医疗文书规范管理制度.docx

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医疗文书规范管理制度

医疗文书规范管理制度

篇一：

乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定解读

《乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定》解读

湖南省卫生厅农卫处易新娥

一、医疗文书重要性

医疗文书是医疗机构极其珍贵的财富，是病人的医疗档案，是医疗机构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构成医疗契约的重要证据，也是医疗机构在医疗、教学、科研等方面水平的体现等等。

（一）医疗文书是医疗活动信息的主要载体。

在医疗方面：

为正确诊断患者疾病所做的全面详细的物理和实验室检查、医师对病情的见解和处理意见、疾病的变化、治疗方案和药物的应用等只有通过医疗文书这一个载体来体现，并通过这一载体来了解掌握患者的全面情况。

它既是临床实践的原始记录，又是患者以后保健及后续治疗的参考资料。

在教学方面：

完整的病案资料所反应的是从发病到治愈或死亡以及远期疗效的随诊等整个病例的全貌，对教学来说，即有完整性，又有全局性和直观性，是很生动的示教材料，是活的教科书。

在科研方面：

通过不断地总结临床实践经验和教训而积累起来的病案资料，能为科研工作提供大量丰富可靠的参考依据，促进医学科学的发展。

（二）医疗文书是解决医疗纠纷的重要法律依据。

以事实为依据，以法律为准绳。

发生医疗纠纷和医疗事故争议时，医疗文书是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判定医疗机构或医务人员过错以及医疗活动与损害后果之间因果关系的重要法律依据。

《医疗事故处理条例》规定：

要准确认定医疗事故的存在、正确判断

在医疗损害发生中医疗机构和医务人员是否有过失，主要依据是医疗过程中的病历资料。

事实就是证据，“打官司”就是“打证据”，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项规定：

“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

”举证责任倒置，医务人员务必认真书写医疗病历，医疗机构也务必科学保管医疗文书资料。

（三）医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作能力的客观标准。

对医师：

书写完整规范的病历是培养临床医师逻辑思维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的工作作风和提高自身业务水平的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径，病历书写质量的优劣是考核其实际工作能力的客观标准之一。

对医疗机构：

由于病历资料客观、真实、准确、完整地记载了医疗机构各科医疗专业人员对各种疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效等医疗活动的全过程，也从中体现了医疗机构的服务态度和医疗业务技术水平。

因此，医疗机构医疗质量的好坏和医疗水平的高低，医疗文书是一项重要的评判指标。

（四）医疗文书为医学发展起到了非常重要的桥梁作用。

医疗文书是医疗机构进行医疗业务统计的原始资料。

根据大量统计数据进行分析，研究疾病发生发展规律和疾病死亡分布特点，为疾病预防提供科学参考依据。

医疗文书书写的过程是基础医学理论指导临床实践的过程，同时，又可以利用医疗文书对临床实践加以总结，这一过程，既发展了医学理论，又促进了医学体系上的完整性。

因此，医疗文书是基础医学到临床医学的桥梁和纽带。

二、基本原则

（一）以国家有关法律法规和规章规范为指导，以卫生部和省卫生厅医疗文书书写相关规定为基本框架，删除基层不适用的部分，对基层适用的部分做到具体化、表格化和精细化。

（二）本着“以人为本，以病人为中心”的服务宗旨，从维护医患双方合法权益，尽量减少医疗纠纷，有利于举证责任倒置的角度出发，注重当前乡镇卫生院的工作实际和乡镇卫生院工作的基础性。

（三）《规范》适用范围于全省所有乡镇卫生院和村卫生室。

（四）《规范》内容全面、通俗易懂、直观形象、便于操作、利于管理，注重医疗文书书写的科学性、规范性、指导性、实用性和可操作性，既能满足卫生院的基本工作需求，体现乡村医疗机构常见病、多发病的诊疗特点，有符合我省新型农村合作医疗制度的相关管理规定。

（五）《规范》涉及的内容不含护理部分，《湖南省基层医疗机构护理工作规范》另行制定。

（六）考虑到我省乡镇卫生院的功能和任务不同，规模大小和类别不一，因此，本《规范》未涉及的部分均参照省厅20XX年版《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》的有关规定执行。

三、主要依据

（一）《全国医院工作条例》和《医院工作制度》；

《全国医院工作条例》第二十三条和《医院工作制度》第二十五条对医疗文书均作了相应规定。

（二）《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》；

（三）卫生部、国家中医药管理局《医疗病历管理规定》；

（四）卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范（试行）》；

（五）卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本

规范（试行）》；

（六）湖南省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》；

（七）湖南省《中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》；

（八）卫生部《处方管理办法》；

（九）《湖南省〈处方管理办法〉实施细则》（试行）等。

四、基本概念

（一）医疗文书：

取得相应资格的医（临床、中医、口腔和预防）、护、药、技、检等卫生技术人员在诊疗、护理、预防、检疫工作过程中记载并制作的各类文件的总称。

（二）病历：

指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊和住院两部分。

（三）病案：

指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、检查、护理等医疗过程中的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。

