最新腹腔镜肝胆外科手术缝合技术与缝合材料选择专家共识.docx
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最新腹腔镜肝胆外科手术缝合技术与缝合材料选择专家共识
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腹腔镜肝胆外科手术缝合技术与缝合材料选择专家共识
随着设备与技术的不断进步，腹腔镜在复杂肝胆外科手术中的应用日趋广泛。
腹腔镜手术在质量与安全方面必须遵循与开放手术同样的规范和标准。
腹腔镜肝胆外科手术的缝合有其特殊性，虽然具备视野高清放大、缝合精准性高、利于在狭窄空间内操作的优势，但是在操作的便利性、缝合方向、角度及速度方面仍然逊于传统开放手术。
因此，腹腔镜手术学习曲线更长，同质化把控也更加困难，尤其是腹腔镜下胆道和血管的缝合质量直接决定病人的转归和预后。
为规范腹腔镜肝胆外科手术的缝合技术及缝合材料选择、提升手术质量和病人获益程度，中华医学会外科学分会组织国内部分专家，在《肝脏手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）》［1］和《胆道手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）》［2］的基础上，结合肝胆外科领域近年进展，以循证医学为基础，以问题为导向，对腹腔镜肝胆外科手术缝合技术及缝合材料选择相关的关键技术和问题进行总结并提出建议，形成本共识，为临床实践提供参考及指导。
1、基本技术
1.1 腹腔镜肝胆外科手术缝合操作的硬件配备 腹腔镜肝胆外科手术的缝合技术难度较高，良好的腹腔镜设备如成像系统和持针器等有助于缩短缝合操作的学习曲线，降低缝合难度，提高缝合效率，减少操作错误。
超高清和4K腹腔镜具有放大优势，更有利于精准缝合，3D腹腔镜及机器人手术系统可使空间感和操作稳定性更强，使某些高难度的缝合简便易行［3－6］。
腹腔镜持针器可选用符合人体工程学的轻巧手柄，表面覆以防眩光、缎面等材料以避免术中反光。
手柄通常采用笔直的轴向设计，以利于缝合时手腕的运动更加顺畅，释放缝针时动作更平滑。
特殊的钳齿与涂层可增加钳口张力，易于夹持不同尺寸的缝针。
持针器尖端的咬合压力适中，过大易致缝针弯曲和缝线损伤，过小可致抓持不稳。
持针器的开关释放力越小越好，在进行高难度缝合时宜将持针器保持在灵活的离合状态，要求开关平滑稳定。
建议：
3D和高清腹腔镜设备有利于缝合操作；持针器的选择需兼顾术者操作习惯，要求持针器能够稳固夹持缝针、开合手柄平滑稳定。
1.2腹腔镜肝胆外科手术缝合技巧 腹腔镜肝胆外科手术的缝合操作要点包括放置trocar、运针、打结及防针遗失等。
一般情况下，左右操作孔的位置遵循等腰三角形原则，术者左右手器械配合操作时的交角越接近60°就越符合人体工程学原理。
观察孔尽量设置在两个操作孔之间，观察孔与操作孔的间距宜在6cm以上，以避免镜头与操作器械碰撞。
为避免针线分离，腹腔镜缝合建议使用针线一体的缝线。
间断缝合带线长度以10~12cm为宜，连续缝合时根据缝合针数、边距和针距预估带线长度。
在体外完成打结操作时，带线长度约为36cm。
缝合分为调针、缝合、拉线、打结、剪线5个基本步骤，其中最困难的部分是调针，因为腹腔镜下持针器角度固定，只能通过调整针尖方向以适于不同角度缝合，可灵活利用左右手器械和周围组织辅助调整缝针方向。
