ICU护士职业必备知识.docx
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ICU护士职业必备知识
第一节ICU护士职业必备知识
RICU护士准入的基本要求
1.大专以上学历，中专学历者以生活护理为主。
2.持有《护士执业证书》。
3.进入RICU前经过普通病区轮转至少3个月，经过ICU岗前培训。
4.新毕业即进入RICU的护士，经过RICU岗前培训及至少2周见习。
5.在RICU指定带教老师指导下，带教满2个月，考核合格。
6.获得《ICU专科护士资格证书》优先。
7.有决人和毅力使自己尽快满足ICU护士职业的基本素质。
8.基本具备ICU护士的职业心理素质。
RICU护士素质的基本要求
●ICU的护理人员应工作责任心强；
●努力学习、有一定的医学基础知识；
●独立思考、善于仔细观察病情；
●主动实践、有熟练的护理技术；
●反应灵敏、有娴熟的急救技术；
●默契配合、有较高的业务水平；
●严格操作、能准确执行各项医疗护理程序；
●心理护理、会应用各种沟通技巧。
RICU护士心理品质的基本要求
ICU是一个危重病人密集，病情多变，急救知识密集，先进医疗仪器密集的地方，这对ICU护士提出了很高的要求，作为一名ICU护士除具备丰富的专业知识，熟练的技术操作和高尚的医德之外，还应具备优秀的心理品质，这也是做好护士工作所必备的条件。
1 敏锐的感知观察力
2 准确快速的记忆能力
3 高度集中的注意力
4 敏捷独立的思维
5 稳定的情绪
6 广泛的兴趣爱好
7 良好的语言修养
8 温柔的性格
9 工作要有灵活性
10 健康的身体
总之，ICU护士优良的心理品质是抢救危重病人的重要保障。
RICU气道管理的基本知识
适用于插有气管插管或切开置管后病人气道分泌物的清除。
其目的是保障气道通畅及有效通气进行。
（一）吸痰管要求
1.制作材料对气管粘膜刺激性小。
2.表面光滑，通过人工气道阻力小。
3.长度足够通过人工导管头端。
4.柔韧适度，头端有侧孔。
5.一次性使用的无菌导管。
最理想的导管除有上述优点外，还应有负压控制装置。
（二）气道洗涤液
0.9％NaCI液。
在吸痰前，抽吸5～10ml液体在病人吸气同时打入气道。
用以稀释痰液，刺激咳嗽，而便于分泌物吸出。
（三）气道洗涤术
接无菌操作进行，其要点如下：
1.操作前，可先提高给予病人的FIO2及通气量，以增加肺泡氧储备，预防吸痰时的低氧血症发生。
2.断联氧气，将已关闭负压的吸痰管迅速插入人工气道，直到通过人工导管头。
打开负压吸引，旋转退出。
3.如痰液粘稠，可在下次吸痰前，向气道内打入气道洗涤液，接氧气吹入，使液体尽量进入肺远端，后断离氧气，重复吸痰操作。
4.吸痰管在气道内留置的全程时间应＜15s.
