产前诊断质控标准打印版.docx
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产前诊断质控标准打印版
项目
一、产前诊疗管理组
1、组织构造
2、产前诊疗管理办公
室
分值
详细内容和要求
检查方法
分值分派
扣分值
备注
250
20
1、院领导直接负责产前诊疗工作，做
1、查察文件及资料。
院领导未直接负责工作，
5分
好兼备协调。
扣2分。
院领导协调工作记录（如无协调会记录、
2、组织框架合理（含管理组、临床组、
无举措等扣3分）。
5分
查验组、超声组），各组人员职责权
2.查察文件及资料，缺
1组扣1
分，各组人员
限明确。
职责未明确扣1分。
10分
3、中心每年有工作计划，计划实行的
3.查察工作计划（
3分）和工作总结（4分），计
监察和记录，有工作总结。
划实行督导记录（
3）。
45
1、办公室专职人员≥2名，此中起码有
1、现场查察人员考勤，人员不足扣
5分，资质
10分
1名为中级及以上职称的卫技人员。
不符扣5分。
2、办公室工作人员职责。
2、查资料，缺乏办公室工作职责扣
5分。
5分
3、依照职责制度展开有关工作，资料
3、管理组中人员分工明确（12条要详细）；按
30分
完好。
（①负责产前诊疗中心的平时
工作职责逐项查察各项工作的履行状况，查
管理，如工作环境管理、按有关文
看现场及台账资料，展开工作缺一项扣3分，
件办理和安排工作，起好上传下达
作用；②负责各种人员资格证书登
记或保留；③负责各种人员连续教
育、培训经历、论文科研成就的登
记；④负责产前筛查专科档案的管
理；⑤负责高风险孕妇的召回及妊
娠结局的追踪随访；⑥负责会诊随
访病人的登记，并进行按期汇总分
析；⑦负责各学组平时工作统计每
季汇总、有关信息实时上报上司部
门；⑧负责每年组织起码一次对本
中心的安全质量监察及剖析；⑨负
责对各分中心或筛查采血点的督
查、质控和培训。
⑩负责板报科普、
宣传资料的制作。
○11辅助主任做好
至扣完该项总分。
3、人员装备及资格要35
求
年关总结，会议筹办等事务工作。
○12
办公室人员要参加有关培训，熟习
有关规范和政策及工作安排。
）
1、从事产前诊疗技术的卫生专业技术
人员，一定获取从事产前诊疗技术
的《母婴保健技术查核合格证书》
并按期复训。
2、临床组医师要求医学院校本科以上
学历，拥有妇产科或其余有关临床学科5年以上临床经验，接受过临床遗传学专业技术培训。
3、查验组实验室技术人员要求具备以
下条件之一：
①大专以上学历，从
事实验室工作2年以上，接受过产
前诊疗有关实验室技术培训。
②中
级以上技术职称，接受过产前诊疗
有关实验室技术培训。
1、查察从事产前诊疗技术有关专业人员资质证
书，并随机抽取5份产前诊疗病历查对人员
资质，未获得合格证书或许未在获得合格证
书人员指导下工作者，发现1例扣10分，可
累计扣分至本项不得分。
查察按期培训记录，
未参加按期复训，酌情扣分。
2、查察临床组医师有关资料，发现一例人员不
切合条件扣1分，可累计扣分至本项不得分。
3、查察查验组实验室技术人员有关资料，发现
一例人员不切合条件扣1分，可累计扣分至
本项不得分。
4、查察超声组医师有关资料，发现一例人员不
10分
5分
5分
5分
10分
4、超声组医师要求大专以上学历，具
有中级以上技术职称，从事妇产科
超声检查工作5年以上，接受过超
