牙体牙髓病学资料.docx

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牙体牙髓病学资料

牙齿硬组织的疾病称为牙体病，广义的牙体病也包括牙髓病。

主要有下面几种类型：

龋病是一种由口腔中多种因素复合作用所导致的牙齿硬组织进行性病损，表现为无机质的脱矿和有机质的分解，随着病程的发展而有一色泽变化到形成实质性病损的演变过程。

其特点是发病率高，分布广。

一般平均龋患率可在50%左右，是口腔主要的常见病，也是人类最普遍的疾病之一，世界卫生组织已将其与癌肿和心血管疾病并列为人类三大重点防治疾病。

由于单纯机械摩擦作用而造成的牙齿硬组织慢性磨耗称为磨损。

均匀适宜的磨损对牙周组织的健康有重要意义。

例如：

由于牙尖被磨损，减少了咀嚼时来自侧方的压力，使牙尖的形态和牙周组织的功能相互适应。

此外牙冠的磨损可以减少临床牙冠的长度，保持冠根长度的协调，从而不至于由于杠杆作用而使牙周组织负担过重。

根尖周病包括急性和慢性根尖周炎。

根尖周病是指局限于根尖部的牙周组织，包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨的炎症。

从病理上又分浆液性和化脓性根尖周炎。

后一种，症状明显、病情严重，又称为急性牙槽脓肿。

它可将化脓性炎症扩散到根尖周外间隙，引起间隙红肿、下脸水肿，影响视力。

尤其是小儿，往往把它看成是眼部疾病，送至眼科检查，然后才转回口腔科治疗，这种情况临床并不少见。

又如一个下颌第三磨牙的急性牙槽脓肿，它可引起咽旁间隙、嚼肌腮腺间隙，以至颞间隙、颌下间隙、口底诸间隙的化脓性感染。

这种病人、病情相当严重，若得不到及时、合理的治疗，病人预后差，甚至危及病人的生命。

而慢性根尖周炎，症状较轻，病程长，发展慢，常常形成瘘管，数月数年不愈。

若形成慢性根尖囊肿，较大者可造成面部变形。

若本病发生在儿童，可使面颌生长、发育受到影响，以致造成颜面畸形。

牙齿感觉过敏症（toothhypersensitivity）又称过敏性牙本质（hypersensitivedentine）或牙本质过敏（dentinehypersensitivity），是牙齿在受到外界刺激，如温度（冷、热）、化学物质（酸、甜）以及机械作用（摩擦或咬硬物）等所引起的酸痛症状，其特点为发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂。

牙齿感觉过敏不是一种独立的疾病，而是各种牙体疾病共有的症状，发病的高峰年龄在40岁左右。

牙髓病是指牙髓组织的疾病，包括牙髓炎症、牙髓坏死和牙髓退变。

由于牙髓组织处于牙体硬组织包绕之中，只通过根尖孔、侧副根管与外界联系，牙髓急性炎症时，血管充血、渗出物积聚，导致髓腔内压力增高，使神经受压，加以炎性渗出物的刺激而使疼痛极为剧烈。