5.同步心电监护，出现明显心电图改变、心律失常及紫钳者应即停止操作并予氧疗。
6.气道洗涤完毕，更换吸痰管后，吸净口鼻咽部分泌物。
（四）并发症
1.低血氧症：
吸痰管打开负压存留在气道内时，富含氧气的气体被大量抽走，而致氧的输入障碍，操作时间越长，低血氧越明显。
2.心律失常：
因低血氧所致，一经发现，应立即吸氧治疗。
口鼻腔清洁：
对插有人工气道的病人，口鼻腔的清洁常被忽视，其内积留的分泌物常成为肺部感染的直接原因。
因而强调每日两次左右的双氧水或生理清水等液体的灌洗十分必要。
RICU床边交接班内容
常规交班内容：
床号、姓名、年龄、诊断（专科诊断、原发病诊断）
床单元物品交班登记单填写
监护仪：
生理参数监测有效显示界面
报警系统有效开启
各监测导联线位置合适
位置合适仪器设备性能，
监护床各电源线放置使用无安全隐患
各使用仪器、物品放置使用合理
病人体位合适
三短六洁
各管道无扭曲打折及意外脱管隐患
无安全隐患，如局部皮压伤隐患等
治疗带吸氧装置完好备用
吸痰装置完好备用
简易呼吸器完好备用
床头桌桌面物吕放置规范，各医用物品标识清晰，无过期物品
桌内无治疗用物，物品放置整齐
治疗车治疗车车面清洁
治疗盘整洁，无菌盘无过期
治疗车物品放置规范，无药品混入
呼吸机显示界面为波形监测界面
报警系统有效打开
有管理登记
加湿器开启并湿化用水水量合适
积水瓶存留冷凝水不超过其容积的1/3
特殊交班内容：
常用耗材、生活用品的整理和添加项目数量
传染病、过敏史标识处、糖尿病、外科手术等
病人特殊需求，生活用品，
其它特殊交班内容。
入住RICU患者评估内容
转入RICU的患者，由原科室的有关人员陪同，并向RICU人员介绍患者情况，包括一般情况、诊断、病情、处理过程、目前状况及转入RICU的目的要求。
RICU医护人员迅速对转入的患者进行基本的护理评估：
1.神志、瞳孔大小及对光反应、肢体活动及感觉，昏迷深度评分。
2.循环状况，包括血压、脉搏、皮肤色泽、肢端温度、心电图等。
3.呼吸状况，呼吸频率、节律、幅度、胸式或腹式呼吸、血气分析等。
4.体液状况、水电解质、酸碱平衡状况、血糖测定值。
现有静脉通路、液体、药物种类、用量、速度等。
5.体温、药物过敏史、专科护理要求。
6.各种引流的固定、通畅情况，引流液的量、性质等。
7.饮食结构、生活习惯、心理状况等。
8.皮肤状态、会阴及肛周粘膜。
9.术区切口状态及敷料包括情况。
10.随行的各种监护及诊疗仪器与设备运行状态。
RICU病人常见心理问题与健康教育
一、主要问题
（一）恐惧和焦虑
危重的或突发的疾病，生疏的环境，少见而复杂的仪器设备，都可导致清醒患者的恐惧和焦虑。
（二）行动不便，生活自理困难
病情监测及治疗用的导管约束了患者的行动。
（三）交流困难
严重的病情、生疏的环境，呼吸系统的治疗和监测所致。
（四）睡眠紊乱
ICU病房的特点就是昼夜不分，只要患者需要即24小时同样工作，这也打乱了患者的时间观念，影响了睡眠。
二、健康教育要点
（一）入RCU前患者
可于进入RICU前对病人教育，介绍RICU的环境，治疗及护理的特殊性和必要性，以取得患者的配合。
（二）入RICU后教育
对于来自不同科室的患者，要根据具体情况采取不同的措施，并做好解释工作。
对于来自麻醉科麻醉后的患者，如全麻未清醒前的监护非常重要。
来自手术室的手术后的患者，可能有循环、呼吸、体液方面的问题，则应加强这方面的监护。
并应取得患者和家属的谅解和合作。
对清醒的患者护士主动到患者床前进行交流，以解除患者的疑虑，取得理解与配合。
身体健康。
RICU的系统监护
ICU的系统监护主要有循环、呼吸、泌尿、中枢神经、体液、血液、肝脏、胃肠及免疫等，其中以循环、呼吸、泌尿三系统的监护为主要监护内容。
一般的呼吸系统衰竭出现较早，两个以上系统器官功能衰竭，称为多系统器官功能衰竭。
心、肺、肾三器官功能衰竭，称“三衰”。
（一）循环系统监护
监测心脏的前、后负荷，心肌收缩力和心肌供氧状况等。
监测项目有：
