心电图技术详细操作步骤.docx

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心电图技术详细操作步骤

要点

1.心电技术概述。

2.常规心电图的操作、正常心电图和异常心电图判读。

3.动态心电图、patch和reveal的临床应用。

4.心电监护和遥测心电图。

5.负荷心电图。

6.食管心脏电生理。

一、常规心电图

（一）心电学原理

心脏是一个“中空”的、形态不规则的肌性器官，具有一定的立体结构。

心肌在除极复极过程中的某一瞬间，会出现无数对电耦，而产生无数方向不同，强弱不等的心电向量，方向相反的将会相互抵消，方向相同的将会相互叠加，角度相异的将以平行四边形法则得出其综合向量，在每一个瞬间都有一个综合向量在有顺序地运转，把各个前进的向量连接起来，就形成一个有顺序、有方向、有大小的向量环，向量上的每一个点，代表着心脏此时的瞬间综合向量。

心电图实际上是这些心电向量在心电图导联体系中的投影。

（二）操作

1.检查前准备

休息10min，平卧于检查床，充分暴露双侧前臂、双侧小腿及胸部，75%的酒精棉球擦拭局部皮肤以减少干扰。

2.导联连接

（1）肢体导联    红色电极（RL）放置于右上肢、黄色电极（LL）放置于左上肢，绿色电极（LF）放置于左下肢，黑色电极（RL，接地电极）放置于右下肢。

分为标准肢体Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联和加压肢体aVR、aVL、aVF导联。

（2）胸导联    分为V1～V6导联，其电极部位如下：

V1：

胸骨右缘第四肋间；

V2：

胸骨左缘第四肋间；

V3：

V2与V4两点连线的中点；

V4：

左锁骨中线第五肋间；

V5：

左腋前线与V4同一水平；

V6：

左腋中线与V4、V5同一水平。

（3）常用附加导联

V3R～V5R：

与V3、V4及V5导联相对应的右侧胸壁处；

V7：

左腋后线与V4～V6同一水平；

V8：

左肩胛线与V4～V7同一水平；

V9：

左脊椎旁线与V4～V8同一水平。

其中V3R～V5R导联为右胸导联，主要用于检测右室心肌梗死及镜像右位心患者，V7～V9导联为正后壁导联，主要用于检测正后壁心肌梗死。

（4）心电图记录    心电图纸（图1-11-2）每一小格为1mm，五小格为一大格。

通常情况下，走纸速度为25mm/s，定标为10mm/mV。

因此，横向一小格相当于0.04s，一大格相当于0.2s；纵向一小格相当于0.1mV，一大格相当于0.5mV。

（三）正常心电图

正常心动周期的心电图（图1-11-3）包括P波（心房除极波）、QRS波群（心室除极波）及T波（心室复极波），有时在部分导联还可记录到U波。

1.P波

（1）形态    Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6导联直立，aVR导联倒置，V1导联多呈正负双向。

（2）时限    ＜110ms，两切迹的峰距＜0.04s，V1导联终末电势（Ptf-V1）绝对值＜0.04mm·s。

（3）振幅    肢体导联＜0.25mV，胸导联＜0.15mV。

2.PR间期

自P波起始至QRS波群起始的时间称之为PR间期，其正常值随心率的改变而变化，成人一般为0.12～0.20s。

3.QRS波群

（1）命名    QRS波群中第一个向下的波称为Q（q）波，第一个向上的波称为R（r）波，第二个向下的波称为S（s）波，第二个向上的波称为R′（r′）波，以此类推。

若只有向下的波，而没有向上的波，称之为QS波。

当振幅≥0.5mV时，用Q、R、S表示；当振幅＜0.5mV时，用q、r、s表示。

（2）形态    Ⅰ、Ⅱ导联主波向上，aVR导联主波向下；V1、V2导联一般呈rS型，V3、V4导联一般呈RS型，V5、V6导联一般呈qRs、qR或Rs型。

（3）电轴    正常值-30°～+90°。

（4）时限    成人正常值60～100ms。

（5）振幅

1）除Ⅲ、aVR导联外，Q（q）波时限＜0.03s，振幅＜同导联R波的1/4；

2）RⅠ＜1.5mV，RⅡ＜2.5mV，RⅢ＜1.5mV，RaVR＜0.5mV，RaVL＜1.2mV，RaVF＜2.0mV，RV1＜1.0mV，RV5＜2.5mV，RV6＜RV5；

