小儿腹泻及液体疗法.docx

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小儿腹泻及液体疗法

小儿腹泻及液体疗法

教学要求

•小儿腹泻的病因

•小儿腹泻的发病机制

•各种病因所致腹泻的临床表现

•诊断和鉴别诊断

•治疗（液体疗法）

概述

小儿腹泻（infantilediarrhea）,或称腹泻病,是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征,容易并发水、电解质、酸碱平衡紊乱，是我国婴幼儿最常见的疾病之一.六个月至两岁婴幼儿发病率高,一岁以内约占半数,是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。

WHO把腹泻病的控制列为全球性战略任务。

小儿腹泻的病因

•内因

•外因

●感染因素

●非感染因素

易感因素（内因）

•消化系统特点

●胃酸消化酶量及,酶活性↓

●生长发育快

•机体防御功能差：

胃内酸度低，消化系统发育不成熟：

。

防御能力差：

。

肠壁透性;

胃酸及排空;

●正常菌群拮抗;

●血液中Ig和胃肠道SIgA均较低

•人工喂养

缺乏母乳中许多因子，且易被污染

外因

•感染因素

●肠道内感染

v病毒

v真菌

v细菌

v寄生虫

●肠道外感染

肠内感染常见病原

•大肠杆菌（EPECETECEIECEGECEAEC）

•弯曲菌（Campylobacter）1972比利时－1981上海

•耶尔松菌（Yersinia）1973美国－1980福建

•抗生素诱发的肠炎

•轮状病毒（Rotavirus）1973澳大利亚－1978北京

七省一市逐月监测小儿急性腹泻2959例主要病原

中国儿童腹泻病每年有两个高峰

小儿腹泻病发病机制

小儿腹泻病的临床表现

正常小儿

重度脱水患儿

•一根据病程分类Classifiedbycourse

【临床表现】

一根据病程分类Classifiedbycourse

一、分类Classifiedbycourse

根据病程分类：

急性小儿腹泻（<2周）

Acuteinfantilediarrhea（<2weeks）

迁延性小儿腹泻（2周~2月）

Persistinginfantilediarrhea

（2weeks~2months）

慢性小儿腹泻（>2月）

Chronicinfantilediarrhea（>2months）

根据病情分类

Classifiedbypatient’scondition

轻型腹泻Milddiarrhea

无明显脱水及全身中毒症状

Dehydration&toxicosissymptomarelessevidently

重型腹泻Severediarrhea

有较明显的脱水,电解质紊乱,全身中毒症状

Dehydration,disturbancesofelectrolyteand

acid-basebalanceandtoxicosissymptom

areevidently

根据病因分类

Classifiedbypathogeny

轮状病毒肠炎Rotavirusenteritis，

大肠杆菌肠炎Escherichiacolienteritis

空肠弯曲菌肠炎

Campylobacterjejunienteritis,

耶尔森菌小肠结炎Yersiniaenterocolitis

金黄色葡萄球菌肠炎

Staphylocaccusaureusenterocolitis,

伪膜性小肠结肠炎

pseudomembranousenterocolitis,

真菌性结肠炎fungalcolonitis

二、临床症状

•急性腹泻：

1.轻型：

胃肠道症状为主。

脱水及全身中毒症状不显

2.重型：

胃肠道症状：

全身中毒症状：

发热、烦躁等

水电解质平衡紊乱：

脱水

酸中毒

低血钾

低钙低镁

3、几种肠炎的临床表现

•轮状病毒性肠炎：

6～24月婴幼儿、秋冬季（秋季腹泻）；

伴有上感症状；

大便“三多”；量多、水多、次数多；

病程多自限、抗生素无效；

•诺沃克病毒性肠炎：

1～10岁儿童发病、季节9～4月；

病程自限；

•潜伏期：

1-2天；

•特点：

发热伴腹泻，性状同秋季腹泻，