1.有条件的应用多普勒血压连续监测。
2.应用脉搏描记仪监测。
3.心电示波监测心电图的变化。
4.中心静脉压监测。
5.放置Swan-Ganz气囊漂浮导管进行监测。
（二）呼吸系统监护
1.潮气量、呼吸频率、节律、类型、呼吸肌及辅助呼吸机动作情况。
2.面色、皮肤是否青紫、苍白等。
3.呼吸道是否畅通，有无分泌物，舌后坠，有无人工气道及其护理。
4.通气力学的监测，除潮气量、呼吸频率之外，应测每分钟通气量，吸气／呼气时间比，呼吸道压力等。
5.气体交换功能的监测，利用气体分析仪测吸入和呼出气中的氧和二氧化碳量，血气分析。
6.床边X线机拍摄胸片。
（三）泌尿系统监护
1.尿量，监测每小时及24小时尿量。
2.尿生化、尿素氮、肌酐测定。
3.尿蛋白定量分析。
4.代谢废物清除率，包括比较真实反映肾小球滤过率的内生肌酐清除率及钠的清除率。
（四）中枢神经系统监护
1.昏迷及昏迷指数。
（格拉斯评分）
2.瞳孔大小，对光反应，双侧对比。
3.生命体征。
4.呕吐。
5.局灶性体征，肢体活动、肌力、偏瘫、单瘫、运动性失语、共济失调、视听障碍。
6.颅内压监测、脑电图、脑血流图等。
（五）体液监护
对水、电解质、酸碱平衡的监测，测24小时出入量。
钾、钠、钙、氯、镁离子的监测，摄入热量的监测、氮平衡，并测血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。
（六）血液系统监护
血细胞计数及分类，血红蛋白、血小板、红细胞比容、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原及3P试验等。
（七）肝功能监护
查神志、黄疸、腹水等，测血胆红素、血清白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶和球蛋白的絮状试验，并可查甲胎蛋白及血氨。
（八）胃肠系统监护
查腹痛、腹胀、腹水及肠鸣，测大便潜血，细菌培养，胃酸测定等。
（九）细菌学检查
包括感染部位分泌物涂片及培养。
血、尿、便、穿刺液的涂片培养，并作抗生素敏感试验。
RICU的基础监护
凡是住在ICU病房的患者共有的监护内容包括：
1.持续心电图、心率、呼吸频率检测。
2.给氧、面罩、鼻导管或人工气道、呼吸机等。
3.保证有两条有效的静脉通路。
4.留置导尿管，并观察每小时及24小时尿量。
5.安置好各种引流管及其他专科治疗装置。
6.备好各种记录单、检查、监护仪器与设备。
7.患者清醒，向患者介绍主管医生及护士，并向家属交待探视制度及联系方法。
危重病人的病情分级
ICU患者以病情危重情况程度分为三级监护：
（一）1级监护
病情危重，一般都有两个以上脏器功能衰竭。
（二）2级监护
病情重，一般都有一个以上脏器功能衰竭。
（三）3级监护
病情相对较轻，但仍需监护的。
1级监护内容多，间隔时间短，有的测定项目复杂，2级次之，3级监护的内容相对少而简单，间隔时间长。
如1级和2级监护，要有呼吸机支持、循环系统监测、床边胸片X线检查等设备，而3级则不需要。
又如神经系统1级监护，查神志、瞳孔每小时1次，而2级监护3小时1次，3级监护为8小时1次。
危重病人的呼吸功能监测
呼吸的全过程包括外呼吸和内呼吸两个阶段。
外呼吸──肺循环血液与肺泡气之间的气体交换。
内呼吸──O2与CO2在血液中的传输以及循环血液与组织间的气体交换。
1.肺功能的指标
①肺泡通气量（VA）
通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或有效通气量（ml/min）。
肺泡通气量（ml/s）=（潮气量－死腔量）×呼吸频率。
注：
潮气量：
每次吸入或呼出的气量。
成人在静息状态潮气量约为500m1，死腔量约为150ml。
②肺泡通气量和血流量比（VA/Q）
肺泡通气量和血流量之比值正常为0.8左右。
呼吸衰竭时，VA/Q值增大，表示血流灌注不足（无效通气）；比值减小则表示通气不足（无效灌注）。
