医务科4641至4683.docx

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医务科4641至4683

第四章医疗质量安全管理与持续改进

4-6手术管理与持续改进

项目：

4-6-4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全

基本要求：

4-6-4-2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全

监管科室医务科

[C]

1、有急诊手术管理的相关制度与流程

2、对相关人员进行教育与培训

3、相关人员知晓上述制度和流程

[B]

1、有急诊手术绿色通道，并有保障措施和协调机制

2、绿色通道畅通有效

3、职能部门履行监管职责，并有分析反馈和整改措施

[A]

1、有多部门协调机制

2、急诊手术及时与安全

资料目录

编号

资料目录

原件索引

其他条款索引

档次

备注

1

泗阳县人民医院急诊手术管理规定

C1

2

急诊手术管理规定培训记录

C2

3

相关人员知晓上述制度与流程

C3

4

泗阳县人民医院急诊绿色通道管理的有关规定

B1/A1

5

医疗质量与安全督查表

B2

6

泗阳县人民医院急诊手术绿色通道保障措施及协调

B1/A1

第四章医疗质量安全管理与持续改进

4-6手术管理与持续改进

项目：

4-6-5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范

基本要求：

4-6-5-1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度

监管科室医务科

[C]

1、根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范

2、对相关人员进行培训

3、相关人员知晓并执行上述制度与规范

[B]

1、I类切口（手术时间≤2小时、无人工植入物）手术，预防性抗菌药使用比例≤30％

2、职能部门履行监管职责，并有分析反馈和整改措施

[A]

1、手术预防性抗菌药使用符合相关规范

资料目录

编号

资料目录

原件索引

其他条款索引

档次

备注

1

《抗菌药物制度汇编》

C1

2

2013-2014年抗菌药物合理应用培训资料

C2

3

相关人员知晓上述制度与流程

C3

4

外科围手术期抗菌药物点评与月报告

B1

5

2015年1月-2015年6月I类切口（手术时间≤2小时）手术预防性抗菌药物使用率统计，含在抗菌药物点评（住院）

B1

6

抗菌药物点评干预前后分析报告

B2

7

2015年1月-2015年6月手术预防性抗菌药物使用是否符合规范，含在抗菌药物点评（住院）

B2

第四章医疗质量安全管理与持续改进

4-6手术管理与持续改进

项目：

4-6-6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断

基本要求：

4-6-6-1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录

监管科室医务科

[C]

1、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，可由一助书写，主刀签名）

2、参加手术医师在术后及时完成术后病程记录

3、相关人员知晓上述规定

[B]

1、职能部门履行监管职责并记录

2、有分析、反馈和整改措施

[A]

1、手术记录和病程记录及时、完整，合格率100％

资料目录

编号

资料目录

原件索引

其他条款索引

档次

备注

1

泗阳县人民医院病历书写基本规范

C1/C2

2

手术记录

C1

3

术后病程记录

C2

4

相关人员知晓上述规定

C3

5

各科室医疗质量与安全督查表

B1/B2

6

手术记录和病程记录及时、完整、合格率100%

A1

第四章医疗质量安全管理与持续改进

4-6手术管理与持续改进

项目：

4-6-6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断

基本要求：

4-6-6-2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录

监管科室医务科

[C]

1、对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程

2、报告发放有流程有记录

3、快速病理建立绿色通道，手术科室与病理科沟通顺畅

4、手术室有具体措施保障规定与程序的执行

[B]

1、对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录

2、职能部门履行监管职责，并有分析反馈和整改措施

3、肿瘤手术切除组织送检率100％

[A]

1、手术离体组织送检率100％

2、建立相关组织库

资料目录

编号

资料目录

原件索引

其他条款索引

档次

备注

1

泗阳县人民医院术后标本的病理学检查管理制度

C1

2

泗阳县人民医院快速病理绿色通道

C2

3

病理报告发放流程

C3

4

泗阳县人民医院病理报告术后诊断不一致时追踪与讨论的规定与程序

B1

5

病理科质量与安全督查表

B2

第四章医疗质量安全管理与持续改进

4-6手术管理与持续改进

项目：

4-6-7做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中

基本要求：

4-6-7-1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划

监管科室医务科

[C]

