三级综合医院现场评审方法Word版2.docx

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三级综合医院现场评审方法Word版2

三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）

评审标准

评审要点

资料查阅

调查访谈

实地访视

个案追踪

抽查考核

2．2．1优化门诊布

局结构，完善门诊

管理制度，落实便

民措施，减少就医

等待，改善患者就

医体验，有急危重

症患者优先处置的

2．1．1．1

【C】

实施多种形式的预

约诊疗与分时段服

务，对门诊和出院

复诊患者实行中长

期预约。

1.医院至少开展两

种以上形式的预约

诊疗服务,如电话、

网络、现场等预约

形式。

1.医院工作制度/规范中有关

预约诊疗服务的规定，包括

预约形式；科室范围{B}；门

诊分时段预约；出院复诊患

者及慢性病患者预约服务管

理等{A}。

1.负责预约诊疗服

务的院、部门两级

负责人及具体办理

人员各1名。

[访谈

提纲：

预约诊疗形

式、科室范围；工

作制度与流程；出

院复诊患者及慢性

病患者预约服务的

管理]（山大）

2.门诊专家、专科

和普通诊室当班医

生各1名。

[访谈提

纲：

本科室预约诊

疗服务开展方式、

范围，制度与流程

规定，对出院复诊

患者、慢性病患者

预约服务管理的做

法。

]

1.预约服务台/窗

口。

[访视内容：

预约挂号源科室

{B}及预约方式；

门诊分时段预约诊

疗、出院复诊患者

中长期预约及慢性

病患者预约服务提

供情况，现场查询

、调阅预约服务资

1.10例在指定期间

段内完成预约诊疗

患者病历或资料信

息。

[预约诊疗，

号源动态调配，专

家门诊号开放预约

率≥50%，复诊率

≥60%；]

1.依据医院提供的

预约诊疗服务的规

定运用至少2种形

式实际预约至少3

个门诊号源科室挂

号，其中至少包括

1个临床重点专科

诊室。

2.门诊实行分时段

预约诊疗服务。

2.专家、专科和普

通门诊诊室各1间

。

[访视内容：

预

约诊疗服务开展情

况，重点查看门诊

分时段预约；出院

复诊患者、慢性病

患者预约服务管理

{A}。

]

3.出院复诊患者实

行中长期预约。

【B】符合'C',并

专家门诊、专科门

诊、普通门诊、出

院复诊均开展预约

诊疗服务。

【A】符合'B',并

有完善的出院复诊

患者、慢性病患者

预约服务管理,登记

资料完整。

1

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调查访谈

实地访视

个案追踪

抽查考核

2．1．2有预约诊疗

工作制度和规范，

有操作流程，逐步

提高患者预约就诊

2．1．2．1

【C】

有预约诊疗工作制

度和规范，有可操

作流程，提高患者

预约就诊比例。

1.有职能部门负责

统一预约管理和协

调工作。

1.医院工作制度/规范中有关

预约诊疗服务的规定，包括

负责统一预约管理协调工作

的职能部门及人员岗位设

置；责任部门与岗位人员履

职要求{B}；设有信息化预约

管理平台且运行良好{B}；预

约诊疗工作制度和流程；预

约诊疗相关医疗信息公开、

公告规定；对中长期预约号

源有统一管理和协调的规定

{B}。

]

1.门诊大厅、候预

区域及设置预约诊

疗服务相关信息公

示/查询设施区域

。

[访视内容：

门

诊和预约诊疗服务

相关信息、门诊医

师出诊时间及变动

信息公示情况。

]

