平安少儿重大疾病保险条款.docx

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平安少儿重大疾病保险条款

平安少儿重大疾病保险条款

（平保养发[2009]105号，2009年9月呈报中国保监会备案）

提示：

∙条款正文中加粗显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款，请注意仔细阅读。

∙第一条  保险合同构成

∙本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其它书面协议构成。

∙第二条  保险合同成立与生效

∙投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。

∙本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。

∙第三条  投保对象

∙凡身体健康的0周岁（指出生满30日且健康出院的婴儿）至18周岁者均可作为被保险人，由其本人、父母或监护人作为投保人投保本保险。

∙第四条  保险责任

∙投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故导致初次发生重大疾病的无等待期。

∙被保险人在等待期内经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任。

对投保人返还所交保险费，保险责任终止。

∙在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任：

∙被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司按保险金额给付重大疾病保险金，保险责任终止。

∙第五条  责任免除

∙因下列情形之一导致被保险人初次发生重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任：

∙

（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

∙

（二）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

∙（三）被保险人主动吸食或注射毒品；

∙（四）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

∙（五）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

∙（六）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

∙（七）核爆炸、核辐射或核污染；

∙（八）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

∙发生上述第一项情形导致被保险人初次发生重大疾病的，本合同终止，本公司向被保险人退还本合同的未满期净保险费。

∙发生上述其它情形导致被保险人初次发生重大疾病的，本合同终止，本公司向投保人退还本合同的未满期净保险费。

∙第六条  保险金额与保险费

∙本合同的保险金额由投保人在投保时与本公司约定并在保险单上载明。

∙本合同的保险费依保险期间长短计收。

投保人须在投保时一次性交清保险费。

∙第七条  保险期间与续保

∙本合同的保险期间为1年。

∙本合同保险期间届满时投保人可向本公司申请续保本保险，本公司审核同意后为投保人办理续保手续，并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。

∙第八条  明确说明与如实告知

∙订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的内容。

对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

∙本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

∙如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。

∙如果投保人故意不履行如实告知义务，对于解除本合同前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

∙如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本合同前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

∙本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

∙第九条  本公司合同解除权的限制

∙前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

∙第十条  受益人

∙投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人。

除另有约定外，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。

∙受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。

∙被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

∙投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司。

本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其它保险凭证上批注或附贴批单。

∙投保人在指定和变更受益人时，必须经过被保险人同意。

∙被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

∙

（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

∙

（二）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

∙（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

∙受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。

∙受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

∙第十一条  保险事故通知

∙投保人或受益人应当在知道保险事故后10日内通知本公司。

∙如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

∙第十二条  保险金申请

∙由重大疾病保险金申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

∙1．保险合同；

∙2．申请人的有效身份证件；

∙3．医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；

∙4．所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

∙保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

∙申请人申请保险金时，如提供的以上证明和资料不完整，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

∙第十三条  保险金给付

∙本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。

另有约定的按约定内容执行。

∙对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

∙本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，会赔偿受益人因此受到的损失。

∙对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

∙本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

∙第十四条  诉讼时效

∙受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

∙第十五条  年龄确定与错误处理

∙

（一）被保险人的年龄以周岁计算。

∙

（二）投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

∙1．投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除合同，并向投保人退还本合同的未满期净保险费。

本公司行使合同解除权适用“第九条本公司合同解除权的限制”的规定。

∙2．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。

若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。

∙3．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司会将多收的保险费退还给投保人。

∙第十六条  地址变更

∙投保人地址变更时，应及时以书面形式通知本公司，投保人未以书面形式通知的，本公司将按本合同注明的最后地址发送有关通知。

∙第十七条  合同内容变更

∙在本合同有效期内，经投保人和本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容。

变更本合同的，应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立书面的变更协议。

∙第十八条  投保人解除合同的手续

∙如投保人申请解除本合同，须填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：

∙

（一）保险合同；

∙

（二）投保人的有效身份证件。

∙自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。

本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还本合同的未满期净保险费。

∙第十九条  争议处理

∙本合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向法院提起诉讼。

∙第二十条  释义

∙【本公司】指平安养老保险股份有限公司。

∙【连续投保】指投保人为被保险人续保同一险种，且续保保单的生效日为原保单到期日的次日。

∙【意外事故】指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

∙【重大疾病】指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。

该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。

∙以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。

∙

（一）恶性肿瘤

∙指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。

经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

∙1．原位癌；

∙2．相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

∙3．相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

∙4．皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

∙5．TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

∙6．感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

∙

（二）重大器官移植术或造血干细胞移植术

∙重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

∙造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

∙（三）急性或亚急性重症肝炎

∙指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

∙1．重度黄疸或黄疸迅速加重；

∙2．肝性脑病；

∙3．B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

∙4．肝功能指标进行性恶化。

∙（四）良性脑肿瘤

∙指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。

须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

∙1．实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

∙2．实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

∙脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

∙（五）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

∙指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。

神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

∙1．一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

∙2．语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

∙3．自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

∙（六）深度昏迷

∙指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcomascale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

