瑞再企商个人人身意外条款.docx

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瑞再企商个人人身意外条款

瑞再企商保险有限公司

个人人身意外伤害保险条款

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。

凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人应为身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。

任何情形下，本保险不承保任何国家或国际组织认定的恐怖分子或恐怖组织成员，或非法从事毒品、核武器、生物或化学武器交易人员。

第三条投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

第四条本保险合同的受益人包括：

（一）身故保险金受益人

订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。

身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

1.没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

2.受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。

未书面通知保险人变更身故保险金受益人的，保险人对身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

（二）伤残保险金受益人

除另有约定外，本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。

（一）意外身故保险责任

在保险期间内，若被保险人遭受意外伤害，并自事故发生之日起365日内因该事故身故的，保险人按保险单约定的保险金额给付身故保险金。

在给付身故保险金后，保险人对该被保险人的保险责任即终止。

被保险人因遭受意外伤害且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按保险金额给付身故保险金。

但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内将受领的身故保险金退还给保险人。

若被保险人身故前保险人按本条第

（二）项约定给付了意外伤残保险金的，则保险人所应当支付的身故保险金为保险金额扣除已给付部分后的余额。

（二）意外伤残保险责任

在保险期间内，若被保险人遭受意外伤害，并自该事故发生之日起365日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《附录》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险单约定的保险金额给付意外伤残保险金。

如第365日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。

（1）被保险人因同一意外伤害导致一项以上伤残时，保险人按保险单的约定给付各项意外伤残保险金之和，但给付总额不超过保险金额。

不同伤残项目属于同一肢或同一器官时，仅按照给付比例最高的一项计算并支付意外伤残保险金。

（2）被保险人如在本次意外伤害之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《附录》中所对应的给付比例给付意外伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《附录》所对应的意外伤残保险金。

（3）如被保险人遭遇不同意外事故，若后次伤残等级较严重，则需扣除已给付的伤残保

险金；若前次伤残等级较严重，则保险人不再给付后次的伤残保险金。

责任免除

第六条因下列情形直接或间接造成被保险人身故、伤残或其他损失的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人的故意行为；因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被

谋杀；被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（二）被保险人因从事违法犯罪活动或因拒捕而导致的伤害；以及因遭受司法当局

拘禁或被判入狱间；

（三）被保险人因妊娠、流产、分娩、避孕、节育引起的伤害；接受整容手术、整

形手术或其他医疗所导致的伤害；药物过敏；食物中毒；猝死;

（四）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；被保险人醉酒或受毒品、

管制药物的影响期间；

（五）被保险人感染HIV病毒（人类免疫缺陷病毒）或罹患与HIV有关的疾病如艾

滋病（获得性免疫缺陷综合症）和任何HIV病毒派生或变异引起的疾病期间；感染性病；

（六）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污

染或辐射；

（七）被保险人进行潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术、

摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极、卡丁车、特技表演或各种车辆表演及竞赛等高风险运动和活动；

（八）细菌或病毒感染（但因意外伤害致有伤口而感染者除外）。

（九）由恐怖主义行为以任何方式导致或促成的任何事件；

（一十）被保险人参与任何职业或专业级别的体育活动，或者是被保险人能从中赚取

或获得奖金、报酬、捐赠、或赞助的体育活动；

（一十一）被保险人作为机组人员或空服人员，或在任何飞行器内或飞行器上以贸易、

技术操作为目的进行飞行或参与任何空中活动期间（以乘客身份搭乘民用或商业航班者除外）；

（一十二）被保险人受雇工作于商业船舶上；参与离岸作业、空中摄影或爆破作业；或

从事石油挖掘、采矿、森林破伐、建筑工地现场施工、交通运输司乘、搬运、装卸、水上作业、二级或以上的高处作业（以中华人民共和国国家标准GB3608-83为准）的职业活动；

（一十三）被保险人从事海军、陆军、空军、执法人员或国民防卫服务或操作；

（一十四）被保险人受保前已存在的受伤；

（一十五）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；但被保险人未主动参与上述行为而

造成的伤害不适用此除外责任条款。

（一十六）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（一十七）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问

题的国际统计类（ICD-10）》为准）期间。

若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡，保险人将退还未满期净保费。

保险金额

第七条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

保险期间

第八条本合同保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准，最长不超过一年。

保险费

第九条保险费的缴付

如保险期间为一年，投保人可按保险人核定的保险费一次性缴付，亦可选择由保险人同意的分期缴付的方式缴付保险费，第一期以后的保险费应在保险费到期日或以前由投保人根据保险人投保单上所载的缴付方式自行缴付。

