病例分析练习题.docx

1、病例分析练习题 病例分析练习题 场景一：刘某，男性，31岁，高热，咳嗽4天入院。 T39.1 P104次/分 R21次/分 BP120/75mmHgmmHg 神智清楚，推车入病房，平卧位，急性热病容，无皮疹和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽扁（-）胸廓无畸形，气管居中，右下肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音和湿性啰音，叩诊心界不大，心率104次/分，律齐，无病理性杂音，肝脾未触及，病理反射未引出。 实验室检查：血常规：白细胞12.4，N84%，L16%，E9%,Hb135 问题一 请补充完善的现病史、相关既往史及辅助检查？ 现病史 1诱发因素，有无受凉、情绪、劳累等诱因（1

2、分） 2主症特点：发热程度，是否持续发热及热型，有无寒战（2分） 咳嗽时间、程度、性质、音色等（2分） 3伴随症状和鉴别诊断症状 （1）有无胸痛、胸闷及呼吸困难（2分） （2）有无鼻塞流涕、咽痛等（1分） （3）有无消瘦盗汗（1分） 4治疗经过，是否到医院看过，做过检查，应用哪些药物，效果如何（2分） 5既往发作情况：既往有无类似发作情况（1分） 6刻下： 目前上述症状如何（1分） 症候：恶寒，汗出、咽痒咽痛、咳痰、口干、口苦、乏力、潮热盗汗（4分） 二便、胃纳、睡眠情况（2分） 既往史 肺病史；心脏病史、及有无家族史等（2分） 吸烟、饮酒史、食物药物过敏史（2分） 辅助检查 胸片、CT（1分

3、） 痰培养（1分） 患者4天谴淋雨后出现高热、寒战，提问达40度，伴咳嗽，咳出少量铁锈色痰，无痰中带血，无胸闷痛，曾于外院就诊予“头孢氨卡”及退热药治疗3天不见好转。咳嗽频剧，咽痛，咳痰不爽，质黄，口渴，胃纳减退，周身酸痛，大便干结，既往体健，否认结核病史，否认药物过敏史，吸烟3年，每日20支。 T39.1 P104 R21 BP120/75mmHg 神智清楚，推车入病房，平卧位，急性热病容，无皮疹和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽扁（-）胸廓无畸形，气管居中，右下肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音和湿性啰音，叩诊心界不大，心率104次/分，律齐，无病理性杂音，肝脾未触及，

4、病理反射未引出。舌红，苔薄黄，脉浮数。 实验室检查：血常规：白细胞12.4，N84%，L16%，E9%,Hb135，Plt200*10/L,CRP:132mg/L。痰培养：革兰染色阳性、带荚膜的双球菌。胸片：右肺下叶见大片密度均匀增高阴影，其中可见支气管气道征，右侧肋膈角钝。 问题二 请说出疾病的中医诊断、分型（10分） 答案： 诊断：咳嗽（5分） 分型：风热犯肺（5分） 问题三 请说出中医辨病依据，并进行症候分析（20分） 答案： 辨病依据：患者以咳嗽、高热为主症，故诊断为“咳嗽”（5分） 症候分析：淋雨受凉，郁而化热，风热犯表，卫气失和，故见高热、寒战、周身酸痛（3分）；外邪犯肺，肺气壅遏

5、不畅，肺气失宣，故见咳嗽频剧（3分），热蒸液聚为痰，故见咳痰不爽，质黄（3分），热搏咽喉，故见咽痛（2分）；热邪伤津，故见口渴，大便干结（2分）舌红，苔薄黄，脉浮数，为风热外袭之象（2分） 问题四 请简述本病的中医类证鉴别。（5分） 答案： 1.与喘证（2.5分） 均为废弃上逆之病症，临证中咳喘常可并见，区别而言，咳嗽以气逆有声，咳吐痰涎为主要表现；喘证是以呼吸急促困难，甚至张口抬肩，不能平卧位临床特点。 2与肺痨（2.5分） 两者均出现咳嗽症状，但咳嗽仅以咳逆作声咳痰为诊断要点，而肺痨为感染“痨虫”所致，具有传染性，临床表现除咳嗽外，尚有咳血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦扥主症特点。 问题五 试