（四）病历书写：

指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。

（五）处方：

是指由注册的执业（助理）医师在诊疗活动中为病人开具的、由取得药学专业技术任职资格的药学专业技术人员（药师）审核、调配、核对，并作为病人用药凭证的医疗文书，包括医疗机构病区用药医嘱单。

五、基本内容

（一）基本要求

1、书写：

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。

书写文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确。

应尽量避免错别字，出现错别字时，应用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

不得使用自创字。

各级医师书写要签全名。

2、分类：

中医类别人员应按中医病历书写规范要求书写病历，临床和口腔类别人员按西医病历书写规范要求书写病历，公共卫生类别人员从事预防保健工作，应按规定书写各项工作记录。

3、规格：

门（急）诊病历规格一般为大32开纸张，住院病历规格为16开纸张，各种申请单或报告单纸张应与住院病历大小相一致。

（二）基本框架

《规范》共分两部分六大章。

1、第一部分为1～5章，是关于乡镇卫生院医疗文书书写的有关规定和要求，包括病历书写规范、处方书写规范、住院病例（案）医疗质量评定标准、病案管理、各种医疗工作记录书写格式与要求等。

病历书写规范：

基本规定、门急诊病历、住院病历、住院医嘱、各种谈话记录和知情同意书、各种申请报告单、病历排列顺序等。

处方书写规范：

处方分类、处方权管理、处方开具、处方调剂、处方管理和法律责任以及处方样板格式等。

住院病例（案）质量评定：

病例分型、医疗缺陷分度、医疗缺陷分类、医疗缺陷分级、门诊病历质量评定标准等。

病案管理：

管理组织设置、管理相关制度、管理工作程序、病案查阅

篇二：

门诊医疗文书质量管理制度

门诊医疗文书质量管理制度

一、书写要求

1、①各临床医师必须根据要求准确完整书写，内容包括就诊时间（急诊病历具体到分钟）、主诉、现病史、既往史、阳性体征及必要的阴性体征、辅助检查及结果、诊断、治疗意见和签名等。

②门诊病历封面中的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址或单位由挂号室根据要求正确填写，过敏史等由首诊医生填写。

③如进修和实习生书写，带教老师必须及时审阅并签名。

④医务科或门诊办公室不定期抽查门诊病历，对不符合要求的，每份扣责任人20元。

2、.各类申请单、检查单、报告单等

①各科临床医生需对病人进行辅助检查时，必须按要求准确完整填写申请单，包括姓名、性别、年龄、地址或单位、住院号、病区或科室、主诉、简要病史、体检、重要辅助检查及用药情况、初步诊断、签名、申请检查日期等。

②各辅助科室对不符合要求的各类申请单每月按科室或病区统计，并上报医务科，由医务科汇总后交财务科，每张扣当事人或科室10元。

辅助科室经查实未按规定上报的，发现1张扣辅助科室3元。

③对不符合要求的报告单，各病区医生进行登记，指定专人每月5日前上报医务科。

对不符合要求的报告单，每张扣当事人10元。

医务科负责对报告单的抽查工作，发现不符合要求的报告单，未按规定上报的医务科的，每张扣当事人及病区各3元。

④对弄虚作假、故意不报、有意错报、或有报复行为者作违规处理，扣当事人100元。

⑤对法定传染病、院内感染病例、死亡病例等均应及时填写相关报告卡，迟报、项目填写不全或病历首页栏内未填写，扣责任人20元；发现漏报一例扣责任人50元并通报批评。

二、管理办法：

1.各科室允许当事人进行复核、查询。

2.每季度对医疗文书质量进行分析，对医疗文书书写质量好的个人或科室进行表扬，对医疗文书书写质量差者，给予点名批评、并在医院局域网上进行公布。

3.科室医疗文书书写质量好坏直接与科主任（或护士长）绩效及年度考核挂钩。

如有一份病历得分率＜80,科主任（或护士长）每次扣绩效100元；如有二份病历得分率＜80，科主任（或护士长）每次扣绩效200元；如有三份病历得分率＜80，科主任（或护士长）每次扣绩效300元，科主任（或护士长）当年年度考核不能评优；经考评，凡全年病历质量前三名科室的科主任（或护士长）分别奖励500元、300元、200元。