∙因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

∙（七）双耳失聪

∙指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

∙在0至3周岁保单周年日期间，被保险人双耳失聪不在保障范围内。

∙（八）双目失明

∙指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

∙1．眼球缺失或摘除；

∙2．矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

∙3．视野半径小于5度。

∙（九）瘫痪

∙指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。

肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180日后或意外伤害发生180日后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

∙（十）严重脑损伤

∙指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。

须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。

神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

∙1．一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

∙2．语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

∙3．自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

∙（十一）严重Ⅲ度烧伤

∙指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。

体表面积根据《中国新九分法》计算。

∙以下重大疾病是本公司在中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病范围之外增加的疾病。

∙（十二）急性肾功能衰竭尿毒症期

∙指因多种原因（先天性疾病除外）造成的双肾脏功能突然地急剧衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少60日以上的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

∙（十三）重症心肌炎伴充血性心力衰竭

∙指心肌的局限性或弥漫性炎性病变，心肌纤维发生变性和坏死，导致心脏功能衰竭，但先天性疾病造成的除外。

其诊断标准必须同时符合下列条件：

∙1．明确的心肌炎诊断，须同时具备下列临床表现及检查结果：

∙

（1）胸痛、心悸、全身乏力的症状；

∙

（2）新近的心电图改变提显示心肌炎；

∙（3）体检有心脏扩大、心音减弱、心动过速或过缓等体征。

∙2．心力衰竭诊断，下列临床表现及检查结果呈阳性达4项者：

∙

（1）突发呼吸困难；

∙

（2）心动过速、室性奔马律；

∙（3）心脏肿大、肺部罗音；

∙（4）颈静脉压>2.1KPa并有肝肿大或身体水肿；

∙（5）新近的心电图改变提示心力衰竭；

∙（6）X线胸片：

肺淤血或心影扩大；

∙（7）超声心动图检查：

心脏及大血管的解剖结构改变、血液动力学改变、心功能情况改变提示心力衰竭。

∙（十四）严重急性再生障碍性贫血

∙指因多种原因（先天性疾病除外）造成骨髓造血功能突然地急剧衰竭，导致贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。

须满足下列全部条件：

∙1．骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

∙2．外周血象须具备以下三项条件：

∙

（1）中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L；

∙

（2）网织红细胞＜1%；

∙（3）血小板绝对值≤20×109/L。

∙（十五）脊髓灰质炎（瘫痪型）

∙指由脊髓灰质炎病毒感染而引起的麻痹性疾病，经由本公司认可的神经专科医生确诊并出现持续3个月以上的瘫痪。

∙上述重大疾病定义中部分术语释义如下：

∙

（一）专科医生

∙专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

∙1．具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

∙2．具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

∙3．具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

∙4．在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

∙

（二）肢体机能完全丧失

∙肢体机能完全丧失是指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。

肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

∙（三）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失

∙语言能力完全丧失是指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

∙咀嚼吞咽能力完全丧失是指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

∙（四）六项基本日常生活活动

∙六项基本日常生活活动是指：

∙1．穿衣：

自己能够穿衣及脱衣；

∙2．移动：

自己从一个房间到另一个房间；

∙3．行动：

自己上下床或上下轮椅；

∙4．如厕：

自己控制进行大小便；

∙5．进食：

自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；

∙6．洗澡：

自己进行淋浴或盆浴。

∙（五）永久不可逆

∙永久不可逆是指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180日后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

∙【医院】指本公司与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）医院。

∙【毒品】指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

∙【酒后驾驶】指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，被公安机关交通管理部门依法认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

∙【无合法有效驾驶证驾驶】指下列情形之一：

∙

（1）没有取得驾驶资格；

∙

（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

∙（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；

∙（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

∙【无有效行驶证】指下列情形之一：

∙

（1）未取得行驶证；

∙

（2）机动车被依法注销登记的；

∙（3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

∙【机动车】指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

∙【艾滋病】指后天性免疫力缺乏综合症。

∙【艾滋病病毒】指后天性免疫力缺乏综合症病毒。

∙后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

∙【遗传性疾病】指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变（或畸变）所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

∙【未满期净保险费】未满期净保险费＝净保险费×（1－保险经过日数/保险期间的日数），经过日数不足1日的按1日计算。

∙净保险费指投保人所交纳的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用（含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等）后的余额，扣除部分占所交保险费的25%。

∙【周岁】以法定身份证明文件中记载的出生日期计算。