声产前诊疗的系统培训。
5、中心人员基本装备要求：
2名拥有副
高以上职称的从事遗传咨询的临床
医师，2名拥有副高以上职称的妇产
科医师，1名拥有副高以上职称的儿
科医师，1名拥有副高以上职称的从
事超声产前诊疗的临床医师，2名具
有中级以上职称的细胞遗传学实验
技术人员和生化免疫学实验技术人
员。
4、流程、规范和制度101、有联合当地域和本院工作实质的产
前筛查及产前诊疗工作流程、规范、
制度。
2、对新从事该工作人员或辅助人员需
切合条件扣1分，可累计扣分至本项不得分。
5、从事遗传咨询的临床医师名，拥有副高以
上职称的
名（不足2
名扣2
分）；妇产科
医师
名，拥有副高以上职称的
名（不
足2
名扣2
分）；儿科医师
名，拥有副高
以上职称的
名（不足
1名扣2分）；从事
超声产前诊疗的临床医师
名，拥有副高以
上职称的
名（不足1
名扣2
分）；细胞遗
传学实验技术人员和生化免疫学实验技术人
员名，拥有中级以上职称的名（不足
2名扣2分）。
1、查察有关流程、规范、制度。
未成立扣5分，每项5分
不健全扣2分。
2、查察培训记录，未实时培训发现1次扣2分，
可累计扣分至本项不得分。
进行工作流程、规范、制度的上岗
培训。
5、专科档案管理
20
1、对每位产前诊疗的孕妇成立专科档
1、现场查察专科档案的寄存，比较门诊日记随
15分
案。
专科档案由首诊医生或专职人
机抽查5份专科档案，未成立专科档案
1份
员负责成立，办公室专人负责管理，
扣5分，可累计扣分至本项不得分。
专科档
每份专科档案资料完好。
案资料不完好每份扣1分。
5分
2、注意保护病人隐私，有严格的档案
2、查察制度，无专科档案外借有关规定，扣
5
外借手续。
分；同时咨询有关人员，对制度不了解，扣
5分。
6、质量管理
30
1、中心成立筛查信息系统，做好登记
1、现场查察并咨询，未成立信息系统扣
5分，
10分
资料的整理、剖析，专人负责管理。
无专人负责管理，扣5分。
2、每季度进行一次统计上报，内容包
2、查察报表，未实时进行统计总结，少一次扣
5分
括检查项目、人次、产前筛查率、
3分。
5分
异样结果和随访结局。
3、查察资料，未实时进行剖析总结，少一次扣
3、每半年和整年分别对统计资料做分
3分。
10分
析总结一次，以进一步提升产前筛4、查察出生缺点或因出生缺点的围产儿死亡
查和产前诊疗工作质量。
个案表。
，少一次扣3分。
4、查阅中心管理范围内主要临盆单位
出生缺点个案表并进行剖析：
从产
时记录、临盆登记，引产登记本等
核查本中心管理辖区胎婴儿出生缺
陷个案，追踪每个事例能否进行过
产前筛查和诊疗及诊疗能否有延
误。
7、安全管理201、每年起码组织一次对本中心的安全1、查察资料，未组织进行安全质量监察，扣
质量监察，提出整顿建议并落实。
分。
2、有通畅的投诉渠道。
2、现场查察及咨询，缺乏有效投诉渠道，扣
3、对投诉有完好的记录（被投诉科室分；咨询工作人员不了解，扣3分。
议论建议、整顿举措、、办理经过、3、无投诉管理，扣10分；投诉资料不完好，
办理结果）。
扣5分。
55分
5分
3
10分
8、科研、学习、培训
20
1、拟订年度培训计划，为新进人员和
1、查察培训计划，无培训计划及培训记录，扣
每项10
分
管理
各专业技术人员供给分批分层次的
5分；查对培训记录，未达成三年复训，发
专业培训（包含三年复训、连续教
