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排便梗阻综合症ODS的诊断和治疗选择STARR手术R

排便梗阻综合症（ODS）的诊断和治疗选择-STARR手术

江苏省中医院/南京中医药大学附属医院

邵万金孙桂东陈邑岐

慢性便秘是临床常见症状，西方国家人群的发病率占2-30%，而中国人群的发病率尚不清楚，便秘对生活质量的影响是显而易见的，其中约30-50%的便秘病人为排便梗阻[1，2]。

典型的症状包括排便时疼痛、排便极度费力、蹲厕时间延长、两次排便间隔时间长达5-10天、站立时伴有会阴部疼痛或不适、不完全排空感以及频繁多次排便[1]。

当这样的病人来就诊时，就要做详细的检查，明确便秘的原因，选择适合病人的治疗方法。

一般性检查包括详细的询问病史，直肠指检和肛门镜检查，查血，钡灌肠或结肠镜检查，必要时作直肠病理检查。

然后再作肛门直肠功能检测，如肛门直肠测压，气囊逼出试验，直肠顺应性，肌电图，运输试验，排粪造影和腔内超声。

首先要鉴别引起排便梗阻的原因[3]，即功能性和机械性，功能性排便梗阻的原因有自发性巨直肠，失弛缓，会阴下降综合症和孤立性直肠溃疡综合症。

巨直肠

巨直肠是指在骨盆缘水平直肠腔扩张达6cm，或肛门直肠测压直肠容量达450ml以上，特别是儿童巨结肠是由于肠肌丛受损和直肠异常的运动功能，手术治疗行肛门直肠肌切除术或Duhamel手术。

失弛缓

失弛缓也称为盆底痉挛和盆底运动失调，是排便时外括约肌和耻骨直肠肌异常收缩，不能松弛盆底和肛门括约肌所致，失弛缓的治疗很困难，因为这类病人往往对药物治疗不敏感，如大便软化剂和硝苯地平。

生物反馈治疗的成功率为70-78%[4]。

注射肉毒素能临时缓解症状，但仍是研究性治疗。

行耻骨直肠肌切断术是有效的[5]。

会阴下降综合症

会阴下降综合症是排便过度用力和会阴部肌肉变薄弱所致，也可能是过度牵拉损伤会阴神经引起的。

保守治疗包括大便软化剂，括约肌训练，避免用力。

外科治疗行肛后修补术，纠正肛直角。

孤立性直肠溃疡综合症

孤立性直肠溃疡综合症68%发生在直肠前壁距肛缘4-10cm，这类病人常伴有反应性耻骨直肠肌异常收缩。

常常与排便费力和直肠脱垂（部分或完全性）有关。

治疗包括局部用激素，大便软化剂以及生物反馈[4]，如伴有直肠脱垂，应行手术治疗。

引起排便梗阻的机械性原因包括狭窄、新生物、肠疝、肠套叠、直肠脱垂和直肠前突。

狭窄

狭窄常继发于手术或创伤，保守治疗包括应用大便软化剂和灌肠、扩肛。

手术治疗包括狭窄切除或切开、括约肌切断或肛门成形术。

新生物

应查结肠镜排除新生物。

肠疝

肠疝是小肠突入Douglas窝所致，治疗应闭合扩大的Douglas窝。

直肠脱垂或肠套叠

直肠脱垂或套叠是直肠部分或全层脱出，脱出位于肛管内（看不见）属于一度脱垂，用力排便时可见脱出肛门为二度，脱出肛门外为三度。

直肠脱垂或肠套叠的原因包括提肛肌松弛、Douglas窝过深、直肠乙状结肠过长、洞状肛门、直肠水平位消失（由于骶直松弛或分离）。

直肠内脱垂的分类见图1[6]，脱垂至肛肠环平面为一度，脱垂至齿线为二度，脱垂至肛缘为三度。

外科治疗包括经腹直肠固定（用补片或不用补片）伴或不伴乙状结肠切除术、经会阴直肠乙状结肠切除术（Altemeier手术）、经肛吻合器直肠切除术（STARR手术）。

直肠前突

直肠前突是直肠壁通过直肠阴道膈缺损处向阴道内膨出形成的疝。

传统认为是直肠阴道膈缺损引起的，而不是直肠本身。

原因可能是直立姿势、阴道分娩、慢性腹压增加（便秘和用力）、先天性或遗传性盆底支持系统薄弱。

典型的症状是不完全排空感或阴道内膨出，常用手指帮助排便。

需做排粪造影才能明确诊断，对直肠前突的大小和排空能力作出评价。

直肠前突的分类见图2[7]。

直肠前突的手术指证仍有争议，不过当有症状的直肠前突大于3cm或在排粪造影不能完全排空时，大多数外科医师还是赞成手术修补，手术治疗包括经阴道、经会阴和经肛门途径。

总的手术成功率在80-95%[8、9]

排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术

STARR手术是Longo在2001年推出的一项新技术,是用双PPH吻合器（PPH-01或PPH-03,EthiconEndo-Sergery）作经肛直肠切除术（StapledTrans-analRectalResection,STARR），切除多余的直肠，纠正异常的解剖结构，是一种微创手术，文献上也称为PPH-STARR。

术前评价包括LongoODS评分[11]、Cleveland便秘评分系统[12]、症状严重度评分[13],便秘病人生活质量评分[14]，肛门失禁Wexner评分[15]。