基本缝合动作是以持针器长轴为圆心的旋转运动，同时辅以持针器的进出和多角度运动以到达不同的出针位置。
顺势轻柔拉线，需要掌握多种打结方式以便在不同情况下都能有效成结。
系统性地学习不同技术要点、反复模拟训练有助于缩短学习曲线。
扶镜手须注意缝合时的局部和牵线成结时的全局场景的即时切换，器械护士要熟悉手术流程和术者的用针习惯，准确准备缝针和传递器械。
助手的作用除吸引和显露之外，应调整缝合部位以利于术者进针，及时传递缝线尾端，协助固定缝线，也可以和术者交替缝合，提高手术效率。
夹持缝针进出trocar须特别谨慎，用持针器或分离钳在距针尾约1~2cm处夹住缝线，通过12mm或10mmtrocar在直视状态进出腹腔。
如果必须夹持缝针进出trocar，务必调整缝针角度避免刮蹭trocar导致“弹针”。
使用针线易分离的缝线时需注意牵拉角度，避免直拉导致缝针脱落。
建议：
合理的trocar放置、娴熟而安全的运针技术、默契的团队配合是完成高质量缝合的关键。
1.3腹腔镜肝胆外科手术缝合材料的选择 使用针线比接近1∶1的聚丙烯缝线（如ProleneHemoseal）有利于减少针孔渗血和渗液，提高手术效率，降低并发症发生率。
采用10mm和12mm的trocar时可以采用1/3或＜1/3圆弧的缝针［7］或雪橇针以方便进出。
由于腹腔镜视野放大的优势，6－0及更细的缝线也能在直视下完成精细缝合，但需注意拉线和打结的力度。
胆汁为强碱性液体，可加速聚乙醇酸（PGA）类及聚糖乳酸（PGLA）类可吸收缝线（如VicrylPlus）的降解，不建议将该类缝线用于肝胆外科手术［8］。
含三氯生抗菌剂的聚对二氧环己酮缝线（如PDSPlus）、不含抗菌剂的同材质缝线（如PDSⅡ）为单股可吸收缝线，在碱性环境下仍能保持较强张力。
由于单股线不易沾染细菌，且顺滑易拉动，适于腹腔镜下连续缝合，根据胆管直径可选择3－0至6－0缝线，选择更细的缝线有助于降低术后胆漏发生率。
含三氯生抗菌剂可吸收螺旋倒刺线的优点是抗菌、可吸收、抗张强度持久、无需打结，适于腹腔镜下连续缝合，但由于其易致针孔渗漏，需谨慎用于薄壁小直径胆管的连续缝合。
聚丙烯缝线（如Prolene）是具有非常低摩擦系数的单股不可吸收缝线，可最大程度地减少组织损伤，耐碱性环境，组织相容性好，是腹腔镜血管修补、吻合的首选缝线。
由于顺滑而弹性有限，因此，需特别注意线结的安全性。
在胆道手术中，丝线易致吻合口缝线处结石形成［9］，不建议用于胆肠吻合。
建议：
以单股可吸收聚对二氧环己酮缝线行胆道手术缝合；以聚丙烯缝线行血管修补或吻合；需谨慎应用螺旋倒刺缝线（如SpiralPlus）缝合薄壁小直径的胆管。
2、腹腔镜肝脏外科手术
2.1腹腔镜下Glisson鞘外肝蒂离断闭合 1998年Takasaki首先提出Glisson肝蒂鞘外离断方法并将其应用于开放肝切除术，目前该技术已广泛应用于腹腔镜肝切除术中针对二级或三级肝蒂的处理。
术中先降低肝门板和脐板，无需打开Glisson鞘，在肝实质与左、右肝蒂汇合部之间，从肝门板前上方向肝十二指肠韧带后方的肝横沟方向钝性分离，用“金手指”钝性分离出左侧（图1）或右侧肝蒂后，可先以丝线悬吊，用血管夹夹闭预阻断，明确缺血线后再以直线型切割吻合器离断（图2）。