现一例扣5分，可累计扣分至本项不得分。
育、深造、学术会议等）。
2、查察每个月业务学习资料，缺一次扣
1分，可
2、每个月业务学习一次（病历议论）。
累计扣分至本项不得分。
9、辖区管理及宣传
30
1、负责对辖区各分中心或筛查采血点
1、查察资料，与筛查采血点无签约协议扣
5分；每项10
分
的业务支持、指导、监察。
未展开业务指导，扣5分；转诊后信息未及
2、肩负对基层人员的培训起码每年一
时反应，扣5分；未进行质量监察，扣5分。
次。
2、查察对基层人员的培训记录，未进行培训，
3、按期召开辖区工作例会，进行工作
扣10分。
展开状况的信息反应。
3、查察按期召开辖区工作例会记录
10、医学伦理委员会
20
1、医学伦理委员会成员构成合理。
1、查察文件，医学伦理委员会成员不合理，扣
每项10
分
2、按期召开会议议论产前诊疗有关事
10分。
宜。
2、无医学伦理委员会议论记录扣
10分。
项目
分值
详细内容及要求
检查方法
分值分派
扣分值
备注
二、产前诊疗临床组
250
1、组织构造和管理制
30
1、健全的产前诊疗质量管理临床组织
1、现场查察产前诊疗工作办公室
每项10
分
度（临床部分）
2、完美的产前诊疗质量管理临床制度
2、查察产科临床部分台账，能否已成立产前诊
3、质控中心对产前诊疗中心有看管责任
断管理制度，以及该制度的完美度和可履行
度
3、查察台账，质控中心对产前诊疗中心的监控
举措能否有相应的活动记录和整顿建议，及
整顿后续反应状况，即PDCA，并需在1月内
达成
2、人员构成以及梯队
10
1、产前诊疗中心临床专业人员构成和
1、查察台账，认识产前诊疗中心产科临床人员
每项10
分
建设（临床部分）
梯队合理
构成，能否装备
2名副高以上职称从事遗传
咨询的临床医师，
2名拥有副高以上职称的
产科医师和1名拥有副高以上职称的儿科医
师；认识产前诊疗中心的梯队构成能否合
理，兼备老中青三代
3、人员专业知识要求
30
1、从事产前诊疗工作的临床专业人员
1、抽查从事产前诊疗工作的临床专业人员对产
每项10分
需掌握产前诊疗有关知识
前筛查工作流程的掌握状况
2、从事产前诊疗工作的临床专业人员
2、抽查从事产前诊疗工作的临床专业人员对常
需能供给患者对于产前筛查，产前
见胎儿致畸要素（包含物理，化学和生物因
诊疗以及妊娠期用药方面的合理解
素）及相应预防举措的掌握状况；对妊娠期
释
用药知识以及常有用药对胎儿的可能影响的
掌握状况；对常有遗传病的分类、临床表现、
异样方式和遗传风险的掌握状况
3、抽查从事产前诊疗工作的临床专业人员对
产前筛查高风险和低风险意义的解读及是
否能供给专业解说；对
B超结果的解读，以
及能否能供给进一步办理的建议；对常有产
前诊疗技术的选择原则和产前诊疗技术风
险防备的掌握状况
4、产前诊疗技术的选
20
1、明确可用于产前诊疗的各项技术
1、查察高风险孕妇产前诊疗技术知情选择文
每项10分
择
2、供给各种产前诊疗技术适应证和限制
书
性的咨询
2、抽查3份门诊病历对产前诊疗技术选择的正
确性进行评论；抽查1-2名专业人员就常有
产前诊疗技术的适应证和限制性进行发问
5、产前筛查追踪随访
20
1、对所有进行产前筛查的孕妇进行跟
1、查察台帐资料，包含高风险孕妇或产前诊疗
每项10
分
制度
踪回访
异样孕妇召回回访的时间能否在
3日内；召
