病例分析练习题.docx

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病例分析练习题

病例分析练习题

场景一：

刘某，男性，31岁，高热，咳嗽4天入院。

T39.1℃P104次/分R21次/分BP120/75mmHgmmHg

神智清楚，推车入病房，平卧位，急性热病容，无皮疹和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽扁（-）胸廓无畸形，气管居中，右下肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音和湿性啰音，叩诊心界不大，心率104次/分，律齐，无病理性杂音，肝脾未触及，病理反射未引出。

实验室检查：

血常规：

白细胞12.4，N84%，L16%，E9%,Hb135

问题一请补充完善的现病史、相关既往史及辅助检查？

现病史

1诱发因素，有无受凉、情绪、劳累等诱因（1分）

2主症特点：

发热程度，是否持续发热及热型，有无寒战（2分）

咳嗽时间、程度、性质、音色等（2分）

3伴随症状和鉴别诊断症状

（1）有无胸痛、胸闷及呼吸困难（2分）

（2）有无鼻塞流涕、咽痛等（1分）

（3）有无消瘦盗汗（1分）

4治疗经过，是否到医院看过，做过检查，应用哪些药物，效果如何（2分）5既往发作情况：

既往有无类似发作情况（1分）

6刻下：

目前上述症状如何（1分）

症候：

恶寒，汗出、咽痒咽痛、咳痰、口干、口苦、乏力、潮热盗汗（4分）二便、胃纳、睡眠情况（2分）

既往史

肺病史；心脏病史、及有无家族史等（2分）

吸烟、饮酒史、食物药物过敏史（2分）

辅助检查

胸片、CT（1分）

痰培养（1分）

患者4天谴淋雨后出现高热、寒战，提问达40度，伴咳嗽，咳出少量铁锈色痰，无痰中带血，无胸闷痛，曾于外院就诊予“头孢氨卡”及退热药治疗3天不见好转。

咳嗽频剧，咽痛，咳痰不爽，质黄，口渴，胃纳减退，周身酸痛，大便干结，既往体健，否认结核病史，否认药物过敏史，吸烟3年，每日20支。

T39.1P104R21BP120/75mmHg

神智清楚，推车入病房，平卧位，急性热病容，无皮疹和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽扁（-）胸廓无畸形，气管居中，右下肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音和湿性啰音，叩诊心界不大，心率104次/分，律齐，无病理性杂音，肝脾未触及，病理反射未引出。

舌红，苔薄黄，脉浮数。

实验室检查：

血常规：

白细胞12.4，N84%，L16%，E9%,Hb135，Plt200*10/L,CRP:

132mg/L。

痰培养：

革兰染色阳性、带荚膜的双球菌。

胸片：

右肺下叶见大片密度均匀增高阴影，其中可见支气管气道征，右侧肋膈角钝。

问题二请说出疾病的中医诊断、分型（10分）

答案：

诊断：

咳嗽（5分）

分型：

风热犯肺（5分）

问题三请说出中医辨病依据，并进行症候分析（20分）

答案：

辨病依据：

患者以咳嗽、高热为主症，故诊断为“咳嗽”（5分）

症候分析：

淋雨受凉，郁而化热，风热犯表，卫气失和，故见高热、寒战、周身酸痛（3分）；外邪犯肺，肺气壅遏不畅，肺气失宣，故见咳嗽频剧（3分），热蒸液聚为痰，故见咳痰不爽，质黄（3分），热搏咽喉，故见咽痛（2分）；热邪伤津，故见口渴，大便干结（2分）舌红，苔薄黄，脉浮数，为风热外袭之象（2分）

问题四请简述本病的中医类证鉴别。

（5分）

答案：

1.与喘证（2.5分）

均为废弃上逆之病症，临证中咳喘常可并见，区别而言，咳嗽以气逆有声，咳吐痰涎为主要表现；喘证是以呼吸急促困难，甚至张口抬肩，不能平卧位临床特点。

2与肺痨（2.5分）

两者均出现咳嗽症状，但咳嗽仅以咳逆作声咳痰为诊断要点，而肺痨为感染“痨虫”所致，具有传染性，临床表现除咳嗽外，尚有咳血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦扥主症特点。

