医务科4641至4683.docx

1、医务科4641至4683第四章 医疗质量安全管理与持续改进4-6 手术管理与持续改进项 目：4-6-4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全基本要求：4-6-4-2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全 监管科室 医务科 C1、有急诊手术管理的相关制度与流程2、对相关人员进行教育与培训3、相关人员知晓上述制度和流程B1、有急诊手术绿色通道，并有保障措施和协调机制2、绿色通道畅通有效3、职能部门履行监管职责，并有分析反馈和整改措施A1、有多部门协调机制2、急诊手术及时与安全资料目录编号资料目录原件索引其他条款索引档次备注1泗阳县人民医院急诊手术管理规定C

2、12急诊手术管理规定培训记录C23相关人员知晓上述制度与流程C3 4泗阳县人民医院急诊绿色通道管理的有关规定B1/A15医疗质量与安全督查表B26泗阳县人民医院急诊手术绿色通道保障措施及协调B1/A1第四章 医疗质量安全管理与持续改进4-6 手术管理与持续改进项 目：4-6-5 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范基本要求：4-6-5-1 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度 监管科室 医务科 C1、根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范2、对相关人员进行培训3、相关人员知晓并执行上述制度与规范B1、I类切口(手术时间2小时、无人

3、工植入物)手术，预防性抗菌药使用比例302、职能部门履行监管职责，并有分析反馈和整改措施A1、手术预防性抗菌药使用符合相关规范资料目录编号资料目录原件索引其他条款索引档次备注1抗菌药物制度汇编C122013-2014年抗菌药物合理应用培训资料C23相关人员知晓上述制度与流程C3 4外科围手术期抗菌药物点评与月报告B152015年1月-2015年6月I类切口（手术时间2小时）手术预防性抗菌药物使用率统计，含在抗菌药物点评（住院）B16抗菌药物点评干预前后分析报告B272015年1月-2015年6月手术预防性抗菌药物使用是否符合规范，含在抗菌药物点评（住院）B2第四章 医疗质量安全管理与持续改进4

4、-6 手术管理与持续改进项 目：4-6-6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断 基本要求：4-6-6-1 按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录 监管科室 医务科 C1、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下，可由一助书写，主刀签名)2、参加手术医师在术后及时完成术后病程记录3、相关人员知晓上述规定B1、职能部门履行监管职责并记录2、有分析、反馈和整改措施A1、手术记录和病程记录及时、完整，合格率100资料目录编号资料目录原件索引其他条款索引档次备注1泗阳县人民医院病历书写基本规范C1/C2 2手术记录

5、C13术后病程记录C24相关人员知晓上述规定C35各科室医疗质量与安全督查表B1/B26手术记录和病程记录及时、完整、合格率100%A1 第四章 医疗质量安全管理与持续改进4-6 手术管理与持续改进项 目：4-6-6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断 基本要求：4-6-6-2 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录 监管科室 医务科 C1、对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程2、报告发放有流程有记录3、快速病理建立绿色通道，手术科室与病理科沟通顺畅4、手术室有具体措施保障规定与程序的执行B1、对病理报告与术中

6、快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录2、职能部门履行监管职责，并有分析反馈和整改措施3、肿瘤手术切除组织送检率100A1、手术离体组织送检率1002、建立相关组织库资料目录编号资料目录原件索引其他条款索引档次备注1泗阳县人民医院术后标本的病理学检查管理制度C1 2泗阳县人民医院快速病理绿色通道C23病理报告发放流程C34泗阳县人民医院病理报告术后诊断不一致时追踪与讨论的规定与程序B15病理科质量与安全督查表B2第四章 医疗质量安全管理与持续改进4-6 手术管理与持续改进项 目：4-6-7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中基本要求

7、：4-6-7-1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划 监管科室 医务科 C1、有术后患者管理相关制度与流程：1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具；(2)每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中；(3)在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案；(4)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行2、相关人员知晓上述制度与流程3、医务人员熟悉手术后常见并发症4、手术后并发症的预防措施落实到位5、对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、 “肺栓塞”的常规与措施B1、职能部门履行监管职责、记录并有分

8、析、反馈；2、有整改措施A1、术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划2、计划内容完整统一，有连续性3、有重大手术并发症的案例分析报告4、有持续改进措施，改进术后质量管理5、术后并发症预防有效6、并发症降低资料目录编号资料目录原件索引其他条款索引档次备注1泗阳县人民医院围手术期管理制度C1 2相关人员知晓上述制度与流程C13医务人员熟悉手术后常见并发症C14手术后并发症的预防措施落实到位C55泗阳县人民医院大型手术、高危手术患者风险评估，预防深静脉血栓和肺栓塞的常规与措施B1-26各科室质量与安全督查表第四章 医疗质量安全管理与持续改进4-6 手术管理与持续改进项 目：4-6-8 主任、护士

9、长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素基本要求：4-6-8-1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录 监管科室 医务科 C1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理2、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范3、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录4、定期开展手术质量评价5、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容6、进行质量与安全管理培训与教育B1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估2、有分析

10、、整改措施3、职能部门履行监管职责4、定期进行评价、分析和反馈A1、有完整的质量管理资料2、体现持续改进成效资料目录编号资料目录原件索引其他条款索引档次备注1各科质量安全管理小组C1 科室台账2医院规章制度和岗位职责C2科室台账3各科质量安全管理计划C3科室台账4科室工作记录C3科室台账5科室会议记录C3科室台账6科室改进记录C5科室台账7科室培训记录C6科室台账第四章 医疗质量安全管理与持续改进4-6 手术管理与持续改进项 目：4-6-8 主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素基本要求：4-6-8-2 医院对手术科室有明确的质量与安全指标

11、医院与科室能定期评价有能够显示持续改进效果的记录() 监管科室 医务科 C1、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库：(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；2)手术后并发症例数；(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)；(4)围术期预防性抗菌药的使用；(5)单病种过程(核心)质量管理的病种2、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平3、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程4、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标5、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重

12、要依据6、对临床手术科室医师与护理人员培训B1、有数据分析2、根据数据分析，有整改计划3、职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈4、采取有针对性的改进措施A1、各项质量与安全指标呈正向变化趋势2、有效控制非计划再次手术，数量控制持续改进有成效3、有效控制非计划再次手术，比例控制持续改进有成效资料目录编号资料目录原件索引其他条款索引档次备注1全院各科室重点手术指标C1C22泗阳县人民医院非计划再次手术管理制度C33科室手术质量与安全指标同比C242014年科室综合目标考核标准及结果C45非计划再次手术管理制度培训记录C66泗阳县人民医院手术医师能力评价与再授权制度及程序C57职能部门

13、对“非计划再次手术”有监管、原因分析、反馈B1第四章 医疗质量安全管理与持续改进4-6 手术管理与持续改进项 目：4-6-8 主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素基本要求：4-6-8-3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进、控制体系() 监管科室 医务科 C1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据4、对临床手术科室医师与护理人员培训B1、职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。A1、有效控制非计划再次手术，持续改进有成效资料目录编号资料目录原件索引其他条款索引档次备注1泗阳县人民医院“非计划再次手术”管理制度。C1 22014年科室综合目标考核标准及结果C23泗阳县人民医院手术医师能力评价与再授权制度及程序C34“非计划再次手术”管理制度培训记录。C4