2、回访由专人负责，并保证回访质量
回回访时间能否在孕20－22周、孕32周和/
或婴儿出生后一年内；
2、随机电话抽查2名产前筛查高风险孕妇对回
访以及召回状况进行咨询；并查察回访的方
式以及咨询回访率
6、产前诊疗结果的进
20
1、从事产前诊疗工作的临床医生能对产
1、抽查1-2分病历，明确对产前诊疗结果的处
每项10
分
一步办理
前诊疗结果做出正确解说
理建议能否合理
2、从事产前诊疗工作的临床医生能正确
2、抽查1-2个产前诊疗专业临床医生认识对产
供给产前诊疗结果的下一步办理建议
前诊疗结果的解说和办理能力
7、开设遗传咨询门诊
30
1、产前诊疗中心需按期开设遗传咨询
1、现场查察遗传咨询门诊场所和设备，开诊后
每项10
分
门诊
工作量，以及遗传咨询门诊开设频次（每周
2、遗传咨询人员一定态度亲和，并遵
起码一次，酌情给分）
循知情赞同原则
2、查察看诊的患者遗传咨询人员能否态度亲
3、遗传咨询专业人员一定很好掌握产
和，能否注意尊敬患者的隐私权
前诊疗有关的遗传专业知识及新技
3、咨询遗传咨询专业人员对知情赞同原则的
术技
掌握状况。
能否可以让咨询对象充足认识疾
病可能的发生风险、建议采纳的产前诊疗技
术的目的、必需性、风险等，能否采纳某项
诊疗技术由受检者自己或家眷决定等
8、开设胎儿医学门诊
20
1、产前诊疗中心需按期开设胎儿医学
1、现场查察胎儿医学门诊的场所，并查察胎儿
每项10
分
门诊
医学门诊开设的频次（每周起码一次，酌情
2、胎儿医学门诊要求由专业临床医生
扣分）
看诊
2、咨询胎儿医学门诊医生的有关专业知识
9、产前诊疗技术规范
20
1、要求专业人员掌握羊膜腔穿刺技术
1、能否成立羊膜腔穿刺技术和脐静脉穿刺技术
每项10
分
规范
规范及应急方案，并查察羊膜腔穿刺和脐静
2、要求专业人员掌握脐静脉穿刺技术
脉穿刺现场
规范
2、各抽查3份病例，认识指征、原则和技术规
范的掌握状况
10、出生缺点诊疗制度
20
1、成立完美的胎儿出生缺点诊疗制度
1、查察台账资料，能否已成立胎儿出生缺点诊
每项10
分
和停止妊娠制度
2、成立完美的胎儿出生缺点停止妊娠
断和胎儿出生缺点停止妊娠制度
制度
2、各抽查3份病例，认识胎儿出生缺点诊疗制
度和停止妊娠制度的履行状况
11、疑难病例会诊制度
30
1、从事产前诊疗的临床医生在产前诊疗
1、查察台账资料，能否已经成立完美的会诊和
每项10
分
和转诊制度
门诊中碰到诊疗不明病例应实时申
转诊制度；查察疑难病例会诊议论结果的记
请会诊或转诊。
录能否完好；查察集领会诊现场，认识参加
2、产前诊疗专家需准时进行集领会诊，
会诊的专家的单位、专业和资质
提出医学办理建议，并记录
2、抽查5份会诊病历，认识会诊或转诊申请填
3、疑难病例会诊制度一定依据当前医学
写能否合格
发展，表现胎儿医学水平
3、抽查5份会诊病历，认识会诊结果的学术性
与科学性
12.临床组加分（最高10分）：
展开产前筛查与产前诊疗新项目，并已形成必定规模与效应，社会反应优秀
项目
分值
详细内容和要求
检查方法
分值分派
扣分值
备注
三、产前诊疗影像组
250
1、设备配置及使用
30
1、高档超声仪≥2台并配有超声工作站
1、检查超声仪平时使用状态，养护状况。
有不
每项10
分
（图文管理系统）。
同孕周胎儿超声检查以及胎儿心脏超声检查
2、图像和资料自检查之日起保存起码2
等特意条件设置。