3）RV5+SV1＜3.5mV（女），4.0mV（男），RV1+SV5＜1.2mV。

4.ST段

QRS波群终点至T波起点的心电图曲线，反映了心室复极平台期的电位。

（1）ST段偏移    在各导联压低均＜0.05mV，抬高一般＜0.1mV（V1～V3偶可呈上斜型抬高0.3～0.5mV）。

（2）时限    0.05～0.15s。

5.T波

（1）形态    前支与后支不对称，其前支较缓，后支较陡；可呈倒置、双向或直立，一般与同导联QRS主波方向保持一致。

（2）振幅    以R波为主的导联中，大于同导联R波振幅的1/10，一般＜0.8mV，偶尔在V2～V4导联可高达1.5mV。

6.QT间期

自QRS波群起始至T波结束的时间，代表心室肌除极和复极所需的时间。

其正常值受心率、年龄及性别等因素的影响，如心率越快，QT间期越短，心率越慢，QT间期越长。

临床上常使用经心率校正的QT间期，即QTc。

计算公式如下：

QTc=QT/RR间期的平方根。

QTc正常值男性＜0.43s，女性＜0.45s。

7.U波

T波后10～40ms出现的宽而低平的小波，形成机制尚不清楚。

其方向与T波一致，一般在V3、V4导联最明显，振幅＜0.2mV。

（四）异常心电图

常规心电图是心律失常、心肌缺血和心肌梗死、电解质紊乱、药物影响和心脏结构等最简便、可靠的无创检查方法。

1.窦性心律失常

（1）窦性心律不齐（sinusarrhythmia）    窦性PP间期互差＞0.16s。

是一种生理现象，一般无特殊临床意义。

（2）窦性心动过缓（sinusbradycardia）    窦性P波频率＜60次/分。

可见于正常人和运动员或各种心脏病的患者。

（3）窦性心动过速（sinustachycardia）    窦性P波频率＞100次/分。

可见于正常人交感神经兴奋状态如饮酒、喝咖啡和运动等，也可见于各种病理状态如甲亢、发热和心衰等。

（4）窦性停搏    窦性停搏（sinusarrest）是指窦房结在较长时间内不能发放激动，致使心房或/和心室暂时不能除极。

心电图表现：

①在正常窦性节律中，突然出现较长时间内无P-QRS-T波群；②停搏时间长短不一，可持续数秒至数十秒，常间歇性出现；③长PP间期与基本PP间期无倍数关系；④可伴有房室交接性或室性逸搏出现。

2.房性心律失常

（1）房性早搏（prematureatrialcomplexes）    提前出现的P′波，其形态与窦性不同，P′R间期可正常或延长；其下传的QRS波形与窦性一致或伴心室内差异性传导，偶可呈阻滞型；多呈不完全性代偿间歇（房性早搏前后两个窦性P波的PP间期＜基本PP间期的2倍）。

（2）房性心动过速（atrialtachycardia）    连续出现≥3个的P′-QRS-T波群，频率多在100～250次/分，部分非阵发性房性心动过速频率可＜100次/分。

（3）心房扑动（atrialflutter）    窦性P波消失，代之以形态、振幅规则的锯齿状“F”波，多以Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最为明显。

“F”波频率多在250～350次/分，QRS形态多正常，当伴有心室内差异性传导、束支传导阻滞及旁道前传时可宽大畸形。

可呈不同比例的房室传导，当房室呈2∶1传导时，心室率多在150次/分左右；当传导比例一致或合并三度房室传导阻滞时，其心室率规则；当传导比例不一致时，其心室率不规则。

