药房特殊药品管理制度.docx

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药房特殊药品管理制度

特殊药品管理制度

（麻醉、精神类、毒药品管理制度）

一、麻醉药品、精神类、毒药品管理制度

1、建立由分管药事管理的院领导负责，医护部、药剂科、警卫室参加的麻醉、精神药品管理领导小组，药剂科指定专人负责麻醉药品、第一类精神、毒药品的日常管理工作。

2、把麻醉药品、第一类精神、毒药品管理列入医院年度目标责任制考核，建立麻醉药品、第一类精神、毒药品使用专项检查制度，并定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。

3、建立并严格执行麻醉药品、第一类精神、毒药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。

4、根据《卫生部关于印发〈麻醉药品、精神药品处方管理制度规定〉的通知》要求，做好麻醉药品、精神药品的处方管理工作。

5、麻醉药品、第一类精神、毒药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。

6、定期对涉及麻醉药品、第一类精神、毒药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育及培训。

二、麻醉药品、第一类精神、毒药品的采购、储存管理制度

1、根据本单位医疗需要，按照南京市卫生局、南京市药品监督管理局的有关规定购进麻醉药品、第一类精神、毒药品，保持合理库存。

购买药品付款应当采取银行转帐方式。

2、麻醉药品、第一类精神、毒药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到包装，验收记录双人签字。

入库验收应当采用专薄记录，内容包括：

日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

3、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神、毒药品应当双人清点登记，报医院麻醉药品、精神药品管理领导小组负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。

4、储存麻醉药品、第一类精神、毒药品实行专人负责、专柜加锁。

对进出专柜的麻醉药品、第一类精神、毒药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：

日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。

5、对过期、损坏麻醉药品、第一类精神、毒药品进行销毁时，应当向卫生局有关部门提出申请，并在其监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。

三、麻醉药品、第一类精神、毒药品的调配和使用管理制度

1、根据管理需要在门诊药房、住院等设置麻醉药品、第一类精神、毒药品周转柜，库存不得超过本机构规定的数量。

周转柜应当每天结算。

2、门诊、住院等药房发药窗口麻醉药品、第一类精神、毒药品调配基数不得超过本单位规定的数量。

3、门诊药方应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品，第一类精神、毒药品调配。

4、开具麻醉药品、第一类精神、毒药品使用专用处方。

处方格式及单张处方最大限量按照医院制定的《麻醉药品、精神药品处方管理制度》执行。

5、医师开具麻醉药品、第一类精神、毒药品处方时，应当在病历中记录。

医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

6、处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神、毒药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神、毒药品处方，拒绝发药。

7、调剂部门应对麻醉药品、第一类精神、毒药品处方进行专册登记，内容包括：

患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。

8、医生在为患者开具麻醉药品、第一类精神、毒药品处方时，应为患者建立相应的病历。

麻醉药品注射剂型仅限于医院内使用。

9、门诊应为使用麻醉药品费注射剂型及精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，并将随诊或者复诊情况记入病历。

10、专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。

四、麻醉药品、第一类精神药品的安全管理制度

1、麻醉药品、第一类精神、毒药品必须配备保险柜，门、窗有防盗设施及报警装置。

2、门诊、住院等药房应配备麻醉药品、第一类精神、毒药品保险柜，药房调配窗口、病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神、毒药品应当配备必要的防盗设施。

3、麻醉药品、第一类精神、毒药品储存各环节应当指定专人负责，明确责任，交班应当有记录。

4、对麻醉药品、第一类精神、毒药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。

5、对麻醉药品、第一类精神、毒药品处方进行统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。

6、患者使用麻醉药品、第一类精神毒药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。

7、医院内病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神、毒药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。

剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。

8、调剂部门收回的麻醉药品、第一类精神、毒药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、记录，并凭空安瓿及废贴到药品库房领取药品，药品库房负责核对空安瓿数量，并登记在回收与销毁记录本上，监督销毁空安瓿及废贴。

9、在储存、保管、使用过程中发生麻醉药品、第一类精神毒药品丢失或者被盗、被抢、被骗或者被冒领麻醉药品、第一类精神药品的情况，应当立即向药剂科及医护部报告。

因被盗、被抢、被骗的及时向所在地派出所报告。

五、麻醉药品、精神类、毒药品处方管理制度

1、为加强麻醉药品、精神药品处方开具、使用、保存管理，保证正常医疗需要，防止流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法（试行）》，制定本规定。