③肺泡-动脉血氧分压差（A－aD02）
是测定肺泡换气功能的指标。
成人正常值，在吸空气时为1.3～4.0kPa，肺泡换气功能障碍时，A－aD02增高。
④肺顺应性
肺顺应性的变化可用肺压力-容量曲线表示，其常数约为0.2L/0.098kPa.肺气肿、肺纤维化、肺充血等可使肺顺应性减低。
2.动脉血液气体分析
①氧分压（Pa02）：
是指在血液中呈物理状态下溶解的氧分子所产生的压力。
②血氧饱和度（Sa02）：
是指实际血红蛋白与氧结合的氧含量和血红蛋白完全氧合时氧容量之比。
正常值为0.96～0.97（95％～100％）。
③二氧化碳分压（PaC02）：
是指在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力。
正常值为4.7～6kPa（35～45mmHg）。
④缓冲碱（BB）：
是指血液中具有缓冲作用的阴离子总和「组成」。
正常值，血浆BB为42mmol/L（42mEq/L），全血为48mmol/I（48mEq/L）。
⑤剩余碱（BE）：
是指在标准条件下（T37℃、PaC025.3kPa）将血浆或血的pH滴定至7.4时所需要的酸和碱的量。
危重病人的循环功能监测
危重病人抢救和心跳呼吸骤停初级复苏成功后，维持循环功能的稳定，直接关系到病人的预后。
因此，必须加强循环功能的监测，以便及时发现问题，并迅速和正确地治疗护理。
循环功能的监测包括以下三个方面的内容：
1.心率：
正常成人心率60～l00次/分，但小儿较快。
心率可灵敏地反映心功能状态，如下表：
心 率
C0（心排血量）
心功能状态
心动过速
＞130～150次/分
明显减少
循环血量不足，CVP下降
心动过缓
＜60次/分（小儿＜80次/分）
也减少
易发生低血压和心跳骤停
2.动脉血压：
动脉血压能直接反映后负荷、心肌做功与耗氧及周围循环血流，是血流动力学的重要指标之一，但不是唯一指标，要结合多项指标综合分析。
①收缩压：
主要由心肌收缩和心排血量决定。
②舒张压：
主要由心肌舒张和心灌注血量决定。
其重要性在于维持冠状动脉血流。
③脉压：
与每搏量和血容量有关。
血容量不足时，脉压缩小。
④平均动脉压：
是心动周期的平均血压。
与心排血量和体循环血管阻力有关。
3.中心静脉压（CVP）：
反应静脉回心血量及心脏后负荷状态。
由静脉毛细血管压、右心室充盈压、静脉内血容量等组成。
因此，CVP主要反映右
室前负荷，测定CVP对了解循环有效血容量和右心功能有十分重要的意义，结合血压参数综合分析，则在重危病人和复苏抢救治疗中价值更高。
临床上适用于：
休克、脱水、失血和血容量不足、心力衰竭、大量输血、心肺复苏（CPR）后维护循环功能等作为脱水和补液的指标。
CVP的测定值及其意义如下表：
CVP
＜2～5cmH20
5～12cmH20
＞15～20cmH20
意义
右心充盈不佳或血容量不足
正常值
右心功能不良或负荷过多
危重病人的脑功能监测
脑为机体的重要器官，其结构和功能十分复杂，它与全身各脏器、各部位密切相关。
目前认为脑功能完全丧失，并持续一定时间无可挽救时即可诊断为“脑死亡”。
许多国家法律确定“脑死亡”作为人类死亡的标志，因此，脑功能监测具有重要意义，尤其对昏迷患者更为重要。
脑功能的监测主要有：
1.神经系统检查
●高级神经活动状态：
意识状态：
清醒、镇静状态、嗜睡、昏睡、昏迷。
精神状态：
智能、思维、判断、情感。
语言：
失语、失读、失写。
●脑神经（12对）。
●运动：
肌张力、肌萎缩、瘫痪、抽搐、震颤。
●感觉：
疼痛。
●反射：
生理、病理。
●脑膜刺激反应：
颈部有无抵抗、克氏征是否阳性。
通过上述检查可了解大脑和脑干的功能状态，以及脑功能障碍的部位、性质和程度，颅内外疾病对脑功能障碍的相互关系。
危重病人的体温监护
人体的体温调节是通过植物神经系统而实现的，体温调节中枢在丘脑下部。
对危重病人进行体温监测，有助于疾病诊断及治疗效果的判断，对脑复苏的病人了解降温与复温的程度，有助于脑功能恢复效果的判断。
