LISARandomized Controlled Trial Asthma Program to Elementary Schools中文翻译.docx
《LISARandomized Controlled Trial Asthma Program to Elementary Schools中文翻译.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《LISARandomized Controlled Trial Asthma Program to Elementary Schools中文翻译.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
LISARandomizedControlledTrialAsthmaProgramtoElementarySchools中文翻译
ARandomizedControlledTrialofaPublicHealthNurse-DeliveredAsthmaProgramtoElementarySchools
Abstract
背景
兒童氣喘是一個嚴重而普遍的慢性疾病，需要校護與其他校方人員持續關注。
孩童開始自己處理氣喘問題的場域通常是學校。
而孩童常是準備不足的。
本研究針對一個處理兒童氣喘的計畫進行評估，此計畫以學校為基礎，多面向設計，對象包含患有氣喘的孩童以及學校社區。
工具
此為一隨機實驗，包含130所學校的1-5年級1,316名學童與其家庭。
計畫結果：
在第1年，是以學童緊急醫療使用情形、因氣喘缺課、氣喘吸入器使用技術及生活品質為指標。
14個月時則是以支持性校園環境為指標
結果
可觀察到實驗組學校與孩童的改善，實驗組學童缺席或因氣喘使用急性照護的次數或是干擾到日常生活的報告減少。
生活品質亦有所改善。
實驗組的學校更有可能支持「氣喘友善環境」
結論
推行以學校為基礎的多面向氣喘計畫有助於推動「氣喘友善學校」，此環境可協助學生處理自己的氣喘問題，改善生活品質、降低疾病所帶來的負擔。
本文
前言
兒童氣喘是一個嚴重而普遍的慢性疾病。
在加拿大盛行率從13%-20%。
氣喘也是造成缺課、住院的主因之一。
大約有60%罹患氣喘的孩童過去一年間曾發作過。
在2006兒童住院的案例中，原因是氣喘者就佔了13.6%，而且有使用急診照護的氣喘孩童，明顯比沒有氣喘的孩童需要住院治療。
在美國，有氣喘的孩童比沒有氣喘的孩童每項健康照護費用多耗用了將近50美分。
2006年，美國花費80億在治療兒童氣喘。
一些評估氣喘教育的研究顯示，就改善生活品質、處理氣喘問題的信心、減少健康服務的耗用以及某種程度的成本效益而言是有效的。
因此，臨床指引建議在臨床醫療端提供氣喘自我管理的方式，因為氣喘是一個複雜的慢性健康狀態，需要充足的技巧與知識基礎。
然而對於主要照護提供者而言，因為各種臨床限制使得提供衛教是相當困難的。
而且，有些小孩並沒有固定的主要照護來源。
選擇學校作為氣喘衛教的地點是重要的。
學校系統相較於傳統健康照護場域有幾個優點。
學校提供大規模、集中規劃的設施，所有學生都可以使用。
他們具備支持健康教育的資源，同時可以避免那些使用傳統健康服務所遭遇的障礙。
學校也是孩童必須在沒有現場指引與家長監督下需要練習自我處理氣喘技巧的第一個地點。
學校系統可以設計一些孩童處理氣喘問題時的障礙，例如：
無法容易拿到自己的吸入器、排除體育活動，以及過敏物的展示。