伴腹痛；血常规及大便常规基本正常

。

产毒性细菌引起的肠炎

主要为产毒性大肠杆菌

（EnterotoxignicEscherichiacolienteritis,ETEC）

（1）季节：

夏季（5-8月）；

（2）潜伏期：

1-2天；

（3）特点：

起病急，轻重不一；

轻症：

仅大便次数增多，性状稍改变

重症：

次数频繁，水、蛋花汤，量大，易发

生水，电解质紊乱

（4）病程：

自限（3-7天）；

。

侵袭性细菌性肠炎

主要是侵袭性大肠杆菌肠炎

（EnteroinvasiveEscherichiacolienteritis,EIEC）

时间：

全年均可发病；

潜伏期：

长短不一；

特点：

起病急，高热，频繁腹泻，便呈粘液状，带

脓血，有腥臭味，似志贺氏痢疾杆菌性病

变，里急后重，恶心，呕吐。

重型可伴有中

毒症状；

便检：

大量白细胞和数量不等的红细胞相应致病菌

便培养：

相应的致病菌

•出血性大肠杆菌性肠炎：

大便由黄色稀水便转为血水便；

大便有特殊臭味；

伴有腹痛

可伴发溶血尿毒综合征或血小板减少性紫癜

抗生素诱发的肠炎

白色念珠菌性肠炎：

属机会致病菌，普遍存在于人体如口腔、鼻

腔、咽部、上呼吸道、消化道、肛门、

外阴和皮肤上，

机体免疫力低下时，侵袭肠粘膜引起肠炎。

肠道念珠菌病的突出表现是腹泻，便次最多

10—20次/天，

念珠菌可侵犯肌层引起肠穿孔，肠出血

大便稀黄,有泡沫或豆腐渣样大便。

大便常规：

镜检有菌丝或孢子。

金黄色葡萄球菌肠炎：

多继发于使用大量抗生素后，病程与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上。

表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。

典型大便为暗绿色，海兰色、伪膜，量多带粘液，少数为血便。

大便镜检有大量脓细胞和成簇的G’球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。

伪膜性小肠结肠炎：

由难辨梭状芽胞杆菌引起，本菌是肠道正常菌群之一，为严格厌O2的

G+杆菌，有4个血清型，I型产毒性最

强。

伪膜性肠炎患者粪便中分离的菌

株均为I型，

为广泛使用广谱抗生素引发菌群失调所致

诊断：

结肠镜检，

除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。

表现为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈。

重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出，为坏死毒素致肠粘膜坏死所形成的伪膜。

粘膜下出血可引起大便带血，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。

伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至发生休克。

对可疑病例可行结肠镜检查。

大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊。

4、迁延性、慢性肠炎：

营养不良、人工喂养

原因：

胃酸降低－细菌繁殖；

粘膜变薄、绒毛萎缩－吸收面积减少；

双糖酶活性下降－消化吸收障碍；

细菌降解胆酸－游离胆酸对的损害作用；

抗生素滥用－削弱正常菌群的拮抗作用；

肠蠕动能力下降－－

继发性免疫功能缺陷－感染增加；

检查：

粪常规及培养、肠道细菌分析，

十二指肠液检查：

PH、酶活性检测……

小肠粘膜活检。

小儿腹泻的诊断

诊断：

•根据发病时间、病史、临床表现、大便

性状，做出初步临床诊断；

•同时注意有无脱水、电解质紊乱和酸碱

失衡；

•鉴别诊断：

大便无或偶见少量白细胞：

1.生理性腹泻：

2.导致小肠消化吸收障碍的各种疾病：

大便有较多白细胞：

1.细菌性痢疾：

2.坏死性小肠炎：

治疗原则

•急性腹泻的治疗

1.护理及调整饮食：

2.控制感染：

病毒:

细菌:

一般感染:

吡哌酸,呋喃唑酮,黄连素po

严重者:

庆大氨卞头孢等imoriv

金葡菌:

