入院病历模板.docx
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入院病历模板
入院病历
姓名：
谢芳性别：
女年龄：
54岁
职业：
农民婚否：
已民族：
汉族
籍贯：
重庆垫江地址：
遂川县泉江居委7组
入院时间：
2013-05-24
病史采集时间：
2013-05-24
记录时间：
2013-05-24
病史叙述者：
患者本人可靠程度：
可靠
联系电话：
病史
主诉：
扭伤致腰部疼痛活动受限1小时。
现病史：
入院前1小时，患者因下楼梯时，不慎将腰部扭伤，立即出现腰部疼痛剧烈，不能站立及行走，活动明显受限。
患者家属将其扶于一旁休息，但症状未见好转，继而出现面色发青，精神萎靡，未出现头晕、头痛、呕心、呕吐。
于是前来我科诊治。
我科查：
神志清楚，血压正常，生命体征平稳，腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛明显，屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
故以“急性腰扭伤”收入我科住院治疗。
患病以来精神休息欠佳，饮食一般，二便未见异常。
既往史：
既往体健。
否认高血压、糖尿病史；否认伤寒、肝炎、结核等病史；否认药物、食物过敏史；否认重大外伤手术史；否认出血史；否认输血及血液制品使用史；否认毒物接触史；预防接种不详。
五官、呼吸、循环、泌尿生殖、血液、内分泌代谢、骨关节及神经精神等系统回顾，均无重要病史。
系统回顾
五官器：
无慢性眼痛、流泪、视物模糊，无耳道、外耳道溢脓，无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。
呼吸系：
无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、
循环系：
无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：
无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。
血液系：
无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。
]
内分泌系：
无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系：
无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系：
无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。
运动系：
无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：
无。
中毒及药物过敏史：
无。
个人史：
出身居住于本地，一直在本地工作。
未到过外地久居，未到过疫区，无疫水接触史，爱人及子女身体健康。
月经史：
初次月经14岁，周期28—30天，经期4—5天，红色暗红量多。
51岁绝经。
已婚，爱人体健，夫妻关系和睦。
家族史：
否认有家族性遗传病史。
体格检查
T36.8℃R22次/分P86次/分BP120/78mmHg
一般情况：
发育正常，营养中等，正力体型，抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性热病容，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜：
全身皮肤粘膜红润，无水肿，无黄染，无皮疹、出血点及溃疡，未见瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。
皮肤弹性可。
淋巴结：
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅及五官：
头颅：
头颅无畸形，毛发分布均匀，色黑，有光泽。
眼：
眼裂正常大小，两侧对称，眼睑不下垂，无水肿。
眼球活动自如，睑结膜无充血。
角膜透明，无白斑，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，直接、间接对光反射存在，辐辏反射存在。
耳：
耳廓无畸形、结节，听力可，外耳道无溢脓，乳突区无压痛。
鼻：
鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，通气可，呼出气味无异常，副鼻窦无压痛。
口：