一些文獻指出以小學為基礎的氣喘教育計畫的益處，特別是氣喘知識與自我處理行為。
雖然已經知道學校場域的障礙，但缺乏針對以學校設置與氣喘兒童計畫的益處的文獻。
公共衛生校園氣喘防治計畫的整體目標是支持孩童成功處理氣喘問題，藉此減少學校的缺課、干擾到活動以及醫療照護的使用。
為此，針對兒童氣喘的介入為了獲得必要的知識與技巧。
然而支持性學校也必須允許這些知識與技巧的應用，因此學校的目標在於創造一個支持性的環境讓學童可以成功處理自己的氣喘。
有三個具體的目標來指引計畫的發展、執行與評價。
分別是：
（1）對有氣喘的學童執行小學為基礎的氣喘自我處理教育計畫
（2）建立氣喘友善與支持性學校環境（3）從健康服務的使用、生活品質、學校缺課數、父母與小孩因為氣喘而被干擾的天數、吸入器的使用技術以及學校對氣喘的友善程度這些部份來評估這個多面向的計畫。
工具
公衛學校氣喘計畫團隊
公衛學校氣喘先驅計畫是由5個公衛中心組成，與學校、學者，以及其他地區機構合作發展、執行以小學為基礎的氣喘相關計畫、提供建議與資源來創造氣喘兒童的支持性校園。
這些公衛中心是由於所屬區域的空氣品質不良而入選。
計畫設計
本研究採用團體隨機控制實驗，並有一年追蹤評估計畫成效。
實驗組對照組各85間學校。
由於文獻顯示的某些限制因素，是以學校作為隨機分配的單位。
為了減少實驗組與對照組（等待名單）的相互干擾、促進招聘、強化介入的執行，以及達成學校參與及共同的需求，本計畫是以學校層級做介入。
同時公衛中心氣喘計畫的人員與研究團隊會在不同時間點蒐集資料。
參與者
所有講英語的學校董事會與五個公衛中心，可以選擇小學是否參與。
公衛中心集合各學校董事會，而全體都有意願參加此計畫。
因為有意願的學校數眾多，公衛中心選擇了最大的董事會，公衛中心與董事會，如果該校至少有10名氣喘學童，且有參加意願的學校將會寄信邀請校長，校方在3-4週內回覆。
整體而言，320所學校的校長表達有參加的興趣，但因為預算限制並非每所學校都能加入。
這些學校被告知當計畫有盈餘時將透過公衛中心提供服務。
在320所學校內，隨機選擇180所學校進行學生氣喘確認流程，確認潛在的參與者。
公衛中心將問卷送到學校，由學生回家填寫後，並於三週後回收。
參與計畫的標準包含：
父母出具氣喘的診斷證明、使用氣喘藥物、過去一年中氣喘症狀出現3次以上，就讀1-5年級，能說英語，且沒有其他可能會被誤判為氣喘的慢性疾病，如囊狀纖維化。
在180所學校中，氣喘學生數量最多的170所學校被隨機分為介入組與控制組。
被選入控制組的學校，被告知：
「目前安排在等待名單，一旦資料蒐集完全，就會開始接受計畫。
」
參與學校確定後，氣喘學生的家長就會被學校以電話通知。
電話中家長會被告知更多關於此計畫的資訊，知情同意的執行，並確定符合收案的標準，以及確定是否參與此計畫，並取得知情同意書。
計畫（Program）
這個計畫是針對氣喘學童以及學校中指導一到五年級的相關人員（如：
學校董事會、校長、老師與學生），以多管齊下的介入方式。
本介入包含兩個關鍵要素：
（1）氣喘學生在校內會被提供一個自我管理氣喘的教育計畫-RAP。
（2）對於較大的學校社區，公衛護士將實施「創造氣喘友善環境資源」。
RAP會在午餐時間，由公衛護士以幾堂課的時間介紹藥物、行動計畫等內容，並由經認證的氣喘衛教師補充。
公衛護士要經過RAPworkshop的訓練後才會成為RAP指導者。