下面主要讨论牙髓病。

病因病理

1.微生物感染细菌是牙髓病最重要的致病因素，其细菌主要是兼性厌氧菌和专性厌氧杆菌，如链球菌、放线菌、乳杆菌等。

细菌感染的途径有：

（1）经牙体缺损处感染，如深龋、牙外伤、重度磨损等严重牙体缺损，细菌及毒素通过牙本质小管或穿髓点侵入牙髓。

（2）经牙周感染，细菌及毒素经过牙周袋，通过根尖孔，侧副根管而侵入牙髓。

（3）血源感染，细菌及毒素经过血液而侵入牙髓是十分罕见的，但并非不可能。

2.化学刺激

（1）药物刺激制洞后消毒用药，如酚类可致牙髓受到刺激。

（2）充填料刺激深洞直接用磷酸锌水门汀垫底，复合树脂直接充填等都可能刺激牙缝。

3.物理刺激

（1）温度刺激制洞时如使用气涡轮机必须喷水降温，否则导致牙髓充血、出血引起炎症。

（2）电流刺激口腔内如有两种不同金属的修复物接触，通过唾液可产生电位差，对牙髓有一定刺激。

（3）气压变化的影响在高空飞机或深水潜泳时，气压变化可导致牙髓病变急性发作。

（4）创伤

糖尿病等可引起牙髓退变，肿瘤亦可波及到牙髓，血源性感染引起的牙髓病极少

临床表现编辑

1.急性牙髓炎（Acutepulpitis）多为外伤引起，主要表现为剧烈地自发性痛，特点如下：

①疼痛常突然发作，早期呈间歇性，一般约持续数分钟，随后数小时间歇期，病员尚可指患牙。

随病情发展，发作期延长，间歇期缩短，逐渐转变为持续性剧痛，并沿同侧三支神经分布区放散（如上牙向颈部、耳前、颧颊部；下牙向耳下、耳后、下颌部放散），往往不能明确指出患牙部位。

②疼痛往往夜间较剧，卧倒时尤甚。

③早期冷、热刺激均可激发或加剧疼痛，以冷刺激痛较明显；后期或化脓时，热刺激疼痛，冷刺激仅可使疼痛暂时缓解。

后期患者常含冷水，或吸冷空气以减轻疼痛，此种症状对诊断有一定帮助。

④检查时常可见患牙穿髓，探痛明显。

2.慢性牙髓炎（Chronicpulpitis）由于龋病等大多是慢性病变，对牙髓有长期持续的刺激，可使牙髓发生慢性炎症的过程。

在慢性牙髓炎发展过程中，如多形核白细胞增多，则释放的溶酶体酶也增多，而使炎症加剧，临床上即可出现急性发作的症状。

牙体慢性损伤、牙周病、牙本质化学刺激都可使牙髓呈现慢性炎症的过程。

慢性牙髓炎临床上分为三类：

慢性闭锁性牙髓炎，慢性开放性牙髓炎及慢性增生性牙髓炎。

慢性开放性牙髓炎又叫作慢性溃疡牙髓炎。

慢性增生性牙髓炎又称牙髓息肉。

5诊断和鉴别编辑

1.询问牙痛性质、发作次数和每次疼痛持续时间，与冷热、咀嚼食物的关系，疼痛能否正确定位和放散的范围，与体位有无关糸，是否影响睡眠。

患牙、邻牙或附近其它器官近期有否受伤或曾接受过治疗。

过去有无牙痛史，与本次疼痛情况是否相同。

2.检查患牙有无龋洞及龋洞的位置和深度，是否穿髓，有无探痛、叩痛，对冷热和电活力试验的反应。

如无龋洞应检查有无其它牙体硬组织病变，有无牙周袋，牙齿是否松动，必要时可拍摄X线片，开洞或开髓检查。

如未发现明显病变，应检查其它牙齿或邻近器官有无病变，并与三叉神经痛鉴别。

3.牙髓病可分为

①慢性牙髓炎有自发痛或长期激发痛史，检查可见龋洞近髓或已穿髓，探痛或有牙髓息肉，牙周病和其它硬组织病，牙髓有活力，X线片显示尖周正常或尖周膜腔增宽硬板破损或牙槽嵴、根分叉外骨质吸收。

