核心制度.docx

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核心制度

八十一、首诊科室、首诊负责制

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转诊等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应联系相关科室会诊或报告医务科组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，受诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室。

任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

八十五、三级医师查房制度

1、主任、主任医师（含副主任医师）每周查房1～2次。

重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。

2、责任主治医师每日查房一次。

对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。

3、非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。

巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

4、科主任（主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。

科主任（主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。

5、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。

6、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。

经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。

上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

八十六、疑难病例讨论制度

1、凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论。

2、疑难病例须认真进行讨论，经管医师须充分做好讨论前的资料准备，并在科室里预先告知。

3、讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，必要时邀请医务处和院领导参加。

4、讨论应本着科学合理的原则，为患者着想，尽早明确诊断，修订治疗方案，为临床治疗提供更好的治疗手段和依据。

讨论会要有完整的讨论记录，主管医师及上级医师签字后，记入病案。

八十七、危重患者抢救制度

1、危重患者抢救制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，危重患者是指具有严重病理生理异常的患者。

2、危重患者的预后较差，危重患者的抢救成功率与患者的基础疾病、器官或系统的功能状况，对治疗的反应等有关；同时，也与抢救是否及时、抢救措施是否得当等有关。

3、对于危重患者，医师应当向其亲属报书面病危通知、告知病情，填写病情告知书。

同时，将危重患者的病危通知书报医教科备案。

4、一级医师（或值班医师）给予危重患者基础处理，同时通知上级医师（二级或三级以上医师）立即到抢救现场，涉及多学科危重患者的抢救，应当通知相关学科的上级医师（二级