RAP是以「加拿大氣喘準則」為基礎，並以社會認知理論為綱領。
由六堂45至60分鐘的課程組成，內容包含：
（1）認識彼此、設立目標與自我監控
（2）確認誘發因子、控制以及避免（3）藥物以及適當地使用吸入器（4）辨認症狀以及氣喘行動計畫（5）生活型態、運動以及處理氣喘發作期（6）與教師、家長展示學習。
這個計畫是互動性的，並使用遊戲、木偶、藝術課程、短劇以及家庭作業等方式達到學習目標。
補救課程則提供給缺席的學生學習。
與氣喘相關的障礙及差距，會在開始時的需求評估由學校人員完成，藉此應對與氣喘相關的障礙與差距。
這個計畫團隊發展「創造氣喘友善校園資源組」，該組合提供各種所需要的資源、表格等等以創造氣喘友善校園。
這個資源組需要透過公衛護士來執行給予支持，包含七個目標：
（1）建立確認氣喘學童的流程；
（2）讓氣喘學童易於取得吸入器；（3）建立全校處理氣喘惡化的流程；（4）確認並減少校園內普遍的氣喘誘發物；（5）鼓勵氣喘學童盡可能參與學校活動；（6）給予校方、父母、氣喘學童與同學們氣喘的衛教內容；（7）結合家庭、醫療端、校方共同建立氣喘友善校園。
有幾個執行的策略會被用來增加資源組的使用與達成氣喘友善校園的目標。
除了RAP，公衛護士並提供了下列八項活動給實驗組學校。
（1）舉行氣喘友善學校評估；
（2）與校長、副校長舉辦三場會議；（3）提供氣喘友善學校資源組資料的複印本；（4）提供學校人員關於氣喘的服務或工作坊；（5）提供全校性氣喘集會；（6）針對校方常規進行檢視並提供指導；（7）提供全體職員一個氣喘教育資料夾，內容包含計畫材料以及安大略肺臟協會及安大略體育與健康教育協會所提供的材料；（8）提供給校刊衛教文章。
控制組學校並未接受校內氣喘教育也未接受任何資源組或相關執行活動。
因此控制組的氣喘學童是安排於參與計畫的候補名單上，待後續資料蒐集完成。
在實驗期間兩組氣喘學童都繼續接受醫療照護，兩組的學生都有可能在校外接受氣喘衛教，但並沒有證據顯示兩組會有所差別。
工具
為了評估計畫的影響，會以問卷蒐集資料，以及跟氣喘學童和家長訪談。
訪談時間分為三個時間點：
（1）計畫開始前
（2）計畫進行7-9週時（3）將近一年時。
每三個月透過電話向氣喘孩童的父母進行資料蒐集。
父母提供醫療服務的使用、學校出缺席情形以及活動被干擾的天數等資訊。
父母會有日記本協助歸檔與追溯變化。
資料蒐集者是盲試分配到兩組。
過去調查顯示盲試是成功的。
約有9％的資料蒐集者，在資料蒐集時變成非盲試。
醫療服務：
初級研究結果是指在研究開始後一年內，關於緊急照護、非預約的氣喘方面醫療使用，如急診、門診、社區診療所等。
因為氣喘惡化（非事先安排）而看診被視為「非預約看診」。
同時會給予父母追蹤表紀錄因氣喘而非預約看診的日期以協助回溯。
學校出缺席：
會給予父母或照護者追蹤表或日記紀錄因為氣喘而缺席的日期。
活動被干擾天數：
父母使用追蹤表或日記紀錄她們本身或子女因為氣喘而使活動被干擾的天數。
生活品質：
使用Juniper所研發的氣喘兒童生活品質問卷，此問卷適用年齡為6歲以上，評估生理、情緒、社會受影響程度。
這份問卷通過嚴格的信效度測驗。
差異性最低分數是0.5分，包含整體生活品質和個人層面。
創造氣喘友善校園問卷：
進行本介入計畫後創造氣喘友善與支持性校園的能力透過教師、校長完成此氣喘友善校園問卷。
填寫時間為計畫開始前與接近14個月後。
公衛護士或學校秘書會發送問卷給老師及校長自填。
受試者被要求完整填寫問卷，約花2週時間回收。