2.有预约诊疗工作

制度和规范流程。

3.有方便患者获取

的门诊和预约服务

公开的医疗信息。

3.在院就诊或候诊

预约患者3名。

[访

谈提纲：

获取预约

诊疗服务信息的途

径；预约挂号方

式；预约医师出诊

4.有出诊医师管理

措施,变动出诊时间

提前公告。

5.医务人员熟知预

约诊疗制度与流程

同本款本项下之1

和2。

【B】符合'C',并

1.有信息化预约管

理平台。

1.信息化预约管理

平台设置部门。

[访视内容：

信息

化预约管理平台使

用情况，提取/调

阅相关数据信息

{门诊预约率达到

门诊量50%以上-

A}，提高预约比例

措施，包括优先措

施、便捷措施、号

源措施、宣传措施

等及效果{A}；对

2.有专人负责预约

具体工作。

3.对中长期预约号

源有统一管理和协

【A】符合'B',并

1.不断提高预约就

诊比例,门诊预约率

达到门诊量50%以上

2.对预约诊疗情况

进行分析评价,持续

改进预约工作。

2

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个案追踪

抽查考核

2．1．3建立与挂钩

合作的基层医疗机

构的预约转诊服务

2．1．3．1

【C】

建立与挂钩合作的

基层医疗机构的预

约转诊服务。

1.与基层医疗机构

合作开展预约转诊

服务,有规范,有流

1.医院工作制度/规范及与挂

钩合作的基层医疗机构签定

的协议中有关合作开展预约

转诊服务的规定、程序、规

范和具体操作方案；针对本

单位及合作基层医疗机构医

务人员进行旨在提高转诊质

量的培训和指导的规定。

1.负责预约诊疗服

务的院、部门两级

负责人及具体办理

人员各1名。

[访谈

提纲：

本单位与挂

钩合作基层医疗机

构开展预约转诊服

务的规定、程序、

规范和具体落实措

施；相关培训和指

导工作方案及执行

情况。

]

1.负责统一预约管

理和协调工作职能

部门与信息化预约

管理平台设置部门

。

[访视内容：

提

取/调阅规定时间

段内与挂钩合作基

层医疗机构开展预

约转诊工作的数据

信息；现场查看信

息系统病历资料协

同传输及既往传输

信息记录；开展相

关培训与指导的规

划、计划与执行文

件；查看工作平台

和软件系统工作有

关预约转诊情况数

1.随机抽取5名通

过预约转诊服务方

式由挂钩合作基层

医疗机构转诊患者

病历资料。

[追踪

内容：

预约转诊程

序执行情况。

]

2.有与基层医疗机

构预约转诊协议。

3.规范开展基层医

疗机构预约转诊工

4.转诊预约患者携

带转诊全面病历资

【B】符合'C',并

1.有提高转诊质量

的相关培训和指导

2.信息系统支持病

历资料协同传输。

【A】符合'B',并

对预约转诊情况进

行分析评价,持续改

进转诊工作。

2．2．1优化门诊布

局结构，完善门诊

管理制度，落实便

民措施，减少就医

等待，改善患者就

医体验，有急危重

症患者优先处置的

2．2．1．1

【C】

3

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调查访谈

实地访视

个案追踪

抽查考核

优化门诊布局结

构，完善门诊管理

制度，落实便民措

施，减少就医等

待，改善患者就医

体验，有急危重症

患者优先处置的制

1.门诊布局科学、

合理,流程有序、连

贯、便捷。

1.医院工作制度/规范中有关

门诊管理的规定,包括但不限

于优化门急诊环境和流程

（先诊疗后结算、节假日门

诊、延时服务等）、首诊负

责制度、危重患者抢救制度

、患者医疗投诉处理管理制

度、就诊者权益保护制度、

便民就医措施和缩短就医等

候时间措施等的规定及其执

行文件。

1.门诊大厅、公共

区域、候诊区域和

诊察/检查室等。

[访视内容：

门诊

功能分区、部门/

科室/服务窗口设

置、人/物/交通路

线设计等布局、流

程；门诊服务标识

规范、清晰、诊疗

流程合理、便捷有

序；等候人员数量

、时间符合规定，

秩序良好；诊疗环

境、秩序良好，私

密性强；门诊大厅

便民措施落实情况

（不少于8项）：

1.设有医院就诊指

南和建筑平面图示

2.有门诊管理制度

并落实。

3.有各种便民措施

4.有缩短患者等候

时间的措施。

5.有急危重症患者

优先处置的相关制

度与程序。

【B】符合'C',并

1.针对门诊重点区

域和高峰时段有措

施保障门诊诊疗的

秩序和连贯性。

1.5名在重点区域

和高峰时段工作压

力较大门诊科室工

作人员。

[访谈提

纲：

询问医务人

员，医院为保障重

点区域和高峰时段

门诊诊疗秩序和连

贯性的措施及效

果；急危重症患者

优先处置的相关流

程、措施及实例]