②慢性牙髓炎急性发作有慢性牙髓炎症状，近期有剧烈自发痛，不能定位或有放散痛，冷热刺激引起或加重疼痛。

③急性牙髓炎多发生于意外创伤或近期牙体手术后，有冷、热激发痛和自发痛等。

④牙髓部分坏死除有牙髓炎症状外，并已穿髓，开髓检查冠髓无活力，根髓尚有活力。

⑤牙髓全部坏死可有牙髓炎或外伤病史，穿髓，但无探痛。

或有牙周病变，活力试验无反应，开髓检查牙髓无活力。

慢性牙髓炎诊断依据：

①长期刺激性痛，X线照片显示尖周已有膜腔增宽、硬板破损；

②有自发性痛史；

③探诊已穿髓、出血、剧痛；

④有深龋或深盲袋或严重牙体慢性损伤。

注意牙髓息肉与龈乳头增生长入邻牙合面洞内，与髓底穿通长的息肉鉴别。

否则后果严重。

1.牙间乳突炎由于食物嵌塞引起乳突炎。

有自发性痛，其特点为持续性胀痛，冷热刺激痛。

检查可见牙间乳突充血水肿，局部牙龈明显触痛，常可见有食物嵌塞于邻间隙。

2.三叉神经痛三叉神经痛性质为锐痛，突然发作，疼痛剧烈像撕裂样，有反射痛，并沿三叉神经分布。

与急性牙髓炎区别点是三叉神经痛很少在夜间发作，多因在洗脸、说活诱发，每次发作时间短暂，持续数秒至1、2分钟，很少持续超过5分钟。

冷热刺激不引起疼痛，有疼痛接点称为“板机点”，触及此处则引起疼痛发作。

3.急性上颌窦炎急性上颌窦炎患者常以上颌牙痛就诊。

因上颌后牙的牙根接的上颌窦底，分布上颌后牙牙髓神经在入根尖孔前经上颌窦侧壁和窦底，故上颌窦内的感染常引起上颌后牙的神经痛，并反射患侧头面部痛，很像急性牙髓炎，所以应加以区别。

其特点是：

急性上颌窦炎疼痛为持续性胀痛，可累及上颌尖牙、双尖牙、磨牙区。

检查叩痛。

患者常有头痛、鼻阻及流脓鼻涕历史。

检查上颌窦前壁压痛，若化脓做副鼻窦穿刺，可有脓液流出。

4.慢性增生性牙髓炎

（1）牙龈息肉多系邻面龋损牙龈长入洞内形成息肉。

检查时探针拨动息肉蒂与牙龈相连。

（2）牙周膜息肉由于多根牙龋齿破坏大，髓底穿通，根分叉穿通，长期慢性刺激，引起牙周膜增生，穿入孔内形成牙周膜息肉。

息肉蒂是与牙周膜相连，探针检查可插入髓底直达根分叉，但探痛不明显。

5.慢性闭锁性牙髓炎

（1）深龋患牙对冷热酸甜均感疼痛，无自发痛。

深龋洞探诊敏感，无叩痛。

温度测试敏感，电活力测试正常。

（2）牙髓充血患牙对冷热刺激敏感，尤其是冷刺激更为敏感，无自发痛，疼痛性质为锐痛。

无叩痛，电活力测试读数低于正常。

窝洞：

采用牙体外科手术的方法去除龋坏组织，并按要求备成的洞型，窝洞具有一定的形状，能容纳和支持填充材料，达到恢复牙齿外形和功能的目的。

残髓炎：

属于慢性牙髓炎，临床特点常表现为自发性钝痛、放散性痛、温度刺激痛。

发生在经牙髓治疗后的患牙，由于残留了少量炎症根髓或者多根牙遗漏了未作处理的根管。

主尖锉：

在根管预备中，选用合适根管粗细，既能深入牙本质牙骨质界又有摩擦感的锉叫初尖锉，根管预备一般预备到到比初尖锉大三个号，叫主尖锉。

牙本质过敏症：

又称过敏性牙本质，是牙在受到外界刺激，如温度、化学、机械刺激所引起的酸痛症状。

其特点是发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂。

牙本质过敏不是一种独立的疾病，而是各种牙体疾病所共有的症状，发病高峰在40岁左右。

继发龋：

龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密和，留有小的缝隙或存在微渗漏，或原有的病变组织未去净就进行了充填，形成致病条件再发生的龋病。

Wedge-shapeddefect：

楔状缺损：

牙齿唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢磨耗所致的楔壮的缺损。

Smearlayer：

污染层：

切削牙体组织产生的热是有机质变性，变形的有机质和切削下来的牙本质粉末，牙本质小管溢出液、唾液和细菌等混合，在钻磨压力下吸附于洞壁而形成。

逆行性牙髓炎：

牙周病时深牙周袋中的细菌通过根尖孔或侧支根管进入牙髓引发炎症，这种经亚洲途径发生的逆行感染称逆行性牙髓炎。

抗力形：

抗力形是使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。

固位形：

固位形是防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。

根尖诱导成形术：

指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或治愈尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和（或）根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。