1、有术后患者管理相关制度与流程：

1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具；

（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中；（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案；（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行

2、相关人员知晓上述制度与流程

3、医务人员熟悉手术后常见并发症

4、手术后并发症的预防措施落实到位

5、对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施

[B]

1、职能部门履行监管职责、记录并有分析、反馈；

2、有整改措施

[A]

1、术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划

2、计划内容完整统一，有连续性

3、有重大手术并发症的案例分析报告

4、有持续改进措施，改进术后质量管理

5、术后并发症预防有效

6、并发症降低

资料目录

编号

资料目录

原件索引

其他条款索引

档次

备注

1

泗阳县人民医院围手术期管理制度

C1

2

相关人员知晓上述制度与流程

C1

3

医务人员熟悉手术后常见并发症

C1

4

手术后并发症的预防措施落实到位

C5

5

泗阳县人民医院大型手术、高危手术患者风险评估，预防深静脉血栓和肺栓塞的常规与措施

B1-2

6

各科室质量与安全督查表

第四章医疗质量安全管理与持续改进

4-6手术管理与持续改进

项目：

4-6-8主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素

基本要求：

4-6-8-1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录

监管科室医务科

[C]

1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理

2、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范

3、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录

4、定期开展手术质量评价

5、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容

6、进行质量与安全管理培训与教育

[B]

1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估

2、有分析、整改措施

3、职能部门履行监管职责

4、定期进行评价、分析和反馈

[A]

1、有完整的质量管理资料

2、体现持续改进成效

资料目录

编号

资料目录

原件索引

其他条款索引

档次

备注

1

各科质量安全管理小组

C1

科室台账

2

医院规章制度和岗位职责

C2

科室台账

3

各科质量安全管理计划

C3

科室台账

4

科室工作记录

C3

科室台账

5

科室会议记录

C3

科室台账

6

科室改进记录

C5

科室台账

7

科室培训记录

C6

科室台账

第四章医疗质量安全管理与持续改进

4-6手术管理与持续改进

项目：

4-6-8主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素

基本要求：

4-6-8-2医院对手术科室有明确的质量与安全指标医院与科室能定期评价'有能够显示持续改进效果的记录（★）

监管科室医务科

[C]

1、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库：

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；2）手术后并发症例数；（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）；（4）围术期预防性抗菌药的使用；（5）单病种过程（核心）质量管理的病种

2、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平

3、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程

4、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标

5、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据

6、对临床手术科室医师与护理人员培训

[B]

1、有数据分析

2、根据数据分析，有整改计划

3、职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈

4、采取有针对性的改进措施

[A]

1、各项质量与安全指标呈正向变化趋势

2、有效控制非计划再次手术，数量控制持续改进有成效

3、有效控制非计划再次手术，比例控制持续改进有成效

资料目录

编号

资料目录

原件索引

其他条款索引

档次

备注

1

全院各科室重点手术指标

C1C2

2

泗阳县人民医院非计划再次手术管理制度

C3

3

科室手术质量与安全指标同比

C2

4

2014年科室综合目标考核标准及结果

C4

5

非计划再次手术管理制度培训记录

C6

6

泗阳县人民医院手术医师能力评价与再授权制度及程序

C5

7

职能部门对“非计划再次手术”有监管、原因分析、反馈

B1

第四章医疗质量安全管理与持续改进

4-6手术管理与持续改进

项目：

4-6-8主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素

基本要求：

4-6-8-3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进、控制体系（★）

监管科室医务科

[C]

1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据

4、对临床手术科室医师与护理人员培训

[B]

1、职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。

[A]

1、有效控制非计划再次手术，持续改进有成效

资料目录

编号

资料目录

原件索引

其他条款索引

档次

备注

1

泗阳县人民医院“非计划再次手术”管理制度。

C1

2

2014年科室综合目标考核标准及结果

C2

3

泗阳县人民医院手术医师能力评价与再授权制度及程序

C3

4

“非计划再次手术”管理制度培训记录。

C4