呼出气味无变化，唇色红润，无疱疹，牙龈无溢血、溢脓，舌质暗红，舌苔黄、腻，伸舌居中，无震颤。
口腔粘膜无溃烂。
咽喉部充血，扁桃体无肿大、溃烂。
颈部：
颈部活动自如，无颈强直、颈静脉怒张及异常搏动，无肿块，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。
胸部:
胸廓对称无畸形，无皮下气肿及静脉曲张。
乳房两侧对称，外观无畸形，未能触及肿块。
肺部：
望诊：
呼吸以腹式呼吸为主，均匀，22次/分，双肺呼吸动度对称，
触诊：
语颤无增强或减弱，未能触及胸膜摩擦音，
叩诊：
叩诊清音，肺下界平肩胛中线第十肋间隙，肺呼吸动度3cm。
听诊：
呼吸音清晰，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音及干湿啰音。
心脏：
望诊：
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内1.0cm处，平第五肋间隙，范围约2.0cm，不弥散，无抬举样搏动。
触诊：
未触及震颤及心包摩擦感。
叩诊：
叩诊心界大小正常。
右（厘米）
肋间
左（厘米）
1
2
2
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
2
4
5
7
左锁骨中线距前正中线9厘米
听诊：
心率86次/分，律齐，心音有力，无心音分裂，未闻及第三、四心音，A2＜P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩察音。
周围血管征：
脉搏86次/分，律齐，脉浮，无脉搏短拙、奇脉，无水冲脉、枪击音及双重杂音等周围血管征。
腹部：
望诊：
腹壁对称、平坦，无静脉曲张，未见肠形及胃蠕动波。
触诊：
全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。
叩诊：
叩诊呈鼓音，肝肾区无叩痛。
听诊：
移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门直肠：
无肛裂、脱肛，无痔疮，肛门直肠指检未见明显异常。
外生殖器：
未查。
脊柱四肢：
脊柱四肢无畸形，关节无红肿麻木，无杵状指（趾）。
神经反射：
足背伸加强试验：
右（－）双膝腱反射正常，跟腱反射正常。
克尼格氏征.布鲁辛斯基征.巴彬基氏征.霍夫曼氏征阴性。
专科情况：
脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。
舌象：
舌质暗红，舌苔黄、腻。
脉象：
脉紧。
辅助检查
暂缺。
摘要
患者夏玉芳，女性，素体虽健但较消瘦。
因“扭伤致腰部疼痛活动受限1小时。
”于2008年5月24日收住入院。
检查：
抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性热病容，面色发青，唇色暗红，全身浅表淋巴结不大。
两肺呼吸音清晰，心律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，肝.脾.肾未见异常。
脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。
辨证分析：
腰部闪挫扭伤，必伤气血，血瘀气滞，经脉不畅，经血外溢，不能濡养筋肉，痛则不通，故疼痛剧烈。
舌质暗红，舌苔黄、腻。
脉紧。
综上所诉，属血瘀气滞之症。
西医诊断依据：
1：
腰部疼痛活动受限1小时；
2：
脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。
入院诊断：
中医诊断：
腰痛
血瘀气滞
西医诊断：
急性腰扭伤
治则治法：
急则治其标，活血止痛，温通经脉。
方药：
1.5%GNS250mL加入头孢噻腭钠3g静脉点滴，每日1次。
2.汤药：
以独活寄生汤加减。
独活6g防风6g川芎6g牛膝6g秦艽12g当归12g茯苓12g熟地15g白芍10g细辛5g桃仁12g肉桂面（冲）2g红花10g赤勺12g甘草6g
煎服方法：
上方加水1000ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。
辨证调护：
宜保暖、避风寒、忌生冷。
密切注意病情变化。
医生签名：
2013年5月24日
首次病程记录
患者夏玉芳，女，54岁，因“扭伤致腰部疼痛活动受限1小时”。
于2013年5月24日收住入院。
入院前1小时，患者因下楼梯时，不慎将腰部扭伤，立即出现腰部疼痛剧烈，不能站立及行走，活动明显受限。
患者家属将其扶于一旁休息，但症状未见好转，继而出现面色发青，精神萎靡，未出现头晕、头痛、呕心、呕吐。
