力下降。

（二）主要表现皮肤破溃、渗液。

（三）护理目标患儿住院期间皮肤保持完整。

（四）护理措施

1、给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低盐饮食，多进食蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等。

2、垫棉垫或海棉垫于骨隆突处，如外踝、足跟、肘部等。

3、小婴儿应保持手心清洁、干澡，勤剪指甲，手心垫小方纱布。

4、协助患儿活动时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。

5、及时更换床单、衣服，保持清洁、干燥、平整、无皱折、无渣屑。

6、温水擦浴，每天2次，受压部位用热毛巾或50%红花酒精局部按摩。

7、阴囊水肿者，给予阴囊袋托起，臀下垫气圈，并以33%硫酸镁湿敷阴囊。

（五）重点评价患儿皮肤有无破损。

五、潜在并发症--肾衰

（一）相关因素肾小球滤过率骤减，大量代谢废物滞留体内。

（二）主要表现

1、少尿，甚至无尿。

2、氮质血症。

3、代谢性酸中毒。

（三）护理目标患儿住院期间不发生肾衰。

（四）护理措施

1、评估患儿肾功能损害程度。

2、绝对卧床休息。

3、给予无盐、低蛋白、清淡、易消化的饮食。

4、密切观察小便量、颜色、比重，定期查尿常规。

5、准确记录24小时出入水量。

6、遵医嘱给予利尿药。

7、慎用肾毒性药物。

8、遵医嘱严格控制输液速度和输液量。

9、定期查肾功能、电解质，发现异常时及时报告医师。

10．必要时遵医嘱行血液透析。

（五）重点评价

1、患儿尿量是否正常。

2、肾功能、电解是否正常。

五、烧伤标准护理计划

烧伤是由热力、化学物品、电流、放射线或有害气体以及烟雾作用于人体所引起的损伤，它是一种常见的和多发的严重创伤。

由于小儿解剖生理特点及自己不能消除致伤原因等因素，在同样条件下，同样面积的烧伤，小儿损伤程度比成人严重得多。

其临床特点为病程长，消耗大、并发症多、病情变化快。

常见护理问题包括：

一、皮肤完整性受损；二、有感染的危险；三、体液不足；四、潜在并发症-低效性呼吸型态；五、疼痛；六、营养不足；七、自我形象紊乱/自尊紊乱。

一、皮肤完整性受损