根管治疗术：

是清理根管内炎症牙髓和坏死物质、扩大成形根管，并对根管进行适当消毒，最后严密充填根管，以去除根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止发生根尖周病或促进根尖周病变愈合。

牙髓牙本质复合体：

牙髓和牙本质在胚胎发生上联系很密切，对外界刺激的应答有互联效应，是一个生物整体，被称为牙髓牙本质复合体。

填空

1、龋病的病因包括菌斑、饮食、宿主、时间。

2、窝洞的基本固位形有侧壁固位、倒凹固位、鸠尾固位、梯形固位。

3、恒牙列中，下颌第一磨牙患龋率最高，患龋率最低的是下颌前牙。

4、备洞时，感染牙本质是否去净主要依据牙本质的着色和硬度来判断。

5、慢性根尖周炎病变类型有根尖周脓肿、根尖周囊肿、根尖周肉芽肿、根尖周致密性骨炎。

6、牙内线根据深浅程度和变异类型临床上分为畸形舌侧窝、畸形舌侧尖、畸形根面沟、牙中牙。

7、引起牙髓病和根尖周病的感染途径有牙本质小管、牙髓暴露、牙周途径、血源感染

8、感染牙髓的应急处理：

开髓引流、切开排脓、安抚治疗、调和磨改、消炎止痛

9、临床检查方法牙髓活力温度测验、牙髓活力电测验、咬诊、染色法、透照法、选择性麻醉、试验性备洞、X线检查

10、龋病治疗的目的：

终止病变的发展、保护牙髓、恢复牙齿的形态和功能、维持与临近软硬组织的正常生理解剖关系。

11、牙脱位并发症有牙髓坏死、牙髓腔变窄或者消失、牙根外吸收、边缘性牙槽骨吸收

12、牙再植后愈合方式有牙周膜愈合、骨性粘连、炎症性吸收

简答题

获得性膜的作用

①修复和保护釉质表面

②为釉质提供选择性的渗透性

③影响特异性口腔微生物对牙面的附着

④作为菌斑微生物的底物和营养

G.V.Black窝洞分类

Ⅰ类洞所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备成的窝洞。

Ⅱ类洞后牙邻面的龋损所备的窝洞。

Ⅲ类洞前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。

Ⅳ类洞前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。

Ⅴ类洞所有牙的颊（唇）舌面颈1/3处的龋损所备成的窝洞。

银汞合金充填术适应证

⒈Ⅰ类洞、Ⅱ类洞。

⒉后牙Ⅴ类洞，特别是可摘义齿的基牙修复。

⒊对美观要求不高病人的尖牙远中邻面洞，龋损未累及唇面者。

偶尔也用于下前牙邻面洞。

⒋大面积龋损时配合附加固位钉的修复。

⒌冠修复前的牙体充填。

复合树脂修复术适应证

⒈前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类洞的修复。

⒉前牙和后牙的Ⅴ类洞的修复。

⒊后牙Ⅰ、Ⅱ类洞，承受咬合力小者可用后牙复合树脂修复。

⒋形态和色泽异常牙的美容修复。

⒌冠修复前的牙体充填。

⒍大面积龋损的充填，必要时可增加固位钉或（和）沟槽固位。

由于复合树脂借助粘结材料对牙体组织的有效粘结，可增强余留牙的强度。

简述湿粘结的原理

酸蚀使牙本质脱矿形成胶原网，胶原的三螺旋结构周围有水分子占据，临近胶原不能彼此靠近，胶原网出现微孔结构和直立蓬松状态，保持一定的湿润度形成良好的粘结面。

粘结剂深入胶原网，固化后与胶原一起形成混合层，消除粘结剂与牙本质直接的界面，提高粘结强度。

填充术并发症及处理

1意外穿髓（对髓腔解剖不熟悉，结构变异，操作不当）

2充填后疼痛（牙髓性-激发痛，对颌牙接触时疼痛，自发痛；牙周性-咬合痛，自发痛）

3充填物折断脱落

4牙齿折裂

5继发龋

磨牙症病因及治疗

病因：

心理因素（情绪紧张）、颌不协调（正中和早接触、平衡侧接触）、全身因素（寄生虫、血压、遗传、缺钙、肠胃功能紊乱）、职业

治疗：