公衛護士回收問卷並轉交研究團隊進行資料分析，受試者都是匿名保密的。
資料分析
計畫開始後一年內的急診照護或非預期的醫療需求被視為初級成果，因為這代表氣喘控制、發病率、氣喘相關花費的一項指標。
Anapriorisamplesizecalculationcompletedassuminganalphaof.05and85%powerindicatedthatsampleof1200participants,600perstudygroup,woulddetectasmallreductionof10%inunscheduledvisitsperyear.這個樣本大小包含了15%的退出率，而此研究的退出率較低。
分析的單位是每一個學童，因為：
（1）每個學童在指定的一年中氣喘變化以及對個人影響有個別化的差異。
（2）研究結果在學童方面呈現敏感且具顯著性，而對學校則無。
在團體或集群隨機控制實驗設計中，集群必須被認定為要分析。
然而Kahan與Morris解釋有些時候不分析集群是比較適合的。
這些情況包含：
數量眾多的集群（130所學校），而有少數的參與者（學生）。
以及集群內有許多分層，例如本研究中有執行者、學校、公衛中心、董事會。
Kahan與Morris建議若控制集群中的各層次可能會導致過於複雜的分析而表現不佳。
本研究就符合這種情形。
人口學統計與氣喘學童校內健康檔案中的系統性的差異，在統計分析前被檢測並未顯示差異。
為了確定學校不同是否有所影響，有以學校服務為自變項做的變異數分析，但並未顯示有統計差異。
治療的意向被分析，也就是說這個分析包含了所有隨機分配到各組的參與者。
初級分析比較氣喘學童接受教育計畫後一年的追蹤期間兩組的介入後成果差異。
隨機分配的成功顯示兩組在介入前是平衡或類似的。
敘述性統計描述參與者的人口學特質與氣喘相關特質。
對於設備的技巧和生活品質的結果，整體平均分數會進行非成對t檢定，檢定兩組間是否有差異。
二元資料將以卡方檢定檢驗是否有差異。
結果
本計畫包含170所學校（實驗組控制組各85所），超過3,000名學校人員以及37,000名以上學童及其家庭，透過篩檢確認是否患有氣喘。
在5個區域內，2,502個家庭是合於實驗條件並且確認是否同意參與研究。
接觸的2,502個家庭中，1,316名參與者加入此計畫。
在計畫結束時，144名參與者主動或被動退出計畫。
退出率約11%。
理由包含：
搬家、不想在午餐時間進行RAP課程、家庭結構改變、不想再參與等原因。
對於搬家的家庭，我們鼓勵他們繼續參與計畫，並告知遠距離以及郵件費用不構成問題，大部分的家庭仍維持計畫。
人口學特質以及氣喘學童與家庭的氣喘特徵，呈現在表二。
計畫組別在起始時對比，整體而言參與計畫的氣喘學童大約8歲，3年級，有氣喘家族史、有處方用藥、藥物保險，並以英語為主要語言。
精準的吸入器使用技術是成功自我控制氣喘的基本技術。
吸入器技術的分數是0-5分，每執行出一個步驟則給一分，分別是：
移除蓋子、灌入設備、呼氣、適當地吸氣、保持呼吸。
在計畫開始前，控制組吸入器技術的分數優於實驗組，然而在2和12個月時，實驗組分數優於控制組且達到顯著差異。
（表三）
生活品質在任何氣喘介入計畫的評估中，是一個重要的結果。
氣喘兒童生活品質問卷是最普遍使用於氣喘兒童研究的工具。
總共有四個分數，一個整體分數及三個面向：
活動量、症狀、情緒。
而表三中的內容，0.5的改變量是有臨床意義的。
