产前诊断质控标准打印版.docx

1、产前诊断质控标准打印版项目一、产前诊疗管理组1、组织构造2、产前诊疗管理办公室分值详细内容和要求检查方法分值分派扣分值备注250201、 院领导直接负责产前诊疗工作，做1、 查察文件及资料。院领导未直接负责工作，5 分好兼备协调。扣 2 分。院领导协调工作记录 （如无协调会记录、2、 组织框架合理（含管理组、临床组、无举措等扣 3 分）。5 分查验组、超声组） ，各组人员职责权2. 查察文件及资料，缺1组扣 1分，各组人员限明确。职责未明确扣 1 分。10 分3、 中心每年有工作计划，计划实行的3. 查察工作计划（3 分）和工作总结（ 4 分），计监察和记录，有工作总结。划实行督导记录（3）。

2、451、 办公室专职人员 2 名，此中起码有1、 现场查察人员考勤，人员不足扣5 分，资质10 分1 名为中级及以上职称的卫技人员。不符扣 5 分。2、 办公室工作人员职责。2、 查资料，缺乏办公室工作职责扣5 分。5 分3、 依照职责制度展开有关工作，资料3、 管理组中人员分工明确（ 12 条要详细）；按30 分完好。（负责产前诊疗中心的平时工作职责逐项查察各项工作的履行状况，查管理，如工作环境管理、按有关文看现场及台账资料， 展开工作缺一项扣 3 分，件办理和安排工作，起好上传下达作用；负责各种人员资格证书登记或保留；负责各种人员连续教育、培训经历、论文科研成就的登记；负责产前筛查专科档案

3、的管理；负责高风险孕妇的召回及妊娠结局的追踪随访；负责会诊随访病人的登记，并进行按期汇总分析；负责各学组平时工作统计每季汇总、有关信息实时上报上司部门；负责每年组织起码一次对本中心的安全质量监察及剖析；负责对各分中心或筛查采血点的督查、质控和培训。负责板报科普、宣传资料的制作。 11 辅助主任做好至扣完该项总分。3、人员装备及资格要 35求年关总结， 会议筹办等事务工作。 12办公室人员要参加有关培训，熟习有关规范和政策及工作安排。 ）1、 从事产前诊疗技术的卫生专业技术人员，一定获取从事产前诊疗技术的母婴保健技术查核合格证书并按期复训。2、 临床组医师要求医学院校本科以上学历，拥有妇产科或其

4、余有关临床学科 5 年以上临床经验，接受过临床遗传学专业技术培训。3、 查验组实验室技术人员要求具备以下条件之一：大专以上学历，从事实验室工作 2 年以上，接受过产前诊疗有关实验室技术培训。中级以上技术职称，接受过产前诊疗有关实验室技术培训。1、查察从事产前诊疗技术有关专业人员资质证书，并随机抽取 5 份产前诊疗病历查对人员资质，未获得合格证书或许未在获得合格证书人员指导下工作者， 发现 1 例扣 10 分，可累计扣分至本项不得分。 查察按期培训记录，未参加按期复训，酌情扣分。2、查察临床组医师有关资料，发现一例人员不切合条件扣 1 分，可累计扣分至本项不得分。3、查察查验组实验室技术人员有关

5、资料，发现一例人员不切合条件扣 1 分，可累计扣分至本项不得分。4、查察超声组医师有关资料，发现一例人员不10分5分5分5分10分4、 超声组医师要求大专以上学历，具有中级以上技术职称，从事妇产科超声检查工作 5 年以上，接受过超声产前诊疗的系统培训。5、 中心人员基本装备要求： 2 名拥有副高以上职称的从事遗传咨询的临床医师，2 名拥有副高以上职称的妇产科医师，1 名拥有副高以上职称的儿科医师，1 名拥有副高以上职称的从事超声产前诊疗的临床医师， 2 名具有中级以上职称的细胞遗传学实验技术人员和生化免疫学实验技术人员。4、流程、规范和制度 10 1、 有联合当地域和本院工作实质的产前筛查及产

6、前诊疗工作流程、 规范、制度。2、 对新从事该工作人员或辅助人员需切合条件扣 1 分，可累计扣分至本项不得分。5、从事遗传咨询的临床医师 名，拥有副高以上职称的名（不足 2名扣 2分）；妇产科医师名，拥有副高以上职称的名（不足 2名扣 2分）；儿科医师名，拥有副高以上职称的名（不足1 名扣 2 分）；从事超声产前诊疗的临床医师名，拥有副高以上职称的名（不足 1名扣 2分）；细胞遗传学实验技术人员和生化免疫学实验技术人员 名，拥有中级以上职称的 名（不足2名扣 2分）。1、 查察有关流程、 规范、制度。未成立扣 5 分， 每项 5 分不健全扣 2 分。2、 查察培训记录， 未实时培训发现 1 次