体温监护需注意以下几点：
1.正常体温
随测量部位不同而异。
口腔舌下温度为36.3～37.2℃，腋窝温度36～37℃，直肠温度36.5～37.5℃。
昼夜间可有轻微波动，清晨稍低，下午或傍晚稍高，但波动范围一般不超过1℃。
2.测温方法
直肠温度、食管温度为中心温度，比较准确。
鼻咽温度可间接了解脑部温度。
将温度计插到鼻咽部测温，清醒者不易接受。
口腔和腋窝温度为周围温度，操作容易，准确性差。
3.发热程度
腋窝温度37.4～38℃为低热，38～39℃为中等度热，39～41℃为高热，41℃以上为超高热。
高热持续期的热型有稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热。
4.降温程度
分浅低温35～33℃，中度低温33～28℃，深低温28～18℃，超低温＜18℃。
5.皮温与中心温度差
将测温电极置于食管、直肠或鼻咽部，所测温度为中心温度；选用一指或趾为测温点，所测温度为皮肤温度或外周温度。
一般认为皮肤温度低于中心温度3～4℃，提示外周微循环差或存在低心排血情况。
ICU内预防肺部感染的护理方法
ICU内肺部感染（NP）指发生在ICU这个特殊环境内的获得性肺部感染。
为原无肺部感染的病人入ICU48小时后发生咳嗽、咳脓痰或痰量明显增多，伴发热，肺部有实变或罗音等感染体征，胸部X线检查有新发生的或进展性浸润、实变等炎症改变，痰培养发现病原体。
近年来NP的发生率正日益增多，据1993年全国肺部感染学术会议报告，NP的发生率达15%或以上。
为减少NP的发生，护理对策有：
①切断交叉感染的传播途径。
②尽早拔除各种留置导管，深静脉穿刺处每日消毒更换敷料。
③加强对病人气道及口咽部的护理。
④严格消毒器械，包括呼吸机管道、雾化器、气管插管、吸痰管、给氧面罩、鼻导管及湿化瓶。
⑤呼吸机安装空气过滤装置，不用串联雾化器，机械通气时间不宜过长。
⑥做好呼吸机管道及冷凝水的管理。
⑦实施呼吸机气囊最小压力容积和最小漏气法充气技术。
⑧加强营养支持疗法，提高血清白蛋白，减少胃液内细菌丛集，可降低NP的发生。
⑨严格执行手卫生制度。
⑩做好病人体位管理。
ICU护士的培训
要求护士熟悉病情变化，熟练操作仪器，能积极配合抢救。
所以，护士在进入ICU之前，应有一定时间的专业培训。
除各种有关的基础理论外，重点培训以下方面：
1.基础护理技术
要苦练基本功，尤其是危重病人的床上擦浴、更换床单、胸部体疗等护理操作更为重要。
2.护理评估能力
按等级密切观察病情和生命体征的变化，综合各种病人的检查结果和心理反应，迅速做出护理评估，反馈护理信息，制定护理计划，落实护理措施，评价护理措施。
3.各种急救技术
心肺复苏要反复进行操作训练，要求ABC步骤达到准确、熟练、标准化的水平。
各种疾病的抢救程序会熟练与医生默契配合。
各种急救仪器会熟练掌握其性能、操作、管理及护理。
各种监护制度要熟知并严格执行。
4.沟通技巧能力
ICU病人常因气管插管、气管造口等原因失去了语言表达能力，为维持患者和外界的信息沟通，护士需要掌握一些特殊的沟通技巧，要学会非语言的沟通能力。
ICU的设置和护理管理
ICU充足的护士人力资源配制是保证ICU护理质量的首要前提。
综合ICU中病人与护士的比例至少应达到1：
2～3，专科ICU中比例至少应达到1：
1～2。
一、概述
重症护理是指对人类现存的威胁生命的情况或潜在的健康问题，作适当的诊断及处理的措施。
重症护理为病人提供持续加强性的护理及措施，使病人的病情恢复稳定以及预防并发症的发生，维持病人的最佳健康状态。
二、危重病人的特点
生命体征不稳定。
病情变化快。
两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭。
病情发展可能会危及到病人生命。
三、危重病人的监护