6、述本病症的中医治法和主方（包括主要药物组成）。（10分） 答案： 治法：疏风清热，宣肺止咳（3分） 主方：桑菊饮 药物组成：桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、芦根（4分） 问题六 请说出西医诊断，并陈述诊断依据及治疗措施。（20分） 答案： 诊断：肺炎球菌性肺炎（4分） 1号题 场景一：王某，男性，58岁，“反复发作胸骨后疼痛2年，加重2周”入院 T36.7 P72次/分 R18次/分 BP140/80mmHg 步入病房，平卧位，神清气平。皮肤黏膜未见紫绀、黄染。颈静脉无怒张，颈动脉无异常波动。心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心脏浊音界稍向左下扩大，心率72次/分，律齐，未及杂音。两

7、肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢无肿。 实验室检查：心电图：正常。 问题一 请简述需补充完善的现病史、相关既往病史及辅助检查？（30分） 答案： 现病史 1诱发因素：有无劳累、受凉、情绪、进食、天气变化、用力等诱因（1分） 2主症特点：疼痛的具体部位、性质、程度、持续时间、放射痛、缓解方法（4分） 3伴随症状和鉴别诊断症状： （1） 有无心悸、头晕黑朦、晕厥、及意识障碍（2分） （2） 有无呼吸困难、大汗淋漓，有无活动后气促、夜间端坐呼吸。咳粉红色泡沫痰、尿 少肢体肿等情况（3分） （3） 有无发热、咳嗽咳痰、咯血：有无吞咽困难、烧心、反酸等

8、情况（3分） 注：要求同2中可能的疾病相鉴别，每种2分，可以和标准答案意外的其他相关疾病鉴别，只要合理即给分。 4病情发展变化：两年来症状进展情况（1分） 5诊疗经过：是否到医院看过，做过何种检查，应用哪些药，效果如何（2分） 6刻下症： （1） 目前上述症状如何（1分） （2） 形寒肢冷；肢体困重、痰多气短；倦怠乏力，纳呆便溏，急躁易怒，心悸盗汗、腰 膝酸软、心烦不寐、头晕耳鸣等（4分） （3） 二便、胃纳、睡眠情况（1分） 二、相关病史 1有无循环系统（高血压、冠心病）、消化系统（消化性溃疡、食管炎）、呼吸系统（发热咳嗽、慢性支气管炎、肺打泡）、胸廓或胸壁疾病（3分） 2.有无药物及食物过

9、敏史、烟酒史（1分） 3.有无家族史（1分） 三、辅助检查 1.胸片（1分） 2.心肌酶谱（1分） 3血脂（1分） 场景二：王某，男，58岁，2年来反复发作胸骨后疼痛，疼痛多发于冬天早晨早餐后，在寒风中快步行走去上班的途中猝然心痛如绞，每次发作持续5-10分钟，停止活动可迅速缓解。近2周因气温下降，工作劳累疼痛加剧，每次持续时间延长约30分钟，发作时疼痛程度加重，心痛彻背，需服用麝香保心丸可缓解。平素形寒怕冷，手足不温，心悸气短。既往高血压病史10余年，最高160/100mmHg，间断服用硝苯地平降压，平时不监测血压。 T 36.7 P 72次/分 R 18次/分 BP 145/80mmHg

10、步入病房，平卧位，神情气平。皮肤黏膜未见紫绀、黄染。颈静脉无怒张，颈动脉无异常波动。心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心脏浊音界稍向左下扩大，心率72次/分，律齐，未及杂音。两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢无肿。舌黯红，苔薄白，脉沉紧。 实验室检查：心电图：正常。 心肌酶谱：CK、CK-MB正常，TN10.05 胸片：双肺纹理稍增多，主动脉增宽，心影增大。 血脂：胆固醇6.5 mmol/L 请说出疾病的中医诊断、分型。（10分） 答案： 诊断：胸痹（5分）， 分型：阴寒凝滞证（5分） 请说出中医辨病依据，并进行证候分析。（20分） 答案：