投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

未按约定交纳保险费前发生的保险事故,保险人不承担赔偿责任。

在采取分期缴付保险费方式的情况下，发生索赔（包括在约定宽限期内发生索赔）时，保险人有权要求投保人先补缴该被保险人该保险单年度未缴的保险费，然后再对该索赔进行处理。

如保险期间不足一年，投保人应按投保单上所载的缴付方式缴付保险费。

宽限期

第十条仅当保险期间为一年时，若投保人依约定分期缴付保险费，每期保险费到期日起30日内为宽限期。

续保

第十一条仅当保险期间为一年时，投保人可于每个保险期间届满时或之前，向保险人缴付续保保险费以示续保，经保险人审核同意且投保人已缴付续保期保险费后，则本合同方可于下一个保险期间持续有效。

本合同可按上述续保方式续保至所有被保险人均已达到本合同投保单上所约定的最高承保年龄后的首个保险单满期日。

若保险人已明确拒绝续保的，则保险人将无息退还已缴付的续保保险费。

保险人义务

第十二条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十三条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十四条保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十五条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后10日内，履行赔偿保险金义务。

保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十六条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十七条除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

第十八条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

第十九条被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。

被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。

被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的，保险人按照接到通知之日计算须加收的保险费，，投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期净保费。

被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按被保险人新职业或工种所对应的保险费率计算保险费，并与原交保险费比较加收差额保险费。

被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。

第二十条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。

投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第二十一条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。

故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的延迟。

保险金申请与给付

第二十二条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。

保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）身故保险金申请

1.索赔申请书；

2.保险单原件；

3.保险金申请人的身份证明；

4.警方出具的被保险人户籍注销证明、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构

出具的被保险人身故证明书。

若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

5.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证

明和资料；

6.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身

份证明等相关证明文件。

（二）伤残保险金申请1.索赔申请书；

1.保险单原件；

2.被保险人身份证明；

3.二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的被保险人伤残

鉴定诊断书；

4.保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料；

5.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身

份证明等相关证明文件。

第二十三条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十四条因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保险人所在地人民法院起诉。

第二十五条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

合同的解除与终止

第二十六条在本保险合同成立后，投保人至少提前30日以书面形式向保险人申请解除合同，本合同将于书面通知列明的合同终止日24时终止，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险单原件；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明；

若投保人要求解除本保险合同，则自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。

保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。

第二十七条合同效力的终止

本合同发生下列情况之一时将会自动终止：

（一）保险期间届满，投保人无意续保或保险人不接受本合同续保；

（二）当保险期间为一年时，本合同的应缴保险费逾宽限期仍未缴付；

（三）本合同因其他条款所列情况而终止。

注：

在

（一）项所提及的情况下，本合同效力于该保险单满期日24时自动终止；

在

（二）项所提及的情况下，本合同效力于该保险费到期日24时自动终止。

其他事项

第二十八条年龄的确定与错误的处理

被保险人的投保年龄，以法定身份证件登记的周岁年龄为准,本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合投保单所载的年龄要求。

投保人在申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。

（一）若申报的被保险人的年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，

则保险人有权更正并要求投保人补交保险费或者在给付保险金比例时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

（二）若申报的被保险人的年龄不真实致使投保人支付的保险费多于应付的保险费

的，保险人将多收的保险费无息退还投保人。

（三）若申报的被保险人的年龄不真实，并且其真实年龄不符合保险人承保要求的，

则保险人有权解除本合同或取消相应被保险人的被保险人资格，并向投保人退还相应已缴付的未满期净保险费。

第二十九条被保险人发生变动时，按下列约定：

（一）投保人需要增加被保险人的，应书面通知保险人，保险人审核同意，于收取相应保险费的次日零时起开始承担保险责任。

（二）投保人因被保险人离职或其他原因退保时，应书面通知保险人，该被保险人资格自通知到达之次日零时起丧失。

如投保人要求的退保日期在通知到达日之后，则该被保险人资格自投保人要求的退保日零时起丧失。

保险人对投保人退还该被保险人的未满期净保费。

第三十条若被保险人自愿投保由保险人承保的多种保险产品（不包括团体保险）,且在不同保险产品中有相同保障或相同保险利益的,保险人仅按相同保障或相同保险利益中保险金额最高者做出赔偿,并退还其他保险项下已收取的相应保障或保险利益的保险费。