腹腔镜左半肝切除时宜从肝门Glisson鞘左侧间隙从前向后贯穿分离，“金手指”在左尾叶肝实质Arantius韧带腹侧与Glisson鞘之间穿出，即可分离出左侧肝蒂；同理，沿肝实质与右侧Glisson鞘之间的间隙从前向后贯穿，“金手指”在右尾叶肝实质与Glisson鞘之间穿出，即可分离出右侧肝蒂；如果“金手指”从右前叶及右后叶Glisson蒂之间穿出，即可分离出右前（图3）和右后叶肝蒂。
左侧肝蒂较长，易于在肝外鞘外解剖分离；右侧肝蒂较短，常深入肝实质内，可先以超声刀离断其周围少量肝组织后至其根部时再解剖分离。
离断前应充分了解左右肝蒂及其分支的变异，须特别注意防止离断后胆道汇合部狭窄。
将肝蒂游离出充分长度后再行直视下离断能有效避免损伤。
根据组织厚度选择合适成钉高度的钉仓，离断后应检查断面是否有“爆钉”或出血及胆漏，必要时连续缝合加固。
肝蒂的解剖分离可以在入肝血流阻断下完成，以减少门静脉短小分支引起的出血，同时也须防止损伤肝蒂附近的肝静脉分支而导致的出血。
建议：
需在直视下以直线型切割吻合器鞘外完成肝蒂离断，应注意肝蒂汇合部变异及组织厚度，防止静脉、胆道损伤，保障离断质量。
2.2腹腔镜下肝静脉离断及修补缝合 腹腔镜气腹状态下肝静脉破损出血容易引发气体栓塞，此时需调整气腹压力，在确保有清晰视野和足够操作空间的情况下尽量降低气腹压力。
如止血困难或出现严重气体栓塞时，应果断中转开放手术。
应掌握常见的肝静脉损伤出血类型，在降低病人中心静脉压至0~5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）的同时根据出血类型选择不同处理方式：
（1）肝静脉细小分支与主干交界处破裂出血，如破口较小、呈筛孔状，局部以止血纱布、止血棉或生物胶等压迫即可止血；如破口稍大，则需用5－0或6－0聚丙烯缝线缝合修补（图4）。
（2）肝静脉主干与分支夹角处撕裂，可以止血棉压迫或以血管钳夹闭裂口，暂时控制出血，进一步离断其周围肝组织，充分显露破损静脉及其与主干汇合部，缝扎后从远端离断分支血管。
（3）肝静脉分支破损、离断或部分离断所致出血，勿急于盲目止血处理，局部压迫控制出血后，寻找破损血管两侧，分别以血管夹夹闭止血，如断端已回缩，应分别缝扎止血。
（4）肝静脉根部及下腔静脉撕裂，应迅速以纱布填塞，及时阻断肝上和肝下下腔静脉后再行处理，此类情况往往需要迅速中转开放手术。
（5）肝短静脉的夹闭或缝合需要较充分的空间，如选择夹闭需尽量靠近其下腔静脉根部，最好能连同夹闭一部分下腔静脉壁，防止其滑脱。
粗大的右后下静脉需双重夹闭，肝脏标本移除后如发现夹闭不可靠，需用单股聚丙烯缝线“8”字缝合加固。
（6）静脉主干可以用直线型切割吻合器完成，也可用大号血管夹双重夹闭（图5），如游离充分，也可以阻断主肝静脉近端后用4－0或5－0聚丙烯缝线连续缝合静脉断端。
建议：
肝静脉缝合宜在合适的控制性低中心静脉压下完成，暂时压迫止血后需要分离出一定的缝合空间，根据位置和直径选择直线型切割吻合器、血管夹和聚丙烯缝线缝合等处理方式。
2.3腹腔镜下下腔静脉缝合 下腔静脉缝合通常见于肝静脉根部及部分下腔静脉撕裂出血，或肿瘤累及部分下腔静脉壁需部分切除后的缝合。
可用4－0或5－0聚丙烯缝线连续或间断缝合破口。
如破口小于血管周径1/4，可直接修补；如涉及下腔静脉切除后重建或破损超过周径1/2，一般需用人造血管或自体血管重建。
腹腔镜下操作容易形成气体栓塞，如破损较大或预计缝合时间偏长，可行下腔静脉阻断，阻断过程中助手可用纱布局部压迫防止气体栓塞。
建议：
下腔静脉缝合包括修补与重建，在腹腔镜下阻断和操作难度大，无法有效控制下腔静脉出血时建议开放处理。