2、使用医务处统一订制的麻醉药品、精神药品专用处方；开具麻醉药品、精神药品处方时应在病历中有记录。

3、具有处方权的医师应熟悉《门诊患者使用麻醉药品和第一类精神药品的标准操作规程》，在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神、毒药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》。

4、处方医师应要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神、毒药品的患者每四个月复诊或者随诊一次。

5、门诊患者原则上不适用麻醉药品注射剂型和第一类精神、毒药品注射剂。

6、处方医师应认真开具麻醉药品、精神药品专用处方，写明患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊专用病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名、处方各项目不得缺项。

药品名称应以通用名或化学名，可以在药品名后以括号注名商品名。

7、麻醉药品、第一类精神、毒药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量。

控缓释制剂处方不得超过7日用量。

8、第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

9、急诊用麻醉药品注射剂及一类精神、毒药品注射剂处方限一次用量，其它剂型麻醉药品限一日用量；患者未带相关身份证明但能记得号码时，麻醉药品处方限一次用量。

10、处方的调配人、核对人应仔细核对麻醉药品处方、签署姓名，并按照要求进行登记；对不符合要求的处方一律拒发药。

由此而引发的医疗投诉和纠纷由处方医生负责。

11、麻醉药品、精神、毒药品处方管理工作由药剂科负责，列入基础管理考核。

六、麻醉药品、精神类、毒药品临床使用培训制度

1、由医护部、药剂科负责组织未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师有关人员进行相关培训，培训时间不得少于6学时。

2、培训内容包括：

（1）《药品管理法》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法（试行）》、《〈麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡〉管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关法律、法规、规定。

（2）南京奇致美容医院麻醉药品和精神药品使用及管理的制度。

（3）麻醉药品、精神药品临床应用指导原则。

（4）癌痛、急性疼痛和重度疼痛的规范化治疗。

（5）医源性药物依赖的防范与报告。

（6）麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治。

3、培训方式：

采取集中授课的方式进行。

4、培训结束时由医护部、药剂科对执业医师进行考试。

成绩合格者方可授予麻醉药品和第一类精神、毒药品处方资格。

5、培训结束后医护部负责将授课内容、授课时间、授课教师及学员名单、试卷样张、学员成绩等报卫生局备案；并将取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单报卫生局。

七、处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度

1、行政科按照医务处确定的麻醉药品、第一类精神、毒药品处方格式负责印制处方，处方的印制量不多于上年度处方使用量的两倍，所印处方应统一编号。

2、行政科负责对新印的麻醉药品、第一类精神药品处方的保管与发放，并建立专门的台帐，对科室领用的处方数量、品种、编号、领用人等进行登记。

3、科室、病区和手术室对领回的麻醉药品、第一类精神、毒药品处方设专人管理，建立相应台帐，对具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医生领用的处方数量、品种、编号、退回数量与编号、时间等进行登记。

4、具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医生注意保管好处方及麻醉处方专用章，以防流失；在处方开具时因写错等原因导致作废的处方，应退回处方保管员，由处方保管员登记并销毁。

在工作调离、退休时，具有处方权的医生应将多余的处方退回科室处方管理人员，并将麻醉处方专用章上交医护部。

5、具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医生应按照规定给患者开药，药剂科调剂部门负责调剂药品，并保管使用过的处方。