于是前来我科诊治。
我科查：
神志清楚，血压正常，生命体征平稳，腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛明显，屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
故以“急性腰扭伤”收入我科住院治疗。
患病以来精神休息欠佳，饮食一般，二便未见异常。
查体：
T36.8℃R22次/分P86次/分BP120/78mmHg发育正常，营养中等，正力体型，抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性热病容，自动体位，查体合作。
全身皮肤无水肿.黄染，未见瘀斑.肝掌及蜘蛛痔。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，毛发分布均匀.色黑.有光泽。
面色红润，双目有神。
眼裂正常大小，两侧对称，眼睑不下垂，无水肿。
眼球活动自如，目珠无黄，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，直接间接对光反射存在。
口腔粘膜无溃烂，舌质暗红，舌苔黄、腻。
脉紧。
舌居中无溃疡等。
咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈部活动自如，无颈强直.颈静脉怒张及异常搏动，无肿块，气管居中，甲状腺无肿大。
未触及震颤，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形。
乳房两侧对称，外观无畸形，未能触及肿块。
呼吸以腹式呼吸为主，均匀，22次/分。
双肺呼吸动度对称，语颤对称，未能触及胸膜摩擦音，叩诊清音。
肺下界平肩胛中线第十胁间隙，肺呼吸动度3cm。
两肺呼吸音清晰。
语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音及罗音。
心尖搏动在左锁骨中线内1.5cm处，平第5胁间隙，未闻及震颤及心包摩擦感。
叩诊心界大小正常，心率86次/分，率齐。
无心音分裂，未闻及第三.四心音，A2>P2。
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
脉搏86次/分，率齐。
脉紧，无脉搏短拙，奇脉，水冲脉。
胸廓对称，平坦，无静脉曲张，未见肠形及胃蠕动波。
全腹软，无反跳痛及肌紧张，肝脾胁下未及。
肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，无肛裂及内外痣，直肠指肛检查无异常。
外生殖器未查。
四肢肌力V级，肌张力正常，活动自如。
腹壁反射对称。
神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。
克尼格氏征.布鲁辛斯基征.巴彬基氏征.霍夫曼氏征阴性。
现脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。
辅助检查：
暂缺。
西医诊断：
急性腰扭伤
诊断依据：
1：
腰部疼痛活动受限1小时2：
脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。
中医诊断：
腰痛（血瘀气滞），辨病论证分析：
腰部闪挫扭伤，必伤气血，血瘀气滞，经脉不畅，经血外溢，不能濡养筋肉，痛则不通，故疼痛剧烈。
舌质暗红，舌苔黄、腻。
脉紧。
综上所诉，属血瘀气滞之症。
处理：
中骨科护理常规，完善各项辅助检查。
西医目前给予头孢噻腭钠抗炎，香丹活血祛瘀等对症治疗。
中医治宜温通经脉，活血止痛。
方用独活寄生汤加减：
独活6g防风6g川芎6g牛膝6g秦艽12g当归12g茯苓12g熟地15g白芍10g细辛5g桃仁12g肉桂面（冲）2g红花10g赤勺12g甘草6g
以上诸药水煎服，一日一剂，取汁300ml，分3次服用。
密切观察病情变化，明晨查三大常规，现已明确诊断。
医生签名：
医患沟通记录
2013年5月24日
今日上午在医生办公室就患者的病情及治疗情况等一一向患者及患者家属讲明：
1．我科是专业中医骨伤针推科室，科室主任是：
王奇主治医师，科室护士：
任晓娟护师，主管医生：
王奇医师，主管护士：
任晓娟护师。
2．根据目前掌握证据，您现在患有：
西医诊断：
急性腰扭伤；中医诊断：
腰痛（血瘀气滞）。
3．患者因“扭伤致腰部疼痛活动受限1小时”入院。
现脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。