（4）心房颤动（atrialfibrillation）    窦性P波消失，代之以形态、振幅不一的“f”波，多以V1导联最为明显；“f”波频率多在350～600次/分，心室率（RR间期）绝对不规则；QRS波形多正常，当伴有心室内差异性传导、束支传导阻滞及旁道前传时可宽大畸形。

3.室性心律失常

（1）室性早搏（prematureventricularcomplexes）    提前出现宽大畸形的QRS-T波群，时限≥120ms，其前无相关P波；多呈完全性代偿间歇（室性早搏前后两个窦性P波的PP间期=基本PP间期的2倍），有时可呈间位型。

（2）室性心动过速    起源于希氏束以下的心动过速称为室性心动过速（ventriculartachycardia）。

其心电图特征：

连续出现≥3次宽大畸形QRS-T波群，频率多在100～250次/分，部分非阵发性室性心动过速频率可＜100/分，又称为加速的室性自主心律；可出现房室分离、窦性夺获及心室融合波。

根据持续时间的长短可分为：

①非持续性室性心动过速：

持续时间＜30s，无明显血流动力学改变；②持续性室性心动过速：

持续时间≥30s，或不足30s但伴有明显血流动力学改变。

根据波形特征可分为：

①单形性室性心动过速：

其QRS-T波群在同一导联中形态一致；②多形性室性心动过速：

其QRS-T波群在同一导联中形态不一；③双向性室性心动过速：

其QRS主波方向在部分导联中呈交替性改变，最常见于洋地黄中毒患者；④尖端扭转性室性心动过速：

其QRS主波方向在部分导联沿着基线上下扭转，多发生在QT间期延长者。

（3）心室扑动（ventricularflutter）    正常QRS-T波群的基本波形消失，无法区分QRS波群、ST段及T波，等电位线消失，代之以规则的类似正弦波形，频率多在150～250次/分，常在短时间内转变为心室颤动。

（4）心室颤动（ventricularfibrillation）    P-QRS-T波群完全消失，代之以极不规则的杂乱波；频率多在250～500次/分；如不及时电击除颤，多在短时间内转为一直线。

4.房室传导阻滞

房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）是指激动由心房传至心室的过程中发生延缓或阻滞，可分为一度、二度及三度房室传导阻滞。

（1）一度房室传导阻滞    窦性心律时，其PR间期≥0.21s；每个窦性P波后均有QRS波群，即不发生QRS波群脱落。

（2）二度房室传导阻滞

1）2∶1房室传导阻滞    每2个P波中仅1个P波下传心室产生QRS波群。

无法区分二度Ⅰ型或二度Ⅱ型房室传导阻滞。

2）二度Ⅰ型（文氏型）房室传导阻滞PR间期逐渐延长，直至QRS波群脱落出现长RR间期，周而复始。

典型二度Ⅰ型房室传导阻滞还应符合以下特点：

PR间期增量逐渐缩短，RR间期也随之逐渐缩短；长RR间期＜任何一个短RR间期的2倍。

3）二度Ⅱ型房室传导阻滞    下传的PR间期固定（正常或延长），间歇性出现QRS波群脱落产生长RR间期。

4）高度房室传导阻滞    ≥2次P波不下传心室（图1-11-24）。

二度房室传导阻滞必须在心房率适宜的情况下才能诊断，一般要求心房率≤135次/分，当心房率过快时，出现QRS波群脱落可能是生理性而非病理性阻滞。

（3）三度房室传导阻滞    PP间期和RR间期各自规则，PR间期不固定，心房率＞心室率，心室率一般要求＜45次/分；出现房室交接性逸搏心律（QRS形态正常）或室性逸搏心律（QRS宽大畸形）；三度房室传导阻滞应与干扰性房室分离相区别，后者心室率＞心房率。

5.心室内传导阻滞

是指希氏束以下的心室内传导系统或心室肌发生传导障碍，即在左、右束支，左束支的分支，浦肯野纤维或心室肌内发生的传导延缓或中断，其中最常见的是右束支、左前分支及左束支传导阻滞。

（1）完全性右束支传导阻滞（completerightbundlebranchblock,CRBBB）    QRS时限≥0.12s；V1导联QRS波群呈rsR′或M型，ST段呈下斜型压低，T波倒置；Ⅰ、V5、V6导联出现粗顿的s波。