1去除病因2颌垫使用3调磨咬合4修复治疗5肌电反馈治疗6治疗过度磨损并发症

磨损并发症：

1牙本质过敏症2食物嵌塞3牙髓根尖周病4TMJ功能紊乱5颌创伤6创伤性溃疡

牙体充填物折断、脱落的原因及处理

1原因：

窝洞预备因素；充填材料调制不当；充填方法不当；过早承受咬合力。

2处理：

去除残存充填体，针对洞型存在问题，按照备洞原则制备洞型，按照正规操作调制材料和完成洞型充填。

树脂充填材料粘结修复失败的原因

1牙面未彻底清洁，牙面沉积物妨碍了处理剂和粘结剂与牙面紧密结合

2牙面处理不当，如酸蚀作用不充分，降低了树脂与牙面机械嵌合的作用；牙本质过度脱矿导致胶原变形结构破坏；牙面处理后清晰干燥不彻底；已处理的牙面再污染。

3洞壁护髓材料未去净粘结面积小。

4洞底牙本质未作护髓处理或者牙本质过度酸蚀使牙髓在修复后出现病变

5粘结剂涂布不均匀或太厚

6复合树脂充填不足，与洞壁之间有空隙或者气泡，为紧密接触，微渗漏，导致继发龋。

7树枝未固化前移动了修复体，使粘结界面强度降低。

8树脂固化不完全：

隔湿不严密，完全固化前与水或唾液接触；含酚类垫底材料、洞漆或压缩空气中的油、水的污染；光敏固化树脂光照时间太短、光源强度不足或一次固化树脂太厚。

9修复体过高，咬合应力集中、承受咬合力过大或瞬间的过大颌力

深龋的治疗方案

龋病类型

软龋能否去净

牙髓状况

最佳治疗方案

急、慢性龋

能

正常

垫底充填

急、慢性龋

能

充血

安抚→垫底充填

急性龋

不能

正常

间接盖髓→垫底充填

不能

充血

安抚→间接盖髓→垫底充填

慢性龋

不能

正常

间接盖髓→去净软龋、间接盖髓→垫底充填

不能

充血

安抚→间接盖髓→去净软龋、间接盖髓→垫底充填

牙隐裂的治疗方法

1调和排除和干扰，减低牙尖斜度以减少劈裂力量

2均衡全口合理负担，治疗或拔出全口其他患牙，修复缺失

3隐裂牙的处理：

①隐裂仅达釉牙本质界，着色浅又无继发龋者，酸蚀和釉质粘接剂光固化处理；有继发龋或者裂纹着色深，达牙本质浅中层者，沿裂纹备洞，氢氧化钙糊剂覆盖，氧化锌丁香油粘固剂暂封，2~4周无症状换光固化树脂②较深裂纹或已有牙髓病变者，牙髓治疗的同时调整牙尖斜面，彻底去除患牙承受的致裂力量和治疗后及使用全冠修复

牙髓增龄性变化

牙髓增龄性变化是指随着年龄的增加，牙髓在体积、结构和功能上所发生的一些生理性变化。

1体积变化：

随着年龄的增加，隋腔周牙本质逐渐增多，髓腔缩小，髓室由大变小，髓角变低或消失，根管有粗变细，根管走向复杂化，根尖孔变窄。

2结构变化：

随着年龄的增加，牙髓内细胞大小和数目减少，牙髓纤维变性，神经、血管减少，导致营养不良性钙化。

3功能变化：

随着年龄的增加，牙髓的各种功能降低，牙髓的修复能力降低，对外界刺激的敏感性降低。

牙髓活力温度测验临床意义

⒈无反应，提示牙髓已坏死。

但在下列情况可出现假阴性反应：

牙髓过度钙化；根尖未完全形成；近期受外伤的患牙；患者在检查前使用过了止痛药或麻醉剂等。

⒉出现短暂的轻度或中度的不适或疼痛，表示牙髓正常。

⒊产生疼痛但刺激源去除后疼痛即刻消失，表明可复性牙髓炎的存在。

⒋疼痛反应在去除刺激源后仍然持续一定时间，表示牙髓存在着不可复性炎症。

一般情况下，急性牙髓炎表现为快速而剧烈的疼痛；慢性牙髓炎则表现为迟缓且不严重的疼痛。

此外，有时冷刺激可缓解急性化脓性牙髓炎的疼痛反应。

可复性牙髓炎

可复性牙髓炎是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现。

若能彻底去除作用于患牙上的病源刺激因素，同时给予患牙适当的治疗，此时患牙的牙髓是可以恢复到原有状态的。

【临床表现】

⒈症状当患牙受到冷、热温度刺激或甜、酸化学刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛随即消失。