6、麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。

到期的处方由药剂科负责销毁。

八、麻醉药品、第一类精神、毒药品基数管理与申请制度

1、根据管理及使用需要，手术室、病区可以设置麻醉药品及第一类精神、毒药品基数。

2、需要设置麻醉药品、第一类精神药品基数的临床科室填写专用申请表，由科主任签字后交医护部，由药剂科执行。

3、办理完审批手续后，医护部批准后送达申请科室，科室将批件交药剂科，药剂科根据批件内容向申请科室发放麻醉药品。

申请科室以批件的复印件进行保管。

4、在手术室、病区配置镇痛用麻醉药品注射剂基数不得超过规定数量，周转柜应每天结算。

5、门诊发药窗口因工作需要需配置麻醉药品基数时，由调剂员填写专用申请表，经药剂科主任批准后交科内专人备案。

6、药库的麻醉药品、第一类精神药品基数不得超过医院规定的数量。

九、麻醉药品、第一类精神、毒药品使用管理检查制度

1、医院麻醉药品、精神药品管理领导小组定期组织药剂人员对相关科室的麻醉药品、精神药品使用管理情况进行检查。

2、检查采用定期检查与不定期检查两种方式：

定期检查按月进行，抽查临床麻醉药品、精神药品使用管理制度的落实情况。

不定期检查为动态形式，其检查内容如药品数量、医嘱与使用量的相符性等，不定期检查每年1-2次。

3、将检查结果上报给领导小组，并由医护部存档与个人和科室相应的考核标准挂钩。

十、门诊患者使用麻醉药品和第一类精神药品标准操作规程

1、患者来我院门诊就诊后，由咨询部引到相应的诊室就诊。

2、经治医师认为需使用麻醉药品和第一类精神药品的初诊患者，应到导医台购买专用病历并拿取知情同意书（见附件六）；复诊患者或代办者，凭药房发给的病历留存回执，到导医台拿取专用病历。

3、获取麻醉药品及第一类精神、毒药品专用病历的初诊和复诊患者或代办者，到相应得诊室就诊，如经治医师无麻醉药品及一类精神药品处方权，则由经治医生将患者转至有处方权的医师处。

4、对首次使用麻醉药品、第一类精神、毒药品的患者，医师应仔细诊查，作出诊断及处理，书写病历，并审核病历封面填写是否完整，不完整的须及时提醒患者（代办人）填写完整；查验患者身份证明（身份证/户籍薄）及其复印件，并将复印件留存病案中；签署《麻醉药品使用知情同意书》并在病案中留存；要求患者每四个月复诊或随诊一次。

5、由代办人经办的后续开药，接诊医生必须要求代办人出示以下内容，并在病案中留存代办人身份证明。

（1）患者在我院相应专科开具的疾病诊断证明；

（2）患者身份证明、代办人身份证明原件及复印件。

6、医师认真开具麻醉药和（或）第一类精神、毒药品专用处方，处方眉栏不得缺项。

7、药房在对麻醉药品和第一类精神、毒药品处方进行调配发放时，应当仔细核对患者和代办人的身份证明；留存专用病历（含身份证复印件）、处方、并给病人开具病历留存回执后发药；门诊药房将专用病历每天送交门诊部保管并取回病历留存回执。

8、门诊患者原则上不使用麻醉药、第一类精神药品注射剂。

特殊情况下使用注射剂的患者应由门诊部派医务人员至患者家中使用并收回空安瓿。

9、门诊麻醉药品、第一类精神药品处方管理：

（1）麻醉药品控缓制剂处方为一次用量，其他剂型（不含注射剂）处方不得超过三日用量。

（2）第一类精神药品注射剂处方为一次用量，其他剂型处方不得超过三日用量，控缓释制剂处方不得超过七日用量。

十一、病区使用麻醉药品、第一类精神、毒药品标准操作规程

1、为方便临床用药，病区根据实际情况与药剂科共同商量，确定病区麻醉药品应固定的基数品种和数量。

2、医师对需使用麻醉药品或第一类精神药品的住院患者开具医嘱和专用处方，并及时在病程记录（或麻醉记录）中记录。

3、当班护士核对医嘱后根据专用处方，凭空安瓿至药房（夜间至专人处）取药。

4、药房在对麻醉药品和第一类精神药品处方进行调配发放时，应当仔细核对医嘱、专用处方和空安瓿后留存处方、发药，同时填写《住院患者麻醉、第一类精神药品发放登记表》（见附件）并负责空安瓿的收集。

5、病区取回相应药品后必须经当班护士仔细核对患者身份与药品后执行医嘱，同时填写《住院患者麻醉、第一类精神药品使用登记表》中相应的栏目；病区实行护士双核对、麻醉科实行医师与护士双核对制度，注射完毕由护士负责将空安瓿留存。

6、每月病区护士定期凭空安瓿至药房领取相应的药品，药房负责将所有空安瓿收集，凭空安瓿及相关手续到药品库房请领相应药品，药品库房负责销毁空安瓿等并做好记录。

7、每月底病区（包括麻醉科）将《住院患者麻醉、第一类精神药品使用登记表》交至药房，药房负责与《住院患者麻醉、第一类精神药品发放登记表》及麻醉、第一类精神药品处方核对。