篇三：

医务室医疗文书管理制度

医务室医疗文书管理制度

医疗文书的书写涉及学生在校身体健康状况，要求医护人员按以下条例执行：

1．每位就诊学生要求挂号就诊，学生看病凭医疗证（或学生证），可以享受免费用检查及免收挂号费。

2．凡学生在门诊部用药属于处方药，必须由医务人员开具处方，护理人员员凭处方替患病学生发药或治疗。

3．若需要静脉注射治疗的疾病，医务（:

医疗文书规范管理制度）人员必须替学生建立病历档案，学生的病历档案归校医务室属有，有特殊情况学生要外借病历的，学生必须开具借条方能借出校医室，就诊完后必须及时还返给校医室。

4．如果为外院开具的药物，必须有病历及医院处方才能在我医务室进行治疗，治疗后病历及处方归校医室属有。

否则我方有权不给予治疗。

5以上的病历档案必须存放在该同学属在班级的病历档案库中。

篇四：

《医疗文书规范与管理》补充规定

《医疗文书规范与管理》补充规定

病历和处方书写基本要求

一、病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

二、病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

内容表述用中文和医学术语，疾病诊断及手术名称依照《国际疾病分类（icd-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。

简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺ca、主a等。

度量单位须用法定计量单位。

书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨行。

出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、病历和处方中的日期按“年、月、日”顺序填写（如20XX、9、21），医嘱中的日期按“日/月或月、日”填写，时分间均按照“小时”方式书写，用am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12n，午夜12时为12mn。

四、药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名（inn），如用商品名可在其后的括号内写出。

药名简写或缩写必须为国内通用写法，不得用化学分子式、别名或自造简写。

药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位。

五、病历和处方按照规定在相关的位置，由相应医务人员签署全名或加盖印章，签名应清楚易认。

实习、进修和试用期医务人员书写的病历或处方，须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改和签名用红笔，注明修改日期和职称，并保持原记录清楚可辨。

抢救急危患者时，医务人员应当在抢救工作结束后6小时内据实记录。

门诊和急诊病历书写要求

一、门诊和急诊病历由病历首页即手册封面、病历记录、辅助检查报告等构成。

由接诊医师于患者在门诊或急诊科就诊时及时完成。

二、首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

三、门诊和急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。

复诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名。

急诊病历就诊时间应记录到分钟。

抢救危重患者时，应书写抢救记录。

急诊留住观察记录书写要求

一、病情不明需短期观察，或病情短期可缓解的急诊疾病患者，可收住急诊观察室。

留住观察时间三级医院不超过48小时，二级医院不超过72小时。

留住观察期间需书写急诊留住观察记录，有留住观察记录号，并在相应的留住观察患者登记本内登记，注明留住观察患者的去向。

如留住观察患者住院诊治，应在登记本上显示住院的科别和住院号。

二、留住观察患者转入急诊病房或院内其它病区继续治疗或抢救时，留住观察记录留急诊科存档。

三、急诊留住观察记录应包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验检查粘贴单和护理记录单。

㈠入观察室记录书写（推荐格式见附表）：

一般项目：

姓名、性别、年龄、住址、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察记录号和药物过敏史等。

简单病史：

主诉、现病史及相关病史。

体格检查及辅助检查（重要体征、化验和检查结果）；初步诊断和处理措施；医师签名。

㈡病程记录书写内容：

记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名；上级医师查房时应予以记录，注明查房医师姓名和职称；出观察室需有记录。

留住观察期间，重、危患者病情突然变化时，应随时记录。

病危、病重及特殊检查治疗的患者需家属知情同意签名，经治医师或值班医师签名。

㈢医嘱单

除护理观察项目外，检查或治疗项目需每次开具，出观察室时应开具医嘱，并有执行护士签名。

㈣体温单、检验检查粘贴单和护理记录单

同住院病历。

《处方管理办法》自20XX年5月1日起施行。

第一章总则

第一条为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本办法。

第二条本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

本办法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。

第三条卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。

县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。

第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

第二章处方管理的一般规定

第五条处方标准（附件1）由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。

第六条处方书写应当符合下列规则：

（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者的用药。

（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。

（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

第七条药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。

剂量应当使用法定剂量单位：

重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（iU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

第三章处方权的获得

第八条经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。

经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。

第九条经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。

第十条医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。

第十一条医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。

执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。

医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。

药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。

第十二条试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

第十三条进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

第四章处方的开具

第十四条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

第十五条医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。

第十六条医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。

同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。

因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。

第十七条医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。

医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。

第十八条处方开具当日有效。

特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

第二十条医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

病历中应当留存下列材料复印件：

（一）二级以上医院开具的诊断证明；

（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（三）为患者代办人员身份证明文件。

第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

第二十三条为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。