没有自发性疼痛。

⒉检查⑴深龋或深牙周袋。

⑵患牙对温度测验，尤其对冷测表现为一过性敏感。

⑶叩诊反应同正常对照牙（-）。

【诊断要点】

⒈主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史。

⒉可找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害等病因。

⒊患牙对冷测的反应阈值降低，表现为一过性敏感。

【鉴别诊断】

⒈深龋⒉不可复性牙髓炎⒊牙本质过敏症

急性牙髓炎

【临床表现】

⒈症状⑴自发性阵发性痛⑵夜间痛⑶温度刺激加剧疼痛⑷疼痛不能自行定位放射至患牙同侧的上、下颌牙或头、颞、面部。

⒉检查⑴深龋或深牙周袋。

⑵探诊常可引起剧烈疼痛。

⑶温度测验时，患牙的反应极其敏感。

刺激去除后，疼痛症状要持续一段时间。

也可表现为热测激发痛，冷测则缓解。

⑷牙髓的炎症处于早期阶段时，患牙对叩诊无明显不适；而处于晚期炎症的患牙，可出现垂直方向的叩诊不适。

【诊断要点】

⒈典型的疼痛症状。

⒉患牙肯定可找到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。

⒊牙髓温度测验结果可帮助定位患牙。

对患牙的确定是诊断急性牙髓炎的关键。

【鉴别诊断】

⒈三叉神经痛⒉龈乳头炎⒊急性上颌窦炎

慢性牙髓炎

【临床表现】

慢性牙髓炎一般不发生剧烈的自发性疼痛，但有时可出现不甚明显的阵发性隐痛或者每日出现定时钝痛。

患者可诉有很长期的冷、热刺激痛病史。

患牙常表现有咬合不适或轻度的叩痛。

患者一般可定位患牙。

⒈慢性闭锁性牙髓炎

⑴症状无明显的自发痛。

可诉及有过剧烈自发痛的病史。

有长期的冷、热刺激痛病史。

⑵检查①近髓的牙体硬组织疾患。

②洞内探诊患牙感觉较为迟钝，去净腐质后无肉眼可见的露髓孔。

③温度测验迟缓或迟钝。

④轻度叩痛（+）或叩诊不适感（±）

⒉慢性溃疡性牙髓炎

⑴症状多无自发痛。

当食物嵌入患牙洞内即出现剧烈的疼痛。

当冷、热刺激激惹患牙时，会产生剧痛。

⑵检查①查及深龋洞或其他近髓的牙体损害。

患牙见有大量软垢、牙石堆积。

②去除腐质，可见有穿髓孔。

深探剧痛。

③温度测验表现为敏感。

④一般没有叩痛，或仅有极轻微的叩诊不适。

⒊慢性增生性牙髓炎

发生条件：

根尖孔粗大、穿髓孔较大。

多见于青少年。

⑴症状一般无自发痛，进食时患牙感疼痛或进食出血，长期不敢用患侧咀嚼食物。

⑵检查患牙大而深的龋洞中有红色的牙髓息肉，探之极易出血。

患牙有牙石堆积。

当查及患牙深洞处有息肉时，临床上要注意与牙龈息肉和牙周膜息肉相鉴别。

【诊断要点】

⒈可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和（或）自发痛史。

⒉肯定可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。

⒊温度测验。

⒋叩诊。

【鉴别诊断】⒈深龋⒉可复性牙髓炎⒊干槽症

残髓炎

【临床表现】

⒈症状与慢性牙髓炎的疼痛特点相似，常表现为自发性钝痛、放射性痛、温度刺激痛。

多有咬合不适感或轻微咬合痛。

⒉检查⑴做过牙髓治疗⑵施以强冷或强热刺激进行温度测验为迟缓性痛。

⑶叩诊轻度疼痛（+）或不适感（±）。

⑷用根管器械探查病患根管至深部时有疼痛。

【诊断要点】

⒈有牙髓治疗史。

⒉有牙髓炎症状表现。

⒊强温度刺激患牙有迟缓性痛以及叩诊疼痛。

⒋探查根管有疼痛感觉即可确诊。

逆行性牙髓炎

【临床表现】

⒈症状患牙可表现为自发痛，阵发痛，冷、热刺激痛，放射痛，夜间痛等典型的急性牙髓炎症状，也可呈现为冷、热刺激敏感或激发痛，以及不典型的自发钝痛或胀痛等慢性牙髓炎的表现。