在計畫前，兩組分數是差不多的，在2個月和12個月時，有顯著的差異。
但兩組都有隨著時間而改善的趨勢。
控制組有0.4分的改善，實驗組則有0.7分。
兩組在三個面向都有進步。
而在12個月時兩組有將近0.4分的分數差距。
在一年內的緊急醫療照護使用情形呈現有趣的結果。
緊急醫療照護包含非預約看診、使用急診等。
大部分是尋求初級醫療照護。
兩組統計上達到顯著差異（實驗組：
41%；控制組：
51%），這代表在需要緊急醫療的氣喘兒童中，有10%絕對量的減少，或是20%相對量的減少。
在氣喘兒童中，急診使用實驗組有相對66%量的減少，代表5%的絕對量的減少（實驗組：
3%；控制組：
8%）。
而非預約看診的部份則呈現相對量23%（絕對量7%）的差異。
學校出缺席狀況以及因氣喘而干擾活動的天數是評斷疾病負擔與發病率的一項指標。
大體來說，實驗組因氣喘而缺席的學童數較控制組有所減少。
絕對和相對的降低量為10%和17%。
通常來說，活動受干擾的天數包含缺席體育活動。
探討因氣喘而缺課的天數或干擾活動天數大於20天者，實驗組分別有69%和51%的相對降低量。
實驗組的父母在因子女氣喘而影響到自身活動的天數上，也較控制組父母低。
創造氣喘友善校園的能力，是透過老師與校長填寫氣喘友善問卷，時間點是在計畫開始前以及14個月後。
問卷被分送到參與學校的3,146名學校人員手中。
在計畫開始前研究團隊回收了1,755份問卷，回收率56%。
後測時則回收了1,423份問卷，回收率45%。
在計畫開始前，兩組結果差不多。
在後測時，認為自己學校增加了校園全面性處理氣喘計畫的關鍵要素之教師人數，兩組有顯著差異。
實驗組表示自身校園獲得的關鍵能力，最多的是確認氣喘學生的流程，以及確認易於取得藥品的流程。
在各種項目的能力兩組人數絕對改變量上分別是實驗組29-45%，控制組1-4%。
討論
本研究對於以學校為基礎的氣喘計畫文獻有重要而顯著的貢獻。
它支持Coffman等人所做的系統性回顧，該文指出以學校為基礎的氣喘教育，不只可以增加氣喘處理的技巧，例如吸入器的使用技巧。
也以隨機控制實驗所提供的量性證據證明以校園為基礎的氣喘處理教育，能改善氣喘的結果。
氣喘自我處理教育計畫，RAP，由公衛護士在校園內教授，同時有地區氣喘衛教者的協助，以及對於氣喘學生建立支持性環境的活動使其可成功處理氣喘問題，成功地改善發病率。
在吸入器使用技術、生活品質、緊急醫療服務的使用、校園缺席或活動因氣喘而受干擾的天數都有顯著地改善。
校方人員也表示對於支持學生自我處理氣喘上有所改善。
實驗組在2個月及12個月時對比，吸入器使用技術下降。
文獻和指導原則建議要持續評估和增強吸入器使用技術，因為證據顯示如果缺少追蹤評估和增強，技術會退回次優的狀態。
而本研究顯示支持必須持續追蹤與增強的建議。
有一項觀察值得一提，在本研究中有86%的學生及其家庭未曾到過氣喘中心、完整接受氣喘教育或諮詢過氣喘專家。
本計畫的目的之一是克服這些影響使用健康照護或慢性病控制計畫的障礙。
健康保險並不等同於健康服務的使用這個觀念開始被理解。
我們發現健康保險計畫可能不足以讓孩童接受足夠的氣喘照護以及讓他們可以自我處理氣喘的教育內容。
而在校園內提供特定的教育內容是克服這些障礙的方法之一。
在執行新的多面向計畫時遭遇挑戰是常見且可預期的。
表五列舉出本研究遭遇最大及最普遍的挑戰。
讓父母或照護者主動參與是值得調查的重要挑戰。
文獻指出父母的參與對於成功氣喘控制是重要的，包含治療的依從性、後續訪視，以及減少暴露於誘發物中。