7、扣 2 分，可累计扣分至本项不得分。进行工作流程、规范、制度的上岗培训。5、专科档案管理201、 对每位产前诊疗的孕妇成立专科档1、 现场查察专科档案的寄存，比较门诊日记随15 分案。专科档案由首诊医生或专职人机抽查 5 份专科档案，未成立专科档案1 份员负责成立， 办公室专人负责管理，扣 5 分，可累计扣分至本项不得分。专科档每份专科档案资料完好。案资料不完好每份扣 1 分。5 分2、 注意保护病人隐私，有严格的档案2、 查察制度，无专科档案外借有关规定，扣5外借手续。分；同时咨询有关人员，对制度不了解，扣5 分。6、质量管理301、 中心成立筛查信息系统，做好登记1、 现场查察并咨询，未成

8、立信息系统扣5 分，10 分资料的整理、剖析，专人负责管理。无专人负责管理，扣 5 分。2、 每季度进行一次统计上报，内容包2、 查察报表，未实时进行统计总结，少一次扣5 分括检查项目、人次、产前筛查率、3 分。5 分异样结果和随访结局。3、 查察资料，未实时进行剖析总结，少一次扣3、 每半年和整年分别对统计资料做分3 分。10 分析总结一次，以进一步提升产前筛 4、 查察出生缺点或因出生缺点的围产儿死亡查和产前诊疗工作质量。 个案表。，少一次扣 3 分。4、 查阅中心管理范围内主要临盆单位出生缺点个案表并进行剖析：从产时记录、临盆登记，引产登记本等核查本中心管理辖区胎婴儿出生缺陷个案，追踪每

9、个事例能否进行过产前筛查和诊疗及诊疗能否有延误。7、安全管理 20 1、 每年起码组织一次对本中心的安全 1、 查察资料，未组织进行安全质量监察，扣质量监察，提出整顿建议并落实。 分。2、 有通畅的投诉渠道。 2、 现场查察及咨询，缺乏有效投诉渠道，扣3、 对投诉有完好的记录（被投诉科室 分；咨询工作人员不了解，扣 3 分。议论建议、整顿举措、 、办理经过、 3、 无投诉管理，扣 10 分；投诉资料不完好，办理结果）。 扣5分。5 5 分5分310 分8、科研、学习、培训201、 拟订年度培训计划，为新进人员和1、 查察培训计划，无培训计划及培训记录，扣每项 10分管理各专业技术人员供给分批分

10、层次的5 分；查对培训记录，未达成三年复训，发专业培训（包含三年复训、连续教现一例扣 5 分，可累计扣分至本项不得分。育、深造、学术会议等） 。2、 查察每个月业务学习资料，缺一次扣1 分，可2、 每个月业务学习一次（病历议论） 。累计扣分至本项不得分。9、辖区管理及宣传301、 负责对辖区各分中心或筛查采血点1、 查察资料，与筛查采血点无签约协议扣5分；每项 10分的业务支持、指导、监察。未展开业务指导，扣 5 分；转诊后信息未及2、 肩负对基层人员的培训起码每年一时反应， 扣 5 分；未进行质量监察， 扣 5 分。次。2、 查察对基层人员的培训记录，未进行培训，3、 按期召开辖区工作例会，

11、进行工作扣10分。展开状况的信息反应。3、 查察按期召开辖区工作例会记录10、医学伦理委员会201、 医学伦理委员会成员构成合理。1、 查察文件，医学伦理委员会成员不合理，扣每项 10分2、 按期召开会议议论产前诊疗有关事10 分。宜。2、 无医学伦理委员会议论记录扣10 分。项目分值详细内容及要求检查方法分值分派扣分值备注二、产前诊疗临床组2501、组织构造和管理制301、健全的产前诊疗质量管理临床组织1、 现场查察产前诊疗工作办公室每项 10分度（临床部分）2、完美的产前诊疗质量管理临床制度2、 查察产科临床部分台账，能否已成立产前诊3、质控中心对产前诊疗中心有看管责任断管理制度，以及该制

12、度的完美度和可履行度3、 查察台账，质控中心对产前诊疗中心的监控举措能否有相应的活动记录和整顿建议，及整顿后续反应状况， 即 PDCA，并需在 1 月内达成2、人员构成以及梯队101、 产前诊疗中心临床专业人员构成和1、 查察台账，认识产前诊疗中心产科临床人员每项 10分建设（临床部分）梯队合理构成，能否装备2 名副高以上职称从事遗传咨询的临床医师，2 名拥有副高以上职称的产科医师和 1 名拥有副高以上职称的儿科医师；认识产前诊疗中心的梯队构成能否合理，兼备老中青三代3、人员专业知识要求301、 从事产前诊疗工作的临床专业人员1、抽查从事产前诊疗工作的临床专业人员对产每项10分需掌握产前诊疗有