如发现问题，应及时解决处理。

十二、麻醉药品、精神类、毒药品管理制度

1、检查方法

为了规范麻醉药品、第一类精神药品的使用，药品管理领导小组组织人员定期药房、病区以及麻醉手术室的麻醉药品、第一类精神药品使用情况进行随机抽查。

（1）药品库检查内容：

药品管理（采购、储存、保管、发放、登记、空安瓿及废贴销毁等）；

（2）药房检查内容：

药品管理（储存、保管、调剂、发放、空安瓿及废贴回收等）；处方的书写及限量；

（3）病区及麻醉手术室检查内容：

（储存、保管、使用、登记、空安瓿及废贴收集等）；病区（或麻醉手术室）药品的规范化使用；

（4）空白处方管理的检查内容：

行政库房及各科室对空白处放管理（保管、发放、领用等）。

2、检查要点

（1）药品库房检查内容：

药品管理

①对麻醉药品、第一类精神药品的入库验收是否按照要求及时进行验收工作并做好专簿的登记；如有药品缺失情况是否按照程序及时上报；

②对麻醉药品、第一类精神药品的储存是否实行专人负责、专柜加锁。

对进出专柜的药品是否建立专用帐册，进出逐笔记录，做到帐、物、批号相符；

③对空安瓿及废贴的回收、销毁是否执行严格的核对、登记制度，所有相关工作是否有记录。

④对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品的销毁是否按照有关程序规定严格执行并有台帐。

（2）药房检查内容：

1）药品的规范化管理

①是否设置专门的麻醉药品、第一类精神药品周转柜；是否保持合理的基数库存；调剂窗口是否严格执行基数管理；

②是否固定发药窗口并有明显标识，是否由专人负责麻醉药品、第一类精神药品的调配；

③开具麻醉药品、第一类精神药品处方的门诊医师是否按要求与患者签署知情同意书，留存相关人员的身份证明复印件，同时建立相应得专用病历；

④各调剂部门对麻醉药品、第一类精神药品的发放是否进行专册登记；麻醉药品是否逐日销账；精神药品是否在半月内销账；帐物相符率是否达到100%；

⑤对空安瓿及废贴的回收、销魂是否执行严格的核对、登记制度，所有相关工作是否有记录。

2）处方的规范化书写及限量

①开具麻醉药品、第一类精神药品应使用专用处方。

②前记：

患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、专用病历号（门诊患者为专用病历号，住院患者为住院病历号）、代办人姓名、姓名、年龄、身份证明编号、科别、开具日期；

③正文：

病情及诊断、药品名称（通用名）、规格、数量、用法用量；

④后记：

医师签名并盖章；审核调配人及核对发药人双签名；

⑤处方各项目应认真填写、字迹清楚、不得缺项。

⑥处方限量：

a门诊：

麻醉药品控缓制剂处方不得超过七日用量，其他剂型（不含注射剂）处方不得超过三日用量；第一类精神药品注射剂处方为一次用量，其他剂型处方不得超过三日用量，控缓释制剂处方不得超过七日用量。

b病区：

麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方限一次用量，其他剂型处方限一日用量。

（3）病区及麻醉手术室检查内容：

1）药品管理

①病区（包括麻醉手术室）是否设置专门的麻醉药品、第一类精神药品周转柜；是否严格执行“五专”（专人、专柜加锁、专帐、专册、专用处方）管理；每班次是否有完整的交接记录；是否严格执行基数管理；

②对麻醉药品、第一类精、毒药品的使用是否进行专册登记；麻醉药品是否逐日销账；帐物相符率是否达到100%。

③对空安瓿及废贴的收集工作是否有专人负责，所有相关工作是否有记录；

2）药品的规范化使用

①病区（或手术室）医师对需使用麻醉药品或第一类精神、毒药品的患者在开具医嘱的同时是否及时在病程（或麻醉）记录中反映；

②在使用麻醉药品或第一类精神、毒药品时，病区是否严格执行护士双核对制度；麻醉手术室是否严格执行医师和护士双核对制度；

③是否认真填写《住院患者麻醉药品、第一类精神、毒药品使用登记表》，要求字迹清楚、不得缺项；

④每月是否按要求及时将《住院患者麻醉药品、第一类精神、毒药品使用登记表》交至药房。

（4）空白处方管理检查内容：

①行政库房对空白处方的保管与发放是否建立专门的台帐；是否按规定项目（包括领用时间、处方数量、品种、编号、领用人等）进行登记；

②各专科是否设置专门的处方保管员，对处方的领用是否建立相应的台帐并且按规定项目（领用时间、处方数量、品种、编号、退回数量与编号、领用人等）进行登记。