患牙均有长时间的牙周炎病史。

⒉检查⑴患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变。

⑵无引发牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病。

⑶温度测验为激发痛、迟钝或无反应。

⑷叩痛，叩诊浊音。

⑸X线片显示广泛牙周组织破坏

【诊断要点】

⒈患者有长期的牙周炎病史。

⒉近期出现牙髓炎症状。

⒊患牙未查及引发牙髓病变的牙体硬组织疾病。

⒋患牙有严重的牙周炎表现。

急性浆液性根尖周炎

【临床表现】

⒈症状主要为患牙咬合痛。

这是因为根尖周膜充血、水肿而表现出来的症状。

初期只有不舒服，一般无自发痛。

当病变继续发展，出现自发性、持续性的钝痛。

由于疼痛是因牙周膜神经受到炎症刺激而引起的，所以患者能够指明患牙，疼痛范围局限于患牙根部，不引起放散。

⒉检查

⑴患牙可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患，或可查到深牙周袋。

⑵牙冠变色。

牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测验可有反应，甚至出现疼痛。

⑶叩痛（+）～（++），扪压患牙根尖部位出现不适或疼痛。

牙龈尚无明显异常。

⑷患牙可有Ⅰ°松动。

⑸X线检查根尖周组织影像无明显异常表现。

根尖脓肿

⑴症状患牙出现自发性、剧烈持续的跳痛，伸长感加重，咬合痛，不敢对牙合。

⑵检查

①患牙叩痛（++）～（+++），松动Ⅱ°～Ⅲ°。

②根尖部牙龈潮红，但尚无明显肿胀。

扪诊感轻微疼痛。

③相应的颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。

骨膜下脓肿

⑴症状疼痛达到最高峰，病期多已三五日，患者感到极端痛苦。

患牙更觉浮起、松动，疼痛难忍。

还可伴有体温升高，身体乏力等全身症状。

⑵检查①患者痛苦面容，精神疲惫。

体温可有升高，约38℃左右。

末梢白细胞计数多在1.0万～1.2万/mm。

患牙所属区域的淋巴结可出现肿大和扪痛。

②患牙叩痛（+++），松动Ⅲ°，牙龈红肿，有明显的压痛，扪诊深部有波动感。

③严重的病例可在相应的颌面部出现蜂窝织炎，表现为软组织肿胀、压痛，致使面容改变。

粘膜下脓肿

⑴症状由于粘膜下组织较疏松，脓液到达粘膜下时，压力已大为减低，自发性胀痛及咬合痛也随之减轻。

全身症状缓解。

⑵检查①患牙叩痛（+）～（++），松动度Ⅰ°。

②根尖区粘膜的肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。

积聚在根尖附近的脓液可通过以下三种方式排出：

⒈通过骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮肤向外排脓（最常见）

⑴穿通骨壁突破粘膜⑵穿通骨壁突破皮肤

⑶突破上颌窦壁⑷突破鼻底粘膜

⒉通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓（损伤最小）

⒊通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓（损伤最大）

急性根尖周炎和急性牙周脓肿鉴别要点：

感染来源、病史、牙体情况、牙髓活力、牙周袋、牙松动、脓肿部位、脓肿范围、疼痛程度、叩痛、X线表现、病程。

慢性根尖周炎在X线片上特点：

①根尖周肉芽肿的表现是根尖部有圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常或稍显致密，透影区范围较小，直径一般不超过