11、辨病依据：患者反复发作胸部疼痛，属于胸痹之病（5分）。 证候分析：阳虚之体。胸阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭（3分）；寒邪内勤，胸阳被遏，寒主收引，其性凝滞，气血受寒邪阻滞而运行不畅，导致心脉痹阻而发为胸痹（3分）。阳气不能转行于背，则心痛彻背（2分）；胸阳受阻而见心悸，气短（2分）；阳气不能温煦，故手足不温，形寒怕冷（2分）。舌黯红，苔薄白，脉沉紧为阴寒凝滞之证（3分）。 请简述本病的中医类证鉴别。（5分） 答案：与胃痛相鉴别：胃痛的疼痛部位在剑突下胃脘部，局部常有压痛。（0.5分）疼痛的发生与进食有一定的关联（0.5分），持续时间较长（0.5分），疼痛性质以胀痛为主（0.5分），常伴有纳呆，恶心

12、，嗳气，泛酸等脾胃功能失调的症状（0.5分）。胸痹疼痛的部位以胸骨左缘为主（0.5分），疼痛的发生与寒冷、饱餐、剧烈运动、情绪波动有关（0.5分）。疼痛时间短暂（0.5分），休息或服用芳香理气活血药可缓解（0.5分），常伴有心悸等症，持续时间较长（0.5分）。 试述本病证的中医治法和主方（包括主药药物组成）。（10分） 答案： 治法：辛温通阳，开痹散寒。（5分） 主方：栝楼薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、檀香、丹参。（3分） 药物组成：栝楼、薤白、枳实、桂枝、附子、檀香、丹参。（2分） 请说出西医诊断，并陈述诊断依据及治疗措施。（20分） 答案： 诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶化劳累性心绞痛

13、（3分） 高血压病2级 极高危（3分） 诊断依据： 1.中年男性，反复发作胸骨后疼痛2年，加重2周（2分） 2.有高血压病史，最高为160/100mmHg（1分） 3.体检：BP 145/80mmHg，颈静脉无怒张，劲动脉无异常搏动，叩诊心脏浊音界稍向左下扩大，心率72次/分，律齐，未及杂音。两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。双下肢无肿。（3分） 4.实验室检查：心电图：正常。心肌酶谱：CK、CK-MB正常，TNI0.05.胸片：双肺纹理稍增多，主动脉增宽，心影增大。（2分） 治疗措施： 1.监护及一般治疗（1分） 2.抗血小板抗凝治疗（1分） 3.抗心肌缺血治疗（1分） 4.改善预后（ACEI

14、、调脂治疗）（1分） 5.可进行血运重建治疗（1分） 6.控制血压（1分） 该患者日常注意事项（需按该病人疾病特点，不能笼统为避风寒、调饮食、慎起居）。（5分） 答案： 1.戒烟（1分） 2.低盐饮食（1分） 3.避免高胆固醇食物（1分） 4.注意休息、避免剧烈运动及精神激动（1分） 5.如有胸痛不能缓解及时就诊（1分） 附加题 严某，女，30岁，教师。初诊日期：2009年7月4日。 患者婚后5年，曾连续胚胎自然殒堕4次，以往是怀孕6-8周时流产。现二个月又在怀孕第8周时流产。Lmp：6.257天，量多，色淡红，质清稀，无血块，下腹隐痛。头晕时作，心悸气短，神疲乏力，寐欠安。 月经史：月经12岁初潮，行经5-7天，经期是28-30天。经量多，色红，痛经（+）。 生育史：0-0-4-0。 体格检查：腹软，无压痛，肌卫或反跳痛。妇科检查无特殊。舌淡红，边有齿痕，薄白，脉细软。 实验室检查：B超（子宫+双附件）：后穹窿积液8mm。血常规：白细胞8.51012/L，性粒细胞65%，血红蛋白102g/L。 请说出疾病的中医诊断、分型、治法、方药；西医诊断。（共20分） 答案： 诊断：滑胎（4分） 分型：气血两虚证（4分）