（2）完全性左束支传导阻滞（completeleftbundlebranchblock,CLBBB）    QRS时限≥0.12s；V1～V3导联多呈rS型，偶呈QS型；Ⅰ、aVL、V5、V6导联QRS波群出现挫顿的R波；ST-T多与QRS主波方向相反。

（3）左前分支传导阻滞（leftanteriorfascicularblock,LAFB）    QRS电轴左偏，一般在-45°～-90°；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ＞SⅡ，Ⅰ、aVL导联呈qR型，RaVL＞RⅠ；QRS时限＜0.11s。

6.预激综合征

预激综合征（preexcitationsyndromes）是指心房激动由异常传导束（旁道）提前激动心室，使心电图上有心室预激表现，并常伴有阵发性心动过速的一组疾病。

经典的预激综合征又称为WPW综合征，其心电图表现为：

PR间期＜0.12s；QRS时限＞0.10s，有预激波（Δ波）。

（1）根据旁道的不同部位，通常分为：

1）A型预激综合征（左侧旁道）    V1～V6导联QRS主波均向上；

2）B型预激综合征（右侧旁道）    V1导联QRS主波向下，V5～V6导联QRS主波向上。

（2）根据旁道的不同电生理特征，可分为：

1）显性预激    旁道具有良好的前传功能，窦性心律时表现为典型的心室预激图形；

2）间歇性预激    间歇性出现心室预激波；

3）隐匿性预激    旁道不具有前传功能，从不表现心室预激图形，但具有良好的逆传功能，能引起顺向型房室折返性心动过速。

7.阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardias,PSVT）是指起源于希氏束以上的突发突止的心动过速，最常见的是房室结折返性心动过速及房室折返性心动过速，一般所指的阵发性室上速常特指以上这两种心动过速。

（1）房室结折返性心动过速包括慢-快型、快-慢性、慢-慢型三种，其中慢-快型约占95%以上，其心电图特征：

①多由房性早搏诱发，诱发时可见P′R间期显著延长；②逆行P波（P-波）多掩埋于QRS波群中或出现在QRS波群终末，在V1导联形成假性r′波，RP-＜70ms；③QRS波形多正常，若伴束支传导阻滞或室内差异性传导时可宽大畸形；④发生房室传导阻滞时，心动过速可以不终止。

（2）房室折返性心动过速分为顺向型及逆向型两种，其中顺向型约占95%以上，其心电图特征：

①多由房性早搏诱发；②P-波出现在QRS波群后，RP-间期＜P-R间期，RP-间期＞90ms；③QRS波形多正常，若伴束支传导阻滞或室内差异性传导时可宽大畸形；④一旦发生房室传导阻滞，心动过速立即终止。

8.冠状动脉粥样硬化性心脏病

（1）典型心绞痛    典型心绞痛发作时心电图可出现ST段压低、T波低平、双向或倒置，部分可出现U波倒置，并且随着患者胸痛的发生而出现，在经药物治疗或休息，胸痛缓解后，ST-T改变也随之恢复。

（2）变异性心绞痛    与典型心绞痛不同，变异性心绞痛发作时心电图表现出ST段抬高，T波直立高耸，部分患者可伴有各种心律失常，其中以室性心律失常及一过性房室传导阻滞多见。

变异性心绞痛与急性心肌梗死早期心电图改变类似，但变异性心绞痛的心电图能改变随着胸痛的缓解而恢复，而急性心肌梗死将表现出典型的演变过程。

（3）心肌梗死在冠状动脉粥样硬化基础上，冠脉痉挛或血栓形成使管腔闭塞、血流中断，该冠状动脉供血的心肌迅速经历缺血、损伤以及坏死，即形成心肌梗死，心电图也呈现相应的T波、ST段及QRS波群的系列改变。