万古霉素,新青霉素……

3.纠正水电解质平衡紊乱：

液体疗法；

4.对症处理：

助消化、止吐、收敛、排气、

粘膜保护剂：

思密达

微生态疗法（培菲康整肠生）

•思密达（smecta）有效成分为双面体蒙脱石，分子式为i4Al8O20（oH）4是一种天然双硅酸盐铝和镁构成的片状、层纹状结构，为粉末状制刑。

它对整个消化道粘膜有明显的屏障保护作用，并具有促进受损细胞再生作用、抗酸、止血作用和强大的固定、抑制细茵和病毒的作用。

•加强护理

•液体疗法

●口服补液

●静脉补液

小儿液体疗法

•目的要求

•概述

•小儿体液平衡的特点

•水电解质和酸碱平衡紊乱

•液体疗法时常用的溶液

•小儿腹泻液体疗法

小儿每日总的水的需要量

年龄（岁）每日需水量（ml/kg）

<1120-160

1-3100-140

4-970-110

10-1450-90

☆小儿脱水时每日生理需要量给以约为60-80ml/d

补钾治疗原则

•见尿补钾；

•积极治疗原发病；

•轻症一般给以钾

3mmol/l/d；

•重症低钾血症，静脉补液4－6mmol/l/d

•静脉补液时间应>8小时

家庭治疗

（1）适应症：

轻度、中度脱水，无呕吐，无中毒症状；

（2）调整饮食；

（3）肠道制菌；

（4）肠道收敛药；

（5）多种酶类；

（6）口服补液：

用于腹泻时脱水的预防，以及轻度和中度脱水，无明显周围循环障碍的患儿。

口服补液除了无扩容阶段外，与静脉补液法基本相同。

可用WTO推荐的口服液（WHOORS），少量顿服，在8-12小时将累积损失补足。

轻度脱水约需50-80ml/kg，中度脱水约需80-100ml/kg。

脱水纠正后转入维持补液阶段，将余量WHOORS溶液加等量水稀释使用。

ORS配方

•旧配方氯化钠3.5克碳酸氢钠2.5克氯化钾1.5克

无水葡萄糖20克

加水到1000ml

•新配方

氯化钠3.5克

碳酸氢钠2.5克

枸橼酸钾1.5克

无水葡萄糖20克

加水到1000ml

住院治疗

（1）适应症：

用于中度以上脱水、吐泻严重

或腹胀的患儿；

（2）调整饮食；

（3）肠道制菌；

（4）肠道收敛药；

（5）多种酶类；

（6）液体疗法:

纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；

静脉补液

•适应症：

●中、重度脱水；

●伴有严重呕吐，腹泻中、重度脱水患儿

•目的：

快速纠正电解质紊乱

方法

•分第一天和第二天补液第一天补液：

主要补充累积损失量+继续损失量+生理需要量

第二天补液：

继续损失量+生理需要量

•三定

●定量

●定性

●定速度

休克时扩容

补液原则

•先快后慢；先盐后糖；

•先晶后胶；见尿补钾；

•重酸另纠；注意补钙，镁；

第二天吐泻停止后不继续补液；仍有吐泻只补充生理需要量和继续损失部分；同时注意补钾和热量

输液速度

•扩容阶段：

对中、重度脱水有周围循环障碍者，用2：

1等张含钠液20ml/kg，于30-60分钟内静脉推注或快速滴注，以迅速增加血容量；

•以补充累积损失为主的阶段：

在扩容后根据脱水性质选用前述不同溶液（应减去上述扩容量）继续静脉滴注。

本阶段滴速宜快（8-12小时），8-10ml/kg/h。

维持补液阶段：

脱水已基本纠正，只须补充生理的和异常的继续损失量，输液速度减慢，将余量12-16小时滴完，5ml/kg/h。

在以上补液过程中，液体成分、补液量和滴速应根据病情变化【治疗】

•迁延性腹泻的治疗：

1.病因治疗：

2.液体疗法：

预防和治疗脱水、纠正电介质及酸碱平衡紊乱：

3.营养治疗：

母乳喂养、稀释奶（米汤）、酸奶、混合奶

要素饮食（aa.glucse.甘油三酯.vit.微量元素）

静脉营养（脂肪乳剂、aa、glucse、其他）

4.药物治疗：

抗生素

微量元素及维生素

微生态制剂及粘膜保护剂

5.中医治疗：

病例分析

患儿，男，10个月，因腹泻、呕吐

伴水样便10日入院。

患儿在10天前无明

显诱因开始腹泻，每日解水样便10多

次，无脓血及里急后重。

每日呕吐3～5

次，呕吐为胃内容物。

体温39℃，食欲

差，口渴喜饮，多尿，每日10～20次，

总量800～1000ml。

两日前出现双下肢软

瘫，活动障碍，出现全身强直性抽搐而

入院。

PE：

体温38.℃、呼吸32次/分、脉搏120次/分、体重6kg。

神志清，嗜睡状，全身皮肤干燥，弹性差。

全身浅表淋巴结不大，前囟稍凹陷，3×3cm大小，双眼角膜干燥，结膜充血、无溃疡。

胸廓无畸形，听诊两肺呼吸音粗，可闻及少许散在干、湿啰音。

心率120次/分、心音有力，律齐，未闻杂音。

舟状腹，肝肋下2cm触及，脾未及，肠鸣音亢进。

脊柱四肢无畸形。

双下肢肌张力低、肌力Ⅰ～Ⅱ级。

病理反射未引出。

实验室检查血常规：

Wbc6.85×109、N0.71、L0.26、M0.03、Rbc3.5×1012/L、Hb100g/L尿常规：

蛋白尿（＋＋）、白细胞0～2/HP、透明管型（＋）、颗粒管型（＋）、尿糖（＋）、比重1.010。

血电解质及血生化：

血清K+2.65mmol/L、Na+133.5mmol/L、Cl－45mmol/L、Ca2+2.35mmol/L、Mg2+0.85mmol/L、CO2CP41.24mmol/L、心电图各导联可见U波U〉T。