在繁忙的上課日中舉辦定期的衛教活動，如RAP，全校性參與，校方人員示範等，是最常見的挑戰。
校務會議的議題規劃很多，尤其是在每學年初期。
本團隊通常被規劃5-10分鐘介紹，但會要求在過後幾天進行第二次介紹。
找到對學生進行RAP的理想時間是困難的。
校車在上課前或課後活動並不會行駛，造成運輸成為一個問題。
校長及老師並不希望在閱讀或數學課時抽離學生，而學生並非總是想在午休時間舉行，尤其是在天氣開始轉好的時候。
折衷的辦法就是每週一次在午餐時間舉行，當天氣及戶外環境方便時，部分課程也會在戶外舉行，將關鍵資訊與學習納入體驗中。
限制
這個計畫有少許限制，我們僅追蹤了一年的期間。
研究和文獻將在2-3年的長期追蹤裡獲益。
要精通處理例如氣喘等慢性病的知識或技術需要時間。
本研究並未探討健康結果的改變與技術改善兩者之間的關係，僅評估吸入器的使用技術。
第二個限制是在資料蒐集時部分資料蒐集者變成非盲實驗，在受試者資料蒐集結束後針對資料蒐集者進行調查顯示，從父母的回報資訊後，依舊保持盲試的資料蒐集者約91%。
對於學校衛生的意義
本計畫的目標是創造氣喘友善及支持性校園環境，並提供氣喘學童自我處理氣喘衛教課程，使他們有能力自我處理以減少學校缺席與活動被干擾的情形。
這個目標是整個計畫的行動綱領，配合創造氣喘友善校園資源組的實行，以及由公衛護士授課，以校園為基礎的氣喘自我處理課程-RAP。
校園衛生團隊以及健康照護專業可以參考RAP及CreatingAsthmaFriendlySchools兩個網站。
公衛學校氣喘先驅計畫對於學校以及氣喘學童達成了顯著的改善，從學校環境到個人感染率都有所獲益，本計畫顯示了顯著的改善在氣喘吸入器的技術、生活品質、醫療服務的使用、氣喘造成的缺席等項目。
表一
執行活動
細節
進行氣喘友善學校評估
以書面為基礎的調查評估學校人員氣喘友善學校的7個目標，並和校長及副校長面談
與校長、副校長進行會議
和校長、副校長舉行3次會議（早、中、晚三期），檢視氣喘友善學校的目標，確認困難以及改善之處。
以及討論達成目標所需執行的活動
提供校方「建立氣喘友善校園資源組」
校長和副校長會獲得創造氣喘友善學校資源組的複印本。
以及在會議中討論要達成目標所需的材料，此複印本也會提供給校方圖書館
針對校方人員的工作坊
對校方人員舉辦氣喘教育工作坊，內容包含：
確認並治療惡化的氣喘，氣喘藥物的使用，以及對於年紀夠大的學生自行攜帶吸入器。
集合全校師生
集合全校師生，著重於氣喘惡化時的措施以及著重氣喘學童、同儕以及職員在創造支持性環境的角色，可透過木偶劇讓學生體驗氣喘惡化的情形。
針對校方註冊表格與規定進行檢視並提供回饋
針對校方註冊表格檢視並提供綱領，確認內容有明確地要求父母或照護者提供兒童是否氣喘以及是否服用氣喘類藥物，以及校規與流程是否允許學生自行攜帶吸入器
校方職員的氣喘教育資料夾
提供所有校方人員一個氣喘教育資料夾，內容包含關於氣喘的相關知識（懶人包），如何控制惡化的氣喘的大小海報2張，學生氣喘處理表格的複印本。
這些資料是由安大略肺部協會以及安大略體育協會所發展、提供。
而且學校職員針對達成氣喘友善學校的目標，各個角色接受檢核。
提供校刊衛教文章
提供4篇文章在每一季校園刊物中
對氣喘學童的自我處理教育訓練計畫
氣喘教育訓練計畫（RoaringAdventuresofPuff）在氣喘學童的學校內提供，協助其建立支持性環境。
升级会员 