问题五试述本病症的中医治法和主方（包括主要药物组成）。

（10分）

答案：

治法：

疏风清热，宣肺止咳（3分）

主方：

桑菊饮

药物组成：

桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、芦根（4分）

问题六请说出西医诊断，并陈述诊断依据及治疗措施。

（20分）

答案：

诊断：

肺炎球菌性肺炎（4分）

1号题

场景一：

王某，男性，58岁，“反复发作胸骨后疼痛2年，加重2周”入院

T36.7℃P72次/分R18次/分BP140/80mmHg

步入病房，平卧位，神清气平。

皮肤黏膜未见紫绀、黄染。

颈静脉无怒张，颈动脉无异常波动。

心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心脏浊音界稍向左下扩大，心率72次/分，律齐，未及杂音。

两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢无肿。

实验室检查：

心电图：

正常。

问题一请简述需补充完善的现病史、相关既往病史及辅助检查？

（30分）

答案：

现病史

1诱发因素：

有无劳累、受凉、情绪、进食、天气变化、用力等诱因（1分）

2主症特点：

疼痛的具体部位、性质、程度、持续时间、放射痛、缓解方法（4分）3伴随症状和鉴别诊断症状：

（1）有无心悸、头晕黑朦、晕厥、及意识障碍（2分）

（2）有无呼吸困难、大汗淋漓，有无活动后气促、夜间端坐呼吸。

咳粉红色泡沫痰、尿

少肢体肿等情况（3分）

（3）有无发热、咳嗽咳痰、咯血：

有无吞咽困难、烧心、反酸等情况（3分）

注：

要求同2中可能的疾病相鉴别，每种2分，可以和标准答案意外的其他相关疾病鉴别，只要合理即给分。

4病情发展变化：

两年来症状进展情况（1分）

5诊疗经过：

是否到医院看过，做过何种检查，应用哪些药，效果如何（2分）

6刻下症：

（1）目前上述症状如何（1分）

（2）形寒肢冷；肢体困重、痰多气短；倦怠乏力，纳呆便溏，急躁易怒，心悸盗汗、腰

膝酸软、心烦不寐、头晕耳鸣等（4分）

（3）二便、胃纳、睡眠情况（1分）

二、相关病史

1．有无循环系统（高血压、冠心病）、消化系统（消化性溃疡、食管炎）、呼吸系统（发热咳嗽、慢性支气管炎、肺打泡）、胸廓或胸壁疾病（3分）

2.有无药物及食物过敏史、烟酒史（1分）

3.有无家族史（1分）

三、辅助检查

1.胸片（1分）

2.心肌酶谱（1分）

3血脂（1分）

场景二：

王某，男，58岁，2年来反复发作胸骨后疼痛，疼痛多发于冬天早晨早餐后，在寒风中快步行走去上班的途中猝然心痛如绞，每次发作持续5-10分钟，停止活动可迅速缓解。

近2周因气温下降，工作劳累疼痛加剧，每次持续时间延长约30分钟，发作时疼痛程度加重，心痛彻背，需服用麝香保心丸可缓解。

平素形寒怕冷，手足不温，心悸气短。

既往高血压病史10余年，最高160/100mmHg，间断服用硝苯地平降压，平时不监测血压。

T36.7℃P72次/分R18次/分BP145/80mmHg

步入病房，平卧位，神情气平。

皮肤黏膜未见紫绀、黄染。

颈静脉无怒张，颈动脉无异常波动。

心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心脏浊音界稍向左下扩大，心率72次/分，律齐，未及杂音。

两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢无肿。

舌黯红，苔薄白，脉沉紧。

实验室检查：

心电图：

正常。

心肌酶谱：

CK、CK-MB正常，TN10.05

胸片：

双肺纹理稍增多，主动脉增宽，心影增大。

血脂：

胆固醇6.5mmol/L

请说出疾病的中医诊断、分型。

（10分）

答案：

诊断：

胸痹（5分），

分型：

阴寒凝滞证（5分）

请说出中医辨病依据，并进行证候分析。

（20分）

答案：

辨病依据：

患者反复发作胸部疼痛，属于胸痹之病（5分）。

证候分析：

阳虚之体。

胸阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭（3分）；寒邪内勤，胸阳被遏，寒主收引，其性凝滞，气血受寒邪阻滞而运行不畅，导致心脉痹阻而发为胸痹（3分）。