检查平时工作中仪器条件
年。
变换状况
3、拥有装备穿刺指引装置的超声仪
2、抽查5例一年内超声产前诊疗病例图文等是
否切合要求。
图像和资料保存年限
3、装备穿刺指引装置的超声仪能否能正常使用。
超声介入室装备能否切合要求
2、展开项目
30
应具备及展开各个超声产前诊疗项目，
1、超声产前诊疗展开每周起码有一个或以上
每项10
分
每个项目达成优秀。
固准时间安排，并达成必定数目。
胎儿超声
心动图展开每周起码有一个或以上固准时
3、工作制度齐备（影像部分）
30
各项制度齐备，工作人员认识制度，履行状况优秀
间安排，并达成必定数目
2、早孕胎儿系统超声筛查展开每周起码有一
个或以上固准时间安排，并达成必定数目。
中孕胎儿系统超声筛查展开每周起码有一
个或以上固准时间安排，并达成必定数目
3、胎儿绒毛或脐血等取样超声指引展开每周
起码有一个或以上固准时间安排，并达成一
定数目。
胎儿羊水取样超声指引展开每周至
罕有一个或以上固准时间安排，并达成必定
数目
1、查台账资料，实地检查各项制度履行状况，
有关人员掌握状况
2、基本制度有：
超声产前诊疗流程；超声产前
诊疗孕妇知情赞同制度；超声产前诊疗资料
的记录保留制度；超声产前诊疗报告书写及
每项
10分
胎儿异样评论制度；超声产前诊疗会诊制度
3、医学需要进行B超下胎儿性别判定的审批制
度及流程
抽查2
位产前诊疗人员认识制度履行状况，
不认识
1位扣5分，制度缺一项扣2分，扣
完为止。
4、严格履行超声技术
20
1、严格依照产前诊疗超声操作惯例进
1、抽查2
位超声产前诊疗医师能否认识操作规
每项10分.
操作规范
行。
范，操作规范每位各5分。
2、不遗漏卫生部要求清除的胎儿
6大严
2、随机抽查5份超声产前诊疗报告：
报告描绘
重致死性构造异样。
能否科学，能否切合影像学诊疗要求，诊疗
3、能鉴识常有的胎儿体表畸形和内脏畸
结论能否脚踏实地，诊疗依照能否充足。
不
形
遗漏卫生部要求清除的胎儿
6大严重致死性
构造异样。
报告5份各2分，合计10分。
5、超声医疗安全
30
1、有有关知识的宣教。
1、有宣教以下内容：
进行产前检查的医院应在
每项10分
2、明确见告超声检查不可以清除所有胎
孕妇妊娠16-24孕周进行惯例超声检查，有
儿异样，同时见告按当前技术水平
可疑时应`在孕24周前转诊至允许展开产前
超声诊疗的检出率。
诊疗技术的医疗保健机构进前进一步检查诊
3、医学需要进行胎儿性别判定只限于产
断；
前诊疗机构。
2、随机抽查5名以上产前诊疗病人能否已签订
知情赞同书，能否已认识超声诊疗限制性及
此次检查目的及检查内容。
有关宣教上能否
明确见告超声检查不可以清除所有胎儿异样。
能否明确见告按当前技术水平超声诊疗的检
出率。
3、临床及超声科医务人员能否认识医学需要的
胎儿性别判定流程。
6、质量控制
301、超声产前诊疗人员的按期培训，3
1、查察产前诊疗人员培训凭据。
抽查
2名超声
每项10分
年内起码有一次有关知识培训更
产前诊疗人员能否认识不一样孕周超声检查
新。
要点
2、掌握孕16-24周产前诊疗超声诊疗
2、随机抽查5份不一样孕周产前诊疗病例，含3
内容及步骤,掌握胎儿发育各阶段
脏器的图像。
3、认识无构造异样的脏器容积改变的
份以上阳性病例，扫查切面能否规范，阳性
体征能否足够留图，体位标志能否清楚。
是
否有各发育阶段不一样
升级会员 