2.有减少就医环节

的信息支持系统,实

行门诊分层挂号、

或科室、诊室直接

挂号、缴费或自助

挂号、缴费等服务

。

1.门诊挂号、缴费

窗口/设施和诊察/

检查室各5个。

[访

视内容：

实地查看

门诊综合信息系统

运行情况，实地查

看是否诊分层挂号

、或科室、诊室直

接挂号、缴费或自

助挂号、缴费等服

务。

]

3.切实落实急危重

症患者优先处置制

4

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个案追踪

抽查考核

【A】符合'B',并

门诊管理工作有分

析评价,持续改进门

诊工作。

1.门诊管理部门及

医院医疗、质量、

信息管理部门。

[访视内容：

提取/

调阅门诊工作数据

、信息，及基于数

据统计有关、分析

和对比的门诊管理

工作总结、改进与

评估资料与实际成

效证明。

2．2．2公开出诊信

息，保障医务人员

按时出诊，遇有医

务人员出诊时间变

更应当提前告知患

者。

提供咨询服

务，帮助患者有效

2．2．2．1

【C】

公开出诊信息，保

障医务人员按时出

诊。

提供咨询服

务，帮助患者有效

1.以多种方式向患

者提供出诊信息,并

及时更新。

1.医院管理制度/规范中有关

门诊医务人员出诊及相关信

息公开的管理规定。

2.保障、鼓励医务医务人员

按时出诊，提高按时出诊率

的奖惩措施、考核机制及的

原始记录及执行文件资料{B}

。

1.3名门诊出诊医

务人员及2名门诊

咨询服务岗位工作

人员。

[访谈提

纲：

门诊医务人员

出诊及咨询服务岗

位人员工作要求、

服务规范要求（仪

容、仪表、服务礼

仪）；出诊医务人

员指导就诊者进入

1.门诊大厅、候诊

区域及3个诊室。

[访视内容：

门诊

设置公告栏、电子

屏幕、触摸查询系

统，以及医院信息

宣传单等各种出诊

信息公开方式及内

容更新；出诊医务

人员无法出诊时的

替代方案及变更信

2.医务人员按时出

诊,特殊情况无法出

诊应有替代方案并

及时告知患者。

3.有咨询服务,帮助

患者有效就诊。

【B】符合'C',并

5

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抽查考核

1.医务人员完成本

岗位诊疗工作后能

主动指导患者进入

下一诊疗环节。

后续诊疗环节做法

{B}；解答就诊者

提出问题及时、准

确、耐心；保障和

提高医务人员按时

出诊率的奖惩措施

与考核机制{B}。

]