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

V7-9

V3R-5R

前间壁

＋

＋

±

前壁

±

＋

＋

±

前侧壁

±

＋

＋

＋

高侧壁

＋

＋

正后壁

＋

下壁

＋

＋

＋

右室

＋

广泛前壁

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

分期：

①超急性期：

历时数分钟至数小时，心电图表现为T波高耸，部分出现ST段抬高；②急性期：

历时数小时至数天，相应导联出现坏死型Q波、损伤型ST段抬高、缺血性T波改变；③演变期（亚急性期）：

历时数周至数月不等，首先出现ST段恢复，随后T波也逐渐恢复，坏死型Q波持续存在；④陈旧性：

心肌梗死发生数周至数月后（一般以＞3个月），坏死性Q波始终存在，ST-T恢复正常。

如心肌梗死发生2个月以后，ST段仍然持续抬高，可考虑室壁瘤形成，心电图上与急性期难以鉴别，需结合病史及其他检查。

9.心脏结构改变

（1）左心房扩大    P波时限增宽（≥0.11s），两峰距≥0.04s；Ptf-V1绝对值≥0.04mm·s。

（2）右心房扩大    P波高尖，肢导联≥0.25mV，胸导联≥0.15mV；合并QRS波群低电压时，P波振幅≥同导联R波的1/2。

（3）双心房扩大    同时具有左、右心房扩大的心电图特征。

（4）左心室肥大    ①QRS波幅增高：

RV5＞2.5mV，RV5+SV1＞3.5mV（女），＞4.0mV（男），RⅠ＞1.5mV，RⅡ、aVF＞2.0mV，RaVL＞1.2mV，RⅠ+SⅢ＞2.5mV；②电轴轻度左偏，多在-30°左右；③QRS时限略延长，多在0.10～0.11s；④常伴有ST-T改变。

（5）右心室肥大    ①QRS波幅增高：

V1导联呈R、Rs或qR型，RV1＞1.0mV，RV1+SV5＞1.2mV，aVR导联R波振幅＞0.5mV，R/Q＞1；②电轴右偏，一般＞+110°（。

（6）双心室肥大    ①同时出现双侧心室肥大的心电图表现；②只表现出一侧心室肥大，另一侧心室肥大的心电图表现被掩盖；③双侧心室肥大产生的心电向量相互抵消，表现为正常或大致正常心电图。

10.药物影响及电解质紊乱

（1）洋地黄效应    以R波为主的导联ST段呈下斜型压低，T波平坦、负正双向或倒置，ST段与T波形成“鱼钩样”改变。

（2）洋地黄中毒    ①频发室性早搏，多以二、三联律形式出现；②不同程度的房室传导阻滞；③窦性心动过缓、心房颤动、房性或房室交接性心动过速及室性心动过速等。

注意：

洋地黄效应仅代表洋地黄类药物作用的改变，并非洋地黄中毒。

（3）高钾血症    ①轻度升高时出现T波高耸，基底部变窄，QT间期缩短；②中度升高时可出现PR间期延长，QRS时限增宽，P波低平甚至消失（窦-室传导）；③严重升高时出现QRS明显增宽，与T波融合形成正弦波，甚至出现心脏骤停。

（4）低钾血症    ①T波低平、切迹，U波增高；②TU融合，QTU间期延长；③可出现各种心律失常，其中以室性早搏及室性心动过速最多见。

二、动态心电检测

动态心电检测包括动态心电图、ZioPatch和Reveal。

动态心电图是临床最简便和常用的动态心电检测手段。

动态心电图以“便携式”随身佩带记录仪长时间记录，可持续记录24～48h甚至72h的心电活动，一份24h动态心电图可获得10万次左右心搏，所获得的心电图信息几乎是常规心电图的2000～6000倍，不仅可连续、全面地反映患者在一天完整生物周期内的心电变化，而且能揭示常规心电图难以发现的高危心律失常、间歇性心律失常或心肌缺血等，为临床提供有价值资料。

动态心电图经电子计算机回放分析作出书面报告每小时和24h总心率、最高心率、最低心率、平均心率及室上性早搏、室性早搏、室性心动过速、RonT、长RR间期、ST段偏移等的出现时间、次数及发生率等。