4．本病治疗计划：
完善相关辅助检查，抗炎对症，局部药物离子导入，TDP照射，推拿，高频，中医温通经脉，活血止痛，方用独活寄生汤加减。
5．治疗过程中我们将尽心尽力治疗，以期待您早日康复出院。
希望患者及其家属理解并配合我们的治疗。
以上情况已向病人及其家属讲明，若病人及家属对病情已有所了解，并愿意配合我们的诊治，请签字。
家属意见及签字：
看清楚了，听清楚了，同意上述诊断及治疗意见。
签名：
关系：
签字时间：
病人本人意见及签字：
看清楚了，听清楚了，同意上述诊断及治疗意见。
签名：
签字时间：
谈话医生：
2013年5月25日
王奇主治医师查房记录
患者夏玉芳，女，54岁，因“扭伤致腰部疼痛活动受限1小时”于2013年5月24日入院。
检查：
神志清楚，精神萎靡，急性热病容，自动体位，查体合作。
全身浅表淋巴结不大。
两肺清晰，肝.脾.肾未见异常。
腹软。
现脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。
王奇主治医师查房后提出：
目前诊断明确，治疗给予对症，支持，药物离子导入，TDP照射，高频等治疗。
观察。
已执行。
2013年5月26日
病员诉：
腰部疼痛没有较大改变。
查体：
全腹软，二便未见异常。
生命体征平稳，腰肌紧张，腰4，5椎旁右侧0.5cm处压痛（+）叩击痛（+）治疗给予抗炎，对症，支持，药物离子导入，TDP照射，一次性针灸，高频等治疗。
观察。
2013年5月27日
病员未诉特殊。
查体：
生命体征平稳，心肺阴性，腹软，肝脾未扪及。
现给予药物离子导入，一次性针灸，推拿，高频等抗炎对症治疗。
加用独活寄生汤（独活6g防风6g川芎6g牛膝6g秦艽12g当归12g茯苓12g熟地15g白芍10g细辛5g桃仁12g肉桂面（冲）
2g红花10g赤勺12g甘草6g）以上诸药水煎服，取汁450ml，日3次。
2013年5月28日
患者诉腰部疼痛有所好转。
精神食欲尚可，二便未见异常。
查体：
生命体征平稳，心肺阴性，腹软，无压痛.反跳痛及肌紧张。
继续给予抗炎，药物离子导入，TDP照射，一次性针灸，高频等治疗。
观察。
2013年5月30日
患者诉病情进一步好转，腰部疼痛明显减轻。
查体：
生命体征平稳，心肺阴性，腹软，无压痛.反跳痛及肌紧张。
继续治疗。
观察。
2013年6月2日
今日患者精神佳，食欲可。
未诉特殊。
继续给予抗炎，药物离子导入，TDP照射，针灸，腰椎牵引，高频等治疗。
观察。
2013年6月5日
病员诉：
腰部疼痛基本消失。
查体：
全腹软，二便未见异常，腰4，5椎旁左侧0.5cm处压痛（—）叩击痛（—）右直腿抬高试验（—）。
治疗给予抗炎，对症，支持，药物离子导入，TDP照射，一次性针灸，高频等治疗。
观察。
2013年6月7日
今日患者精神佳，食欲可，二便未见异常。
未诉不适。
查体：
生命体征平稳，心肺阴性，腹软，无压痛.反跳痛及肌紧张。
于今日出院。
出院医嘱：
1：
卧硬板床休息2：
避免负重3：
禁止剧烈运动4：
门诊随访。
出院记录
姓名：
夏玉芳性别：
女年龄：
54婚否：
已婚民族：
汉职业：
农民
籍贯：
渝垫详细地址：
垫江县坪山文昌居委7组
入院时间：
2013年5月24日16：
30
出院时间：
2013年6月7日11：
00
入院诊断：
急性腰扭伤
出院诊断：
急性腰扭伤
主要病史.体征及检查结果：
患者因“扭伤致腰部疼痛活动受限1小时”于2013年5月24日以“急性腰扭伤”收入我科。
入院查体：
T36.8℃R22次/分P86次/分BP120/78mmHg神清，精神萎靡，急性病容，头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
两肺呼吸音清晰，心律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，肝.脾.肾未见异常。
神经系统阴性。
专科情况：
脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。
治疗经过和结果：
入院后完善相关检查，治疗给予对症，支持，药物离子导入，TDP照射，高频，中药手法并用等治疗。
现腰部疼痛基本消失，于今日出院。
出院时情况：
生命体征平稳，腰部疼痛基本消失。
出院医嘱：
1：
注意休息2：
避免负重3：
禁止剧烈运动4：
门诊随访
主治医师：
填写日期：
2008年6月7日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
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