2.4腹腔镜下肝血管吻合 腹腔镜下行血管切除重建的难度较大，文献中多为个案报道，尚难以推广（图6~8）。
腹腔镜肝门部胆管癌根治术国内外虽均有开展［10］，但尚未见联合血管切除重建的报道。
如肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干或分支者，仍建议开放行血管切除重建。
肝癌合并门静脉癌栓的腹腔镜手术已有报道，亦仅为个案报道，证据等级不高。
当癌栓位于左外叶时，可行腹腔镜肝切除；对于Vp3和Vp4型癌栓，腹腔镜肝切除联合门静脉切除重建理论上可行，但相关经验有限，缺乏远期预后评价。
总之，腹腔镜肝切除联合血管切除重建还处于谨慎开展阶段，对相关缝合技术和缝合材料的选择应用尚缺乏高级别证据支持。
建议：
腹腔镜肝切除联合血管切除重建需审慎开展，相关缝合技术和缝合材料的选择可参考血管切除重建的一般性原则。
2.5腹腔镜肝切除术中其他缝合技术 腹腔镜解剖性肝切除及半肝切除术中对肝创面的处理应精准细致，无需肝断面的对拢缝合。
对于缩入肝实质的较大血管断端，建议确切地缝合止血，一般采用4－0或5－0聚丙烯缝线缝合，需要缝合较多肝实质时可用4－0大针缝合，采用“8”字或“U”型缝合的方式止血，如确因角度及视野问题缝合困难，可先以纱布、止血材料压迫或第一肝门阻断的方法，待创面清晰后再细致处理出血。
腹腔镜下关闭膈肌应视缺损的范围及张力决定缝合方法（图9），一般采用2－0聚丙烯缝线间断或连续全层缝合。
如缺损较大，直接缝合有张力，宜用适当大小补片修补。
由于角度及空间受限，腹腔镜下间断缝合膈肌打结相对困难，螺旋倒刺线能够牢固抓持组织，对抗回缩张力，便于连续缝合，同时无需打结，简化了操作步骤。
对于膈肌缺损范围及张力较小、周边易与肝脏断面粘连者，可采用螺旋倒刺线缝合。
右半肝切除或扩大右半肝切除后，需将镰状韧带及肝圆韧带缝合固定，以避免左肝向右侧旋转（图10）。
可通过降低气腹压力缩短肝脏与镰状韧带间距离以减少缝合张力，采用2－0或3－0不可吸收或可吸收缝线连续缝合均可，螺旋倒刺线亦可应用。
建议：
腹腔镜下精细离断的肝创面可不进行对拢缝合，肝脏断面较大的出血以缝扎止血最为确切，采用螺旋倒刺线（如SpiralPlus）缝合膈肌和镰状韧带具有操作优势。
3、腹腔镜胆道外科手术
3.1腹腔镜胆囊切除术或胆道探查相关缝合技术 此部分关键技术包括胆管残端处理、T管放置和胆管一期缝合等。
一般情况下，腹腔镜下胆囊管以可吸收血管夹（如Absolok）或不可吸收血管夹（如Hemo－lock）夹闭后剪断［11］。
金属钛夹有滑脱和移位的风险，不建议用于保留侧的胆囊管残端［12］。
对于胆囊管宽、短或无法分离难以安全施夹的病人，可视情况分别采用缝线套扎、结扎或缝扎等方式：
套扎可使用预制结圈套器（如EndoLoop）或路德打结法（RoederKnot）；结扎建议使用3－0可吸收线，打结方法可以有方结、三叠结（triple－twistknot）或邓迪挤塞结（DundeeJammingKnot），打结后可加用血管夹以确保安全；亦可用可吸收缝线等缝合［13］。
不建议以不可吸收线缝合胆道［14］。
Mirizzi综合征胆囊管残端的处理应据Csendes分型以及是否合并胆总管结石选择相应方案［15］。
对于Ⅰ型、Ⅱ型和部分Ⅲ型Mirizzi综合征病人，推荐胆囊次全切除术［16］；对于不合并胆总管结石或术中已将胆总管结石取尽者，推荐胆囊腔内入路以明确胆囊管及其与胆总管内瘘的位置（图11），保留胆囊壶腹部，缝合关闭后无需放置T管（图12），推荐以可吸收线或螺旋倒刺线行Connell或锁边式缝合；对于合并胆总管结石或无法取尽的病人，应留置T管。