13、关知识前筛查工作流程的掌握状况2、 从事产前诊疗工作的临床专业人员2、抽查从事产前诊疗工作的临床专业人员对常需能供给患者对于产前筛查，产前见胎儿致畸要素（包含物理，化学和生物因诊疗以及妊娠期用药方面的合理解素）及相应预防举措的掌握状况；对妊娠期释用药知识以及常有用药对胎儿的可能影响的掌握状况； 对常有遗传病的分类、 临床表现、异样方式和遗传风险的掌握状况3、 抽查从事产前诊疗工作的临床专业人员对产前筛查高风险和低风险意义的解读及是否能供给专业解说；对B 超结果的解读，以及能否能供给进一步办理的建议；对常有产前诊疗技术的选择原则和产前诊疗技术风险防备的掌握状况4、产前诊疗技术的选201、明确可用

14、于产前诊疗的各项技术1、 查察高风险孕妇产前诊疗技术知情选择文每项10分择2、供给各种产前诊疗技术适应证和限制书性的咨询2、 抽查 3 份门诊病历对产前诊疗技术选择的正确性进行评论；抽查 1-2 名专业人员就常有产前诊疗技术的适应证和限制性进行发问5、产前筛查追踪随访201、 对所有进行产前筛查的孕妇进行跟1、查察台帐资料，包含高风险孕妇或产前诊疗每项 10分制度踪回访异样孕妇召回回访的时间能否在3 日内；召2、 回访由专人负责，并保证回访质量回回访时间能否在孕 20 22 周、孕 32 周和 /或婴儿出生后一年内；2、随机电话抽查 2 名产前筛查高风险孕妇对回访以及召回状况进行咨询；并查察回

15、访的方式以及咨询回访率6、产前诊疗结果的进201、从事产前诊疗工作的临床医生能对产1、抽查 1-2 分病历，明确对产前诊疗结果的处每项 10分一步办理前诊疗结果做出正确解说理建议能否合理2、从事产前诊疗工作的临床医生能正确2、 抽查 1-2 个产前诊疗专业临床医生认识对产供给产前诊疗结果的下一步办理建议前诊疗结果的解说和办理能力7、开设遗传咨询门诊301、 产前诊疗中心需按期开设遗传咨询1、 现场查察遗传咨询门诊场所和设备，开诊后每项 10分门诊工作量，以及遗传咨询门诊开设频次（每周2、 遗传咨询人员一定态度亲和，并遵起码一次，酌情给分）循知情赞同原则2、 查察看诊的患者遗传咨询人员能否态度亲

16、3、 遗传咨询专业人员一定很好掌握产和，能否注意尊敬患者的隐私权前诊疗有关的遗传专业知识及新技3、 咨询遗传咨询专业人员对知情赞同原则的术技掌握状况。能否可以让咨询对象充足认识疾病可能的发生风险、建议采纳的产前诊疗技术的目的、必需性、风险等，能否采纳某项诊疗技术由受检者自己或家眷决定等8、开设胎儿医学门诊201、 产前诊疗中心需按期开设胎儿医学1、现场查察胎儿医学门诊的场所，并查察胎儿每项 10分门诊医学门诊开设的频次（每周起码一次，酌情2、 胎儿医学门诊要求由专业临床医生扣分）看诊2、咨询胎儿医学门诊医生的有关专业知识9、产前诊疗技术规范201、 要求专业人员掌握羊膜腔穿刺技术1、能否成立羊

17、膜腔穿刺技术和脐静脉穿刺技术每项 10分规范规范及应急方案，并查察羊膜腔穿刺和脐静2、 要求专业人员掌握脐静脉穿刺技术脉穿刺现场规范2、各抽查 3 份病例，认识指征、原则和技术规范的掌握状况10、出生缺点诊疗制度201、 成立完美的胎儿出生缺点诊疗制度1、查察台账资料，能否已成立胎儿出生缺点诊每项 10分和停止妊娠制度2、 成立完美的胎儿出生缺点停止妊娠断和胎儿出生缺点停止妊娠制度制度2、各抽查 3 份病例，认识胎儿出生缺点诊疗制度和停止妊娠制度的履行状况11、疑难病例会诊制度301、从事产前诊疗的临床医生在产前诊疗1、查察台账资料，能否已经成立完美的会诊和每项 10分和转诊制度门诊中碰到诊疗