息公示；诊室出诊

医务人员完成本岗

位诊疗工作后有效

指导患者进入下一

诊疗环节的具体做

法；咨询服务岗位

工作人员实际工作

2.有奖惩措施和考

核机制不断提高医

务人员按时出诊率

【A】符合'B',并

1.开展满意度调查

等措施,不断完善门

诊服务。

1.地区行风评议或独立第三

方门诊患者满意度调查数据

、信息及报告，以及基于此

制定的整改措施与落实文件

2.医务人员出诊情

况有登记与分析评

价,持续改进出诊服

1.有医务人员出诊情况登记

资料，每月对出诊情况进行

分析评价，持续改进出诊服

2．2．3根据门诊就

诊患者流量调配医

疗资源，做好门诊

和辅助科室之间的

协调配合。

2．2．3．1

【C】

根据门诊就诊患者

流量调配医疗资

源，做好门诊和辅

助科室之间的协调

1.有门诊流量实时

监测措施。

1.医院工作制度/规范中有关

开展流量实时监测，并依据

监测状况启动门诊与辅助科

室之间的协调机制，实施针

对性医疗服务资源调配的规

定与操作方案（包括根据就

诊病人数量调整诊室及挂号

、收费、抽血、取药窗口数

1.院长或主管副院

长、负责门诊管理

职能部门负责人。

【访谈提纲：

医疗

资源调配方案启动

条件、程序和部门

协调配合规定。

】

1.门诊管理职能部

门。

【访视内容：

门诊信息系统实时

监测功能，调取5

个门诊诊室和5个

服务“窗口”等候

人员数量、等候时

间；根据就诊人员

2.有医疗资源调配

方案。

3.有门诊与辅助科

室之间的协调机制

【B】符合'C',并

6

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1.门诊满足患者就

诊需要,无因医院原

因出现退号现象。

1.门诊挂号收费处

。

【访视内容：

现

场查看退号凭证及

退号原因及相关情

况登记/记录。

】

2.普通医技检查能

满足门诊需要,当日

完成检查和报告。

1.门诊管理职能部

门及3个门诊普通

医技检查科室（超

声、放射、心电图

、功能检查等）。

【访视内容：

现场

查医院HIS系统或

检查项目登记/报

告系统中检查完成

与报告发出时间。

【A】符合'B',并

有门诊就诊情况分

析评价,持续改进门

诊工作。

1.门诊管理职能部

门及医院医疗、质

量、信息管理部门

。

[访视内容：

提

取/调阅门诊工作

数据、信息，及基

于数据统计有关、

分析和对比的门诊

就诊流量调控工作

总结、改进与评估

资料与实际成效证

2．2．3．2

【C】

有门诊突发事件预

警机制和处理预

案，提高快速反应

能力。

1.有应急预案,包括

建立组织、设备配

置、人员技术培训

、通讯保障、后勤

保障等。

1.医院突发事件管理制度/规

范和应急预案中有关门诊突

发事件预警、应急、处置及

人员培训的规定。

1.门诊管理职能部

门及出诊医务人员

5名。

【访谈提

纲：

门诊突发事

件，如停电、水情

1.2例不同类型的

启动门诊突发事件

应急处理机制/预

案的实际案例。

【

追踪内容：

事件预

7

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抽查考核

2.有确保应急预案

及时启动、快速实

施的程序与措施。

、火情、计算机故

障、病人摔倒、群

体伤病人员接诊等

的应急报告、处理

措施和流程】

警、报告、应对、

处置和结果；预案

启动级别确定、具

体响应措施与程序

。

】

【B】符合'C',并

1.有门诊突发事件

预警系统,能有效地

识别预警信息。

1.门诊管理职能部

门及门诊区域。

【

访视内容：

医院/

本部门HIS系统/突

发事件预警系统的

实际运行；指定时

段内依据监测数据

信息做出预警的留

存信息/记录；基

于监测数据信息分

析、评价形成的应

急工作改进意见、

措施、效果对比数

据和实例。

2.工作人员能够及

时识别预警信息并

熟练掌握各种突发

事件报告和处理流

【A】符合'B',并

1.根据预警级别,及

时启动应急预案,有

案例证实在启动应

急预案后,相关部门

能积极响应。

2.有应急事件分析

评价,持续改进应急

管理。

2．2．4有制度与流

程支持开展多学科

综合门诊。

2．2．4．1

【C】

有制度与流程支持

开展多学科综合门

诊，并取得成效。

有相关制度与流程

支持开展多学科综

合门诊,诊疗范围明

确,各科职责清楚。

1.医院工作制度/规范中有关

支持设置多学科综合门诊，

提供诊疗范围和专业职责明

晰，诊疗及时、有效的多学

科综合诊疗的制度与流程规

定；保障多学科综合门诊出

诊医师数量和质量相关措施

的规定｛B｝。

1.门诊管理职能部

门及多学科综合门

诊出诊医务人员3

名。