除非胆管损伤，不建议使用胆囊瓣修补胆管。
对于部分Mirizzi综合征Ⅲ型和Ⅳ型病人，应选择胆囊切除+胆肠吻合术［17］。
假性Mirizzi综合征病人虽然存在胆囊管，但胆囊三角无法分离和暴露，处理方法与Mirizzi综合征Ⅰ型相同［18］。
T管的缝合固定一般是在其上下两侧分别间断或连续缝合胆总管壁，缝合间距2~3mm为宜，缝合后应经T管行注水试验，以观察缝合处是否有渗漏，并回吸以判断胆管内是否有出血。
缝线宜选择含三氯生抗菌剂的单股可吸收缝线（如PDSPlus）或聚卡普隆25螺旋倒刺线（如SpiralPlus）等。
根据胆管内径选择相应型号缝线，直径越小越宜选择更细的缝线，也更宜采用间断缝合方式。
连续缝合时宜选用单股可吸收缝线或螺旋倒刺线，注意及时抽紧缝线，避免过松或过紧，防止胆漏或胆管狭窄。
当胆总管直径＞8mm、结石取尽且下端通畅时，探查术后可行一期缝合［19］（图13），同时应具备随时行十二指肠镜下鼻胆管置入术（ENBD）的条件［20］。
术中强调锐性剪开胆总管或肝总管前壁，取石时避免暴力撕扯胆管壁，胆道镜探查或取石结束后可以4－0或5－0的单股可吸收缝线连续或间断外翻缝合、螺旋倒刺线连续缝合，针距2~3mm，边距1~2mm，胆管腔外打结，以确保管腔内不留异物［21］。
建议：
以单股可吸收聚对二氧环己酮缝线连续或间断缝合胆管残端、T管周围及胆总管一期缝合。
3.2腹腔镜胆肠吻合术 包括胆管断端的处理和胆肠吻合。
建议使用剪刀锐性离断胆管，以利于保留胆管断端的良好血运［2］，如发现胆管壁组织血运不佳，应予剪除并修整。
胆管成形时，应避免在3点、9点处修剪胆管壁。
胆管断端游离不宜过长，能满足吻合需要即可。
若胆管离断的位置在左右肝管汇合处以上或存在多个胆管断面时，应尽可能将邻近的胆管拼合成形，以增大胆肠吻合口径（图14）。
对于左右肝管，须将其之间隔膜或左右肝管侧壁剪开缝合成形为一个开口，侧壁剪开的深度可为胆管口径的3/4以上。
对于断端位于肝实质之内的肝内胆管，当开口较多（3~6个）时，应尽可能将全部断端成形为一个共同开口，以利于后续吻合（图15）。
当无法成形为一个大开口时，应将左右侧的多个开口分别成形，分别与空肠吻合［22］。
一般用5－0或6－0单股可吸收缝线进行胆管成形，胆管外打结。
胆肠吻合必须保证在无张力情况下行单层间断或连续缝合（图16）。
间断缝合包括定点缝合、等分缝合、预置缝线等多种方法［2］，间断缝合虽然较慢，止血效果欠佳，但不易造成吻合口狭窄。
连续缝合包括两点缝合、三点缝合、降落伞缝合等［2］，有利于止血，操作便利，但对缝合间距及松紧度有较高要求，过松可致胆漏，过紧可致狭窄。
间断与连续缝合可以结合应用，如胆肠吻合的后壁采用连续缝合，前壁采用间断缝合，可以兼顾两者的优点。
腹腔镜下进行胆肠吻合时，同样需遵循黏膜对黏膜的外翻缝合、腔外打结的原则。
除吻合方式之外，选择适宜的缝线对吻合质量也非常重要。
不可吸收缝线易致挂线结石，天然可吸收缝线可致炎性反应且吸收时间难以评估，故建议选用合成可吸收缝线，如单股可吸收聚对二氧环己酮缝线。
随着工艺技术的进步，螺旋倒刺线已经广泛应用于临床多种形式的缝合［23］，其兼具抗菌、可吸收和无需打结的特点，适于腹腔镜下胆管口径粗大且胆管壁厚的连续缝合。
建议：