动态心电图一般采用模拟3导联或12导联记录，模拟3导联一般采用双极导联，可根据需要选择模拟V1、V3、V5或aVF导联，V1导联比较适合分析心律失常，而V5导联更能反映心肌缺血情况，因此，一般选择模拟V1、V5+V3或aVF导联，具体连接方法如下：

模拟V1导联（CM1）：

正极位于V1导联位置上，负极位于左锁骨下窝处，可记录出与V1导联类似的心电图。

CM1导联P波较为清晰，是分析心律失常的最佳导联，但往往由于QRS波形较小，机器识别率较差，一般不作为首选分析导联。

模拟V3导联（CM3）：

正极位于V3导联位置上，负极位于胸骨柄，可记录出与V3导联类似的心电图。

模拟V5导联（CM5）：

正极位于V5导联位置上，负极位于胸骨右锁骨下窝处，可记录出与V5导联类似的心电图。

CM5导联QRS波群振幅较高，能被机器准确识别，也是观察ST-T改变最为敏感的导联，因此一般都作为首选分析导联。

模拟aVF导联（CMF）：

正极位于左锁骨中线肋缘下，负极位于胸骨柄，可记录出与aVF导联类似的心电图。

CMF导联P波清晰，对早搏性质的鉴别诊断很有价值。

无关电极（接地电极）可置于任何位置，为了避免电极脱落及减少干扰，一般置于活动度较小、皮肤皱褶较少处。

12导联动态心电图对心律失常的鉴别诊断、定位分析及心肌缺血、梗死的定位诊断等有着极大优势，是今后发展的方向，电极连接与常规心电图类似（图1-11-52）：

V1～V6与常规心电图完全一致，LA/RA电极分别置于左/右锁骨下窝处，LL置于左下腹部，无干电极（RL）可置于任何位置，为了避免电极脱落及减少干扰，一般选择活动度较小、皮肤皱褶较少处。

安装电极前必须仔细准备患者皮肤，可用砂片轻磨电极安置部位皮肤，并用75%酒精擦拭，以降低皮肤阻抗，减少干扰。

患者应详细记录日志包括胸闷、胸痛或心悸等症状和发生时间应，以便对比分析，给临床提供更有价值的信息。

动态心电图的临床应用：

1.健康人群的体检；

2.心律失常的监测；

3.心源性猝死机制的分析；

4.识别与心脏病有关的症状；

5.起搏器功能的监测；

6.病态窦房结综合征的监测；

7.研究和评价药物疗效；

8.心率变异分析、窦性心率震荡、T波电交替分析等。

三、心电监护和遥测心电图

心电监护是监测心脏电活动的一种手段，是在静态心电图的基础上发展起来的心电信息学技术。

常规心电图只能观察描记心电图当时短暂的心电活动情况，动态心电图可以长时间持续记录心电活动，但需要拆机后作回顾性分析。

而心电监护则是通过显示屏实时显示心脏电活动情况的一种是无创的监测方法，可实时观察病情，提供可靠的有价值的心电活动指标，并指导实时处理，因此对于有心电活动异常的患者，尤其是心律失常有重要价值。

心脏监护系统种类很多，包括床边心电监护（图1-11-53）、无线遥测心电监护、电话传输心电监护、无线传输远程心电监护，其中应用最广的是床边心电监护。

心电监测目的在于及时发现心律紊乱和（或）心率过缓、过速等情况，而不是常规心电图那样分析ST段异常，或更详尽地分析和解释心电图，所以电极放置部位与常规心电图检查不同，临床上常称作监测导联，但电极放置部位应以能满足以下条件：

P波清晰、明显（如为窦性节律）；QRS波波形清晰主波向上并达到一定幅度，以触发心率计数和报警；T波振幅较低以避免被仪器误感知成QRS波而影响心率计数；不妨碍抢救操作（如电除颤等）。

心电监护由于其可以连续实时观察并分析心脏电活动情况，可以说是心血管病十分有价值的监视病情的手段，尤其适用于以下情况：

1.心肺复苏

心肺复苏过程中的心电监护有助于分析心脏骤停的原因和指导治疗（如除颤等）；监测体表心电图可