X线胸片正常。

问题：

请对该患儿的营养状态作出评价。

目前可能的诊断？

患儿尿改变的发病机制是什么？

患

儿发生抽搐的原因可能是什么？

患儿目前的处理（静脉补液的医嘱）

1、Ⅱ营养不良体重6公斤

（10个月9.32±1.01）

２、

（1）婴幼儿腹泻并中度脱水、低钠

血症、低钾血症、低氯血症、

碱中毒；

（2）呼吸系统感染；

（3）Ⅱ营养不良；

（4）维生素A缺乏症。

3、慢性低钾血症导致肾小管上皮细胞空泡变性，对抗利尿激素反应迟钝，尿液的浓缩功能受损；低钙血症。

定量：

6＋120＝720mL

定性：

4：

3：

2液

生理盐水160mLivgtt

10％葡萄糖溶液120mL15滴

1.5％碳酸氢钠80mL

生理盐水90mLivgtt

10％葡萄糖溶液270mL7滴

10％氯化钾7mL

急性坏死性肠炎

acutenecorotizingenteritis

概述

急性坏死性肠炎主要为小肠壁急性节段性出血性坏死性炎症。

表现为急聚发生的腹痛，腹泻，腹胀，呕吐，发热和严重的中毒症状。

病死率高。

新生儿和婴儿发病相对较多，农村多，夏秋季多。

•病因：

似肠道的非特异感染及机体的过敏反应有关

如:

C型夹膜芽孢杆菌（ß毒素）---组织坏死

诱因：

胰蛋白酶分泌少，活性低的小儿

长期摄入含胰蛋白酶活性抑制剂

（甘薯，蚕豆，蛔虫感染）

•病理

粘膜粘膜下层及肌层充血水肿囊性积气,

溃疡穿孔;

空肠下段及回肠上段多见,严重者全部小肠;

•临床表现:

1.消化道症状:

腹痛:

持续性钝痛阵发性加剧,脐周及上腹部

腹泻:

初为黄色稀便,继之暗红色血便,重者

腥臭血水便,红果浆样,无里急后重及

粘液脓血便;

呕吐:

腹痛后出现恶心呕吐,为胃内容物或伴

胆汁,严重者呕咖啡样物

2.全身中毒症状:

发热:

38~40℃

休克（中毒性）:

精神萎靡,面色青灰,烦躁不

安,四肢厥冷血压下降,大腿

皮肤发花;（可出现在消化道

症状之前）

3.肠外症状:

黄疸,肝脾大,咳喘……

4.其它:

脱水酸中毒及失血,休克

5.分型:

腹泻便血型,腹膜炎型,肠梗阻型,中毒休克型

•实验室检查:

1.血象（WbcN核左移）,

2.大便潜血阳性;

2.X线:

小肠积气,肠管外型僵硬,

粘膜皱折变粗….

•鉴别诊断

11.细菌性痢疾:

脓血便，粘液多，里急后重，

大便培养痢疾杆菌

2.腹型过敏性紫癜：

有反复出血及皮肤紫癜，无腹泻；

3.急性肠套叠:

婴幼儿多见,

腹部触到肿物,

钡或气灌肠可确诊或复位;

4.绞窄性机械性肠梗阻:

X线立位平片可见高张力肠积气的

液平面;

•治疗

内科保守治疗

1.禁食:

腹胀者早做胃肠减压;

进食指标:

腹胀消失,大便潜血试验阴性;

2.维持水电解质平衡和补充营养;

3.抢救休克:

补充有效循环血量等张含钠液扩容血浆……

血管活性药物:

间羟胺,酚妥拉明……

肾上腺皮质激素

4.抗生素:

氨苄青霉素,庆大霉素,头孢菌素,甲硝唑...

5.抗毒血清及胰蛋白酶

6.中西医结合

外科手术