主要是对危重病人可能发生器官、系统功能衰竭前功能减退的一些征象进行及时、连续和系统地严密监测和治疗，防止多器官系统功能衰竭的发生，从而为治疗原发病赢得时间和机会，进行有效的专科治疗和护理。
四、RICU的基本设置
多功能吊塔、通风系统、中心监护仪、床边监护仪、呼吸机、心电图机、除颤机、输液泵、微量注射泵、起搏器、气管插管及切开急救器材、血滤机、支气管镜、电子计算机等。
有条件的应配备血液气体分析仪、床边X线机、等设备。
（一）多功能医疗柱—吊塔
多功能医疗柱是在RICU、CCU及重症监护室中使用的一种先进可靠的设备。
它不仅保证了所有气源和供电终端有效地集中在设备上，而且像座桥般伸展在工作站中心之即病床之上。
可移动的运载架有足够的空间放置各种所需仪器设备，使之不与地板相接触。
装置运载架可做旋转，从病床上任何角度都能见到装置的正面部分。
优越性：
1.设备集中，可大大增加空间，提高急救效率。
2.设备可上下移动、旋转，增加医护工作的自由度。
3.环境档次高、井然有序。
4.可任意扩展安装设备。
5.用电安全。
（二）通风系统
单独进风、回风系统（上进风、下排风）。
在RICU病房除一般病房应有设备之外，还要有自己的特殊设备。
常用的有以下几类：
（三）血流动力学监护设备
心电图机、心电监护仪、中心静脉压测定仪、除颤器、起搏器、心输出量测定仪、Swan-Ganz气囊漂浮导管等。
（三）呼吸功能监护设备
呼吸机、潮气量测定仪、喉镜、简易人工呼吸器、口咽通气道、鼻咽通气道、多种型号的气管插管和气道造口管、纤维支气管镜等。
（四）肾功能检测设备
尿比重计、透析设备、动静脉血液过滤设备等。
（五）中枢神经系统监护设备
眼底镜、脑电图机、颅内压测定仪、超声诊断仪、CT扫描仪、经颅多普勒仪等。
（六）特殊护理设备
测温仪、自动血压仪、电热毯、冰帽、微型电脑输液泵、抗休克裤等。
五、完整的病床单位
病床以可控制床头、床尾及两侧床体高低并有床档保护的为佳。
床单位常规设置有床边监护仪、呼吸器、简易呼吸囊、听诊器、吊顶输液轨道、医院中心控制的供氧管道、真空负压及压缩空气等装置、除颤机、多功能电源插销若干及地灯。
六、ICU护理人员的配备
ICU的护理工作量比普通病房繁重紧张，考虑到护士有休假、病假及产假，为了使每个病人24小时均有一名护士护理，故每张床需要3～4名护士。
现国内很多医院都很难达到这一标准，有关部门尚无ICU护士编制的具体规定。
但综合ICU中病人与护士的比例至少应达到1：
2.5～3，专科ICU中比例至少应达到1：
1～2.
ICU充足的护士人力资源配制是保证ICU护理质量的首要前提。
护理人员配备不足必定会给医疗护理质量和安全带来隐患。
同时ICU护理人员结构要合理，各级护理人员的职责要明确。
关于ICU护士的培训，国内起步较晚，很多医院已开展此项工作。
经过ICU专业技术培训的护士应获得相应的资格证书，应持证上岗。
我国与国外在这方面管理上存在很大差距。
，各医院目前正根据自己的条件培训ICU护士。
七、ICU的病室环境要求
中心护士站应设在所有病床的中央区。
ICU每张床的占地面积应比普通病室的要大，一般宜在15～20cm2左右。
相邻床位可根据需要使用玻璃间隔或隔离帘，以便于临床观察和操作为原则。
设置单独的隔离病房。
遇有严重感染、传染、免疫功能低下等病人应及时与其他病人隔离。
病房要有通风设备（上进风下回风）。
每个房间应配有流动水洗手设备。
每张床床头应设有医院中心控制的高压氧气管道、真空负压及压缩空气装置等。
每张床床旁应设有多功能电源插头。
可控制病床床头床尾高低，床体两侧有可升降的床档保护装置。
ICU内的照明应以病人及医护人员适宜的强度而定。
夜间使用较暗的壁灯，床位上方的吊灯应尽量减少，以免病人感到耀眼。
急救时要有足够的亮度。
各病床前应有醒目的时钟，以满足病人对时间概念的需求，同时便于医护人员工作。
每张床床旁应有紧急呼叫系统，以备紧急情况下使用。
病室内所有物品尤其是急救物
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