胆肠吻合前要做好胆管断面的修整成形，采用单股可吸收缝线进行单层间断或连续缝合，吻合口外打结，螺旋倒刺线适于胆管口径粗大且胆管壁厚的胆肠吻合。
3.3腹腔镜下胆管端端缝合 腹腔镜下胆管端端吻合技术要求高于开放术式，吻合质量不佳或因血运、张力等因素可致吻合口狭窄，多需再次手术进行胆肠吻合，故首先应严格掌控应用指征，并在有丰富胆道缝合经验的中心完成，胆道直径应在8~10mm以上，腹腔镜下显露良好，剪除烧灼瘢痕后，胆道断端应血运良好，吻合无张力，否则，宜行胆肠吻合术［24］。
胆道吻合有间断、连续及后壁连续、前壁间断等几种缝合方式。
间断缝合术后狭窄发生率最低，但腹腔镜下打结难度高于开放手术，后壁缝合时要求管腔外打结，难度较高，操作复杂费时。
连续缝合较为简便，但易致吻合口缺血缩窄，远期吻合口狭窄发生率高于间断缝合，因此建议在胆道明显扩张时采用连续缝合方式，此外收线时宜松紧适度。
后壁连续、前壁间断的缝合方式融合两种方法的优势，可相对避免不足，是多数情况下的最优选择。
建议以单股可吸收聚对二氧环己酮缝线行胆管吻合。
螺旋倒刺线也可应用，但应注意其针孔部位有发生胆漏可能，壁薄正常胆管更易发生。
亦有中心认为可吸收缝线因水解导致的炎性反应可能会增加吻合口狭窄的发生概率，建议以聚丙烯缝线进行胆管连续缝合，尚待高级别证据验证。
建议：
腹腔镜下胆管端端吻合操作复杂，应严格掌控应用指征。
后壁连续、前壁间断的吻合方式具有操作的便利性并可减少术后发生胆道狭窄的概率。
3.4医源性胆管损伤的腹腔镜手术修复 原则上腹腔镜手术不适于修复复杂的医源性胆管损伤，如高位胆管损伤、合并血管损伤及缺损过大的胆管损伤，以避免因手术难度大，操作时间长导致修复质量不佳及后续发生并发症。
对于损伤范围局限或低位胆管横断，也建议在有丰富腹腔镜肝胆外科手术经验的中心进行手术修复，修复原则和质量要求与开放手术完全一致。
一次修复成功和胆道引流永久通畅是最基本的质量要求，如难以完成应选择开放手术修复。
根据损伤的位置、类型和严重程度可选择单纯修补、替代组织修复、胆管端端吻合和胆肠吻合等。
如破口小、无缺损，可用单股可吸收缝线外翻缝合修补，在损伤远端正常胆管另行开口留置T管支撑。
无缺损的胆管横断，可游离近远端胆管后行端端吻合。
若缺损过大或吻合有张力，应果断行胆管空肠Roux－en－Y吻合。
根据胆管的管径和质地选择适宜粗细的缝线，如聚对二氧环己酮缝线等。
倒刺线虽然可降低缝合难度，但对胆管壁的损伤较大，尤其对管径较细的胆管，不建议采用。
在保证吻合质量的前提下，原则上不需放置支撑管，以免形成胆泥及相关炎性反应。
对于缺损大、胆管细、吻合有张力者可在吻合口远端正常胆管置入适宜口径的T管支撑。
胆肠吻合无需留置支架管。
建议：
腹腔镜医源性胆管损伤的修复应在具有丰富手术经验的中心选择性实施，复杂的胆管损伤建议行开放手术修复。
腹腔镜肝胆外科手术的缝合具有一定的操作难度，学习曲线长，需要大量的台下模拟练习及与团队的默契配合，要求达到与开放手术相同的缝合质量，否则应及时中转开放手术完成缝合。
随着腹腔镜设备的更新及技术水平的提高，腹腔镜肝胆外科手术的应用指征不断扩大，开展单位愈加广泛并已逐渐普及至基层单位。
选择腹腔镜手术的初衷是在确保手术质量和安全性的前提下使病人微创获益，缝合技术与缝合材料的正确选择是保障手术质量与微创优势的最基本要素，应予高度重视。
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