阳气不能转行于背，则心痛彻背（2分）；胸阳受阻而见心悸，气短（2分）；阳气不能温煦，故手足不温，形寒怕冷（2分）。

舌黯红，苔薄白，脉沉紧为阴寒凝滞之证（3分）。

请简述本病的中医类证鉴别。

（5分）

答案：

与胃痛相鉴别：

胃痛的疼痛部位在剑突下胃脘部，局部常有压痛。

（0.5分）疼痛的发生与进食有一定的关联（0.5分），持续时间较长（0.5分），疼痛性质以胀痛为主（0.5分），常伴有纳呆，恶心，嗳气，泛酸等脾胃功能失调的症状（0.5分）。

胸痹疼痛的部位以胸骨左缘为主（0.5分），疼痛的发生与寒冷、饱餐、剧烈运动、情绪波动有关（0.5分）。

疼痛时间短暂（0.5分），休息或服用芳香理气活血药可缓解（0.5分），常伴有心悸等症，持续时间较长（0.5分）。

试述本病证的中医治法和主方（包括主药药物组成）。

（10分）

答案：

治法：

辛温通阳，开痹散寒。

（5分）

主方：

栝楼薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、檀香、丹参。

（3分）

药物组成：

栝楼、薤白、枳实、桂枝、附子、檀香、丹参。

（2分）

请说出西医诊断，并陈述诊断依据及治疗措施。

（20分）

答案：

诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病恶化劳累性心绞痛（3分）

高血压病2级极高危（3分）

诊断依据：

1.中年男性，反复发作胸骨后疼痛2年，加重2周（2分）

2.有高血压病史，最高为160/100mmHg（1分）

3.体检：

BP145/80mmHg，颈静脉无怒张，劲动脉无异常搏动，叩诊心脏浊音界稍向左下扩大，心率72次/分，律齐，未及杂音。

两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。

双下肢无肿。

（3分）

4.实验室检查：

心电图：

正常。

心肌酶谱：

CK、CK-MB正常，TNI0.05.胸片：

双肺纹理稍增多，主动脉增宽，心影增大。

（2分）

治疗措施：

1.监护及一般治疗（1分）

2.抗血小板抗凝治疗（1分）

3.抗心肌缺血治疗（1分）

4.改善预后（ACEI、调脂治疗）（1分）

5.可进行血运重建治疗（1分）

6.控制血压（1分）

该患者日常注意事项（需按该病人疾病特点，不能笼统为避风寒、调饮食、慎起居）。

（5分）

答案：

1.戒烟（1分）

2.低盐饮食（1分）

3.避免高胆固醇食物（1分）

4.注意休息、避免剧烈运动及精神激动（1分）

5.如有胸痛不能缓解及时就诊（1分）

附加题

严某，女，30岁，教师。

初诊日期：

2009年7月4日。

患者婚后5年，曾连续胚胎自然殒堕4次，以往是怀孕6-8周时流产。

现二个月又在怀孕第8周时流产。

Lmp：

6.25×7天，量多，色淡红，质清稀，无血块，下腹隐痛。

头晕时作，心悸气短，神疲乏力，寐欠安。

月经史：

月经12岁初潮，行经5-7天，经期是28-30天。

经量多，色红，痛经（+）。

生育史：

0-0-4-0。

体格检查：

腹软，无压痛，肌卫或反跳痛。

妇科检查无特殊。

舌淡红，边有齿痕，薄白，脉细软。

实验室检查：

B超（子宫+双附件）：

后穹窿积液8mm。

血常规：

白细胞8.5×1012/L，性粒细胞65%，血红蛋白102g/L。

请说出疾病的中医诊断、分型、治法、方药；西医诊断。

（共20分）答案：

诊断：

滑胎（4分）

分型：

气血两虚证（4分）