第三十一条保险金结算汇率

理赔时，如需由外币转换为人民币支付，则保险人在支付保险金时所适用的汇率以被保险人填写索赔申请书当日中国人民银行公布的人民币汇率中间价为准。

第三十二条合同的语言

本保险合同某些文件可能含有中英文两种版本。

若两种版本有任何差异，均以中文版本为准。

如有必要，英文版本应作为解释中文版本中个别字句的第一参考资料。

释义

1.周岁：

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

2.保险人：

指与投保人签订本保险合同的瑞再企商保险有限公司。

3.意外伤害：

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原

因致使身体受到的伤害。

4.肢：

指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

5.无有效驾驶证

被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧

毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机

动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶

营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况

下驾车。

6.无有效行驶证

指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

7.未满期净保费

未满期净保费=保险费×[1-（保险单已经过天数/保险期间天数）]×（1-15%）。

经过天数不足一天的按一天计算。

8.保险金申请人：

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然

人。

9.不可抗力：

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

10.猝死：

外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所导致的突然的、出乎意料

的死亡。

11.恐怖主义行为：

指个人或团体为了政治、宗教、意识形态或包括使政府或公众陷入

恐慌的类似目的，单独或以某组织或政府的名义，或与某组织或政府相关，而采取（包括但不限于）使用武力、暴力或以武力、暴力相威胁的行动。

12.特技：

是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

13.批单:

指由保险人签发的同意对保单进行修改的书面文件，批单视为保单的一部

分。

14.终止日:

指保险合同的满期日。

15.受保前已存在的受伤：

是指被保险人于其在本合同项下获保前两年内曾因受伤出现任何症状而使一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗；或被保险人于其在本合同项下获保前两年内曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。

16.医疗机构：

指按要求在当地政府部门注册的机构，其必须同时符合：

（1）须具备系统的诊疗和治疗的设备，以便职业医师为伤员和患病人员进行或在其

监督下进行手术、医疗诊断和治疗以及照料；

（2）具备固定的、全天候使用的设施，以便照管过夜的病人；

（3）持续提供在合格的护士管理下的，每天连续24小时的护理服务；

（4）该机构并非精神疾病治疗机构、休养场所、诊所、老人护理机构、收容所、康复中心或者戒毒所、治疗酗酒场所、护理院或其它辅助性护理机构；

（5）若在境内，指符合上述条件的二级或二级以上公立医院。

17.境内：

指中国大陆地区，该地区不包括台湾省、香港及澳门特别行政区。

附录

人身保险伤残评定标准

中国保险行业协会、中国法医学会

联合发布

二零一三年六月八日

目录

前言9

人身保险伤残评定标准（行业标准）9

1神经系统的结构和精神功能9

1.1脑膜的结构损伤9

1.2脑的结构损伤，智力功能障碍10

1.3意识功能障碍10

2眼，耳和有关的结构和功能10

2.1眼球损伤或视功能障碍10

2.2视功能障碍10

2.3眼球的晶状体结构损伤11

2.4眼睑结构损伤11

2.5耳廓结构损伤或听功能障碍11

2.6听功能障碍12

3发声和言语的结构和功能12

3.1鼻的结构损伤12

3.2口腔的结构损伤12

3.3发声和言语的功能障碍12

4心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能12

4.1心脏的结构损伤或功能障碍12

4.2脾结构损伤12

4.3肺的结构损伤12

4.4胸廓的结构损伤13

5消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能13

5.1咀嚼和吞咽功能障碍13

5.2肠的结构损伤13

5.3胃结构损伤13

5.4胰结构损伤或代谢功能障碍13

5.5肝结构损伤13

6泌尿和生殖系统有关的结构和功能14

6.1泌尿系统的结构损伤14

6.2生殖系统的结构损伤14

7神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能14

7.1头颈部的结构损伤14

7.2头颈部关节功能障碍15

7.3上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍15

7.4骨盆部的结构损伤15

7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍16

7.6四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍16

7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍16

7.8肌肉力量功能障碍17

8皮肤和有关的结构和功能17

8.1头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍17

8.2各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍18

前言

根据保险行业业务发展要求，制订本标准。

本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》（以下简称“ICF”）的理论与方法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。

本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。

本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。

本标准负责起草单位：

中国保险行业协会。

本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。

1适用范围

本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

2.1伤残：

因意外伤害损伤所致的人体残疾。

2.2身体结构：

指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。

2.3身体功能：

指身体各系统的生理功能。

3标准的内容和结构

本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法，建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼，耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”