18、不明病例应实时申转诊制度；查察疑难病例会诊议论结果的记请会诊或转诊。录能否完好；查察集领会诊现场，认识参加2、产前诊疗专家需准时进行集领会诊，会诊的专家的单位、专业和资质提出医学办理建议，并记录2、抽查 5 份会诊病历，认识会诊或转诊申请填3、疑难病例会诊制度一定依据当前医学写能否合格发展，表现胎儿医学水平3、抽查 5 份会诊病历，认识会诊结果的学术性与科学性12.临床组加分（最高 10 分）：展开产前筛查与产前诊疗新项目，并已形成必定规模与效应，社会反应优秀项目分值详细内容和要求检查方法分值分派扣分值备注三、产前诊疗影像组2501、设备配置及使用301、高档超声仪 2 台并配有超声工作站1、

19、检查超声仪平时使用状态，养护状况。有不每项 10分（图文管理系统） 。同孕周胎儿超声检查以及胎儿心脏超声检查2、图像和资料自检查之日起保存起码2等特意条件设置。检查平时工作中仪器条件年。变换状况3、拥有装备穿刺指引装置的超声仪2、抽查 5 例一年内超声产前诊疗病例图文等是否切合要求。图像和资料保存年限3、装备穿刺指引装置的超声仪能否能正常使用。超声介入室装备能否切合要求2、展开项目30应具备及展开各个超声产前诊疗项目，1、 超声产前诊疗展开每周起码有一个或以上每项 10分每个项目达成优秀。固准时间安排，并达成必定数目。胎儿超声心动图展开每周起码有一个或以上固准时3、工作制度齐备（影像部分）30

20、各项制度齐备，工作人员认识制度，履行状况优秀间安排，并达成必定数目2、 早孕胎儿系统超声筛查展开每周起码有一个或以上固准时间安排，并达成必定数目。中孕胎儿系统超声筛查展开每周起码有一个或以上固准时间安排，并达成必定数目3、 胎儿绒毛或脐血等取样超声指引展开每周起码有一个或以上固准时间安排，并达成一定数目。胎儿羊水取样超声指引展开每周至罕有一个或以上固准时间安排，并达成必定数目1、查台账资料，实地检查各项制度履行状况，有关人员掌握状况2、基本制度有：超声产前诊疗流程；超声产前诊疗孕妇知情赞同制度；超声产前诊疗资料的记录保留制度；超声产前诊疗报告书写及每项10 分胎儿异样评论制度；超声产前诊疗会诊

21、制度3、医学需要进行 B 超下胎儿性别判定的审批制度及流程抽查 2位产前诊疗人员认识制度履行状况，不认识1 位扣 5 分，制度缺一项扣 2 分，扣完为止。4、严格履行超声技术201、严格依照产前诊疗超声操作惯例进1、抽查 2位超声产前诊疗医师能否认识操作规每项 10 分.操作规范行。范，操作规范每位各 5 分。2、不遗漏卫生部要求清除的胎儿6 大严2、随机抽查 5 份超声产前诊疗报告：报告描绘重致死性构造异样。能否科学，能否切合影像学诊疗要求，诊疗3、能鉴识常有的胎儿体表畸形和内脏畸结论能否脚踏实地，诊疗依照能否充足。不形遗漏卫生部要求清除的胎儿6 大严重致死性构造异样。报告 5 份各 2 分

22、，合计 10 分。5、超声医疗安全301、 有有关知识的宣教。1、有宣教以下内容：进行产前检查的医院应在每项10分2、 明确见告超声检查不可以清除所有胎孕妇妊娠 16-24 孕周进行惯例超声检查，有儿异样，同时见告按当前技术水平可疑时应 在孕 24 周前转诊至允许展开产前超声诊疗的检出率。诊疗技术的医疗保健机构进前进一步检查诊3、医学需要进行胎儿性别判定只限于产断；前诊疗机构。2、随机抽查 5 名以上产前诊疗病人能否已签订知情赞同书，能否已认识超声诊疗限制性及此次检查目的及检查内容。有关宣教上能否明确见告超声检查不可以清除所有胎儿异样。能否明确见告按当前技术水平超声诊疗的检出率。3、临床及超声科医务人员能否认识医学需要的胎儿性别判定流程。6、质量控制301、 超声产前诊疗人员的按期培训，31、 查察产前诊疗人员培训凭据。抽查2 名超声每项10分年内起码有一次有关知识培训更产前诊疗人员能否认识不一样孕周超声检查新。要点2、 掌握孕 16-24 周产前诊疗超声诊疗2、 随机抽查 5 份不一样孕周产前诊疗病例，含3内容及步骤 , 掌握胎儿发育各阶段脏器的图像。3、 认识无构造异样的脏器容积改变的份以上阳性病例，扫查切面能否规范，阳性体征能否足够留图，体位标志能否清楚。是否有各发育阶段不一样