其适应症（手术指证）就是单纯由直肠前突和/或直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便障碍，经保守治疗无效（如生物反馈），LongoODS评分≥9分。

根据国际STARR手术研究合作组提出的诊治流程（见表1）[16],包括纳入标准和排除标准、临床检查和评价。

PPH-STARR手术操作采用国际共识推荐的标准化技术[17、18]。

表1.国际STARR手术合作组诊治流程图（Oct26-28,2006）

检查方法

动态影像学检查后的治疗选择

STARR

STARR

STARR

STARR

重新评估

生物反馈和

骶神经刺激

骶神经刺激

从2006年开始，欧洲STARR手术开始注册进行多中心研究，2009年发表了2838例病人的研究结果[13]，该研究报告术后症状和生活质量显著改善，术后最常见的并发症：

疼痛（7.1%）、尿潴留（6.9%）、出血（5.0%）、感染（4.4%）、急便感（20%）。

2001-2006年西班牙多中心研究结论[19]认为STARR手术并发症少，住院时间短，是治疗排便梗阻综合症的有效方法。

根据2009年意大利米兰的一项研究[11]，认为STARR手术治疗内脱垂伴直肠孤立性溃疡是有效的，并发症少，随访2年无复发。

意大利另一项多中心研究发现[20]，85例实施STARR手术的病人中，随访17个月，55例（65%）报告主观症状有改善，术前有三个或以上排便梗阻症状的病人中，术后58%报告主观症状改善（p＜0.01）,术前症状的单因素分析发现，手指排便（p＜0.01）、伴失弛缓（p＜0.05）、肠疝（p＜0.05）、大的直肠前突（p＜0.05）、排便次数少（p＜0.05）和不完全排空感（p＜0.05）的病人治疗效果最差。

术前肛门失禁15例（17%），术后8例肛门失禁痊愈，4例肛门失禁无改变，3例肛门失禁加重，另外新发生肛门失禁5例（6%）。

术后出血是最常见并发症，发生5例（12%），其他术后并发症：

急便感9例（11%），里急后重5例（6%），会阴部疼痛9例（11%），性交疼痛1例（1%），直肠前突术后复发25例（29%），残留内脱垂24例（28%），其中16例需要再手术。

因而认为STARR手术的疗效是可以接受的，但再手术率高，病例的选择很重要。

总的并发症发生率7-36%[11、13、18-20、22-30]，而大部分并发症是属于轻微并发症（GradeⅠ：

不需要干预），不需要处理，或经保守治疗即可治愈，少部分并发症属于GradeⅢb（需在全麻下手术干预）[21]。

有关极少数严重并发症（GradeⅢb）的报告很少，Titu报告直肠阴道瘘1例[22]，Gagliardi报告直肠阴道瘘3例[23],Schwandner报告直肠坏死1例[24]。

文献报告总的成功率60-90%[11、13、18-20、22-30]。

Reboa研究观察STARR手术对肛门功能的影响，发现肛门直肠测压术前与术后相比无显著差异，所以认为STARR手术对肛门功能没有影响[25],同时Titu研究也认为STARR手术后肛门失禁得到改善[22]。

Lehur作了迄今为止唯一一项随机对照研究（STARRvs.生物反馈）[28]，将119例病人随机分组，一组作生物反馈治疗，一组行STARR手术，随访一年后，生物反馈治疗的成功率为33%，STARR手术的成功率为81%，认为STARR手术治疗排便梗阻综合症比生物反馈更有效，这样，病人首先经生物反馈等非侵袭性治疗失败后，再行STARR手术。

2007年Longo推出一种改良的新吻合器CCS-30ContourTranstar（Johnson&Johnson,US）,可切除过多的组织[29]。

一项多中心前瞻性研究[26]证实了这种新吻合器治疗直肠前突和/或直肠内套叠是安全有效的，术后肛门功能与传统STARR手术（PPH-STARR）相似。

最近Boccasanta完成了一项随机对照研究[30]，对新吻合器（CCS-30ContourTranstar）与传统吻合器（PPH01）进行了比较，随访3年，PPH-STARR手术组的复发率12.0%，而Transtar手术组的复发率为0（p＝0.035）,PPH-STARR组手术时间短（p＝0.008），出血2例（4%），急便感发生率34.0%，Transtar手术组发生阴道撕裂1例，急便感发生率为14.0%（p＝0.035），术后所有症状和排粪造影指标的改善两组间无差异。

因而认为ContourTranstar吻合器作手术时或在临床和功能结果方面并不优于传统的PPH-01，但低急便感发生率和复发率能抵偿新吻合器的高成本。

国际STARR手术合作组专家一致认为应用这两种吻合器施行STARR手术都可以，主要取决于脱垂和直肠前突的大小和个人的经验[16]。

根据诊治流程慎重选择病例是关键。

结论

STARR手术为治疗排便梗阻综合症（ODS）提供了一种新的治疗方法，直肠前突传统的修补成功率低，是由于排便梗阻病人伴有的内套叠没有治疗。

所以术前应对这类病人进行多学科的评价，慢运输便秘、肠易激综合症、肠疝或失弛缓应给予相应的治疗，而不是作STARR手术。

ODS病人的治疗在考虑STARR手术之前，应包括饮食调节和盆底训练。

另外，肛肠外科医生需经STARR手术的培训，并在有经验医师指导下进行一段时间，能减少围手术期并发症的风险

。

药物治疗失败后，慎重的病例选择加上由经过培训的肛肠外科医生来实施手术，可以取得满意的效果。

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