【访谈提纲：

多学科综合门诊设

置意义、工作主要

内容、岗位职责，

具体诊疗执业活动

过程、最优诊疗方

1.2个多学科综合

门诊区域/诊室。

【访视内容：

出诊

医师数量与专业构

成；具体诊疗服务

提供模式及不同专

业间的内部协同；

最优诊疗方案的形

成与实施】

【B】符合'C',并

有保障多学科综合

门诊出诊医师数量

和质量的措施。

【A】符合'B',并

8

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抽查考核

有多科综合门诊成

效分析评价,持续改

进综合门诊质量。

1.HIS系统/专门管理软件系

统提供的反应多科室综合门

诊运行效果的连续、动态的

数据、信息对比，以及基于

此形成的综合门诊成效分析

评价报告、改进意见、措施

案形成与确定过

程；医院给予的扶

持/措施】

2．2．5有改善门诊

服务、方便患者就

医的绩效考评和分

配政策，支持医务

人员从事晚间门诊

和节假日门诊。

2．2．5．1

【C】

有改善门诊服务、

方便患者就医的绩

效考评和分配政

策，支持医务人员

从事晚间门诊和节

医院绩效考评和分

配方案与门诊服务

质量密切挂钩。

1.医院绩效考评和分配方案

中有关支持、鼓励医务人员

从事晚间门诊、节假日门诊

工作，以及考核、分配与门

诊服务质量密切挂钩的规定

。

（山大）2.指定时

段内挂号日报表统计及信息

系统数据，以及门诊出诊医

务人员工作绩效考评与报酬

发放/领用表单。

1.参与节假日门诊

、夜间门诊出诊工

作的不同专业/科

室不同职称的医师

、护士和医科室工

作人员各2名。

【

访谈内容：

医院/

本部门开放节假日

门诊、夜间门诊等

无休日门诊及出诊

人员确定、安排情

况；医院绩效考核

方法与分配方案执

行情况；对此项工

作的感受及满意度

【B】符合'C',并

1.医院开放节假日

门诊,夜间门诊,实

行无休日门诊。

2.有措施使门诊资

源利用率最大化。

【A】符合'B',并

有门诊服务监管评

价,持续改进门诊服

务质量。

9

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抽查考核

2．3．1急诊科设置

符合《急诊科建设

与管理指南（试

行）》的基本要求

。

人力资源、设备

、设施配备满足急

诊绿色通道要求，

实行7×24小时服务

2．3．1．1

【C】

急诊科布局、设备

设施符合《急诊科

建设与管理指南

（试行）》的要

求，实行7×24小时

1.急诊科布局、设

备设施符合《急诊

科建设与管理指南

（试行）》的要求。

1.医院工作制度与规范中有

关急诊管理的规定。

1.急诊单元。

【访

视内容：

急诊单元

设置地点方便患者

迅速到达，设有独

立的检验、影像检

查和药剂部门，并

临近未独立设置的

其他重要辅助检查

科室；急诊单元入

口不少于3个且保

持通畅，设有无障

碍通道、救护车通

道和专用停靠处；

单元内疏浚不同病

情患者的功能区划

分合理；急诊标识

清楚、醒目；近手

术室、重症医学科

等院内紧急救治部

门且通道畅通；在

医院挂号、化验、

2.急诊科布局符合

急诊快捷流程特点,

满足绿色通道要求

3.急诊科、急诊检

验、影像检查、药

剂科等实行7×24小

时服务。

【B】符合'C',并

急诊科有单独的区

域,医疗区和支持区

（医技与药房）紧邻

【A】符合'B',并

急诊科有完善的急

诊手术室、重症监

护室,满足急诊危重

病人抢救需要。

2．3．1．2

【C】

10

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实地访视

个案追踪

抽查考核

急诊科应当配备足

够数量，受过专门

训练，掌握急诊医

学的基本理论、基

础知识和基本操作

技能，具备独立工

作能力的医护人员

1.急诊医师、急诊

护士配置满足急诊

工作需要。

1.急诊医疗、护理岗位设置

名录及包含医护人员基本信

息的在岗人员名册；

1.急诊科医师、护

士各3名。

【访谈

提纲：

本岗位职责

及主要工作任务、

工作负荷及压力、

接受的专业技术培

训与考核，等】

（山大）

1.急诊科医师、护

士各2名。

【考核

提纲：

观摩实际抢

救实施；给定疾病

/病情的抢救模拟

操作；急救食品设

备的实际操作】

2.急诊医师、急诊

护士经过急诊专业

训练,掌握危急重症

抢救技能,具备独立

抢救工作能力。

1.在岗急诊科医、护人员近

两年专业技术培训与考核档

案。

【B】符合'C',并

医护人员定期技能

再培训,不断提高急

诊抢救水平。

【A】符合'B',并

有急诊医护人员培

训考核机制。

2．3．2加强急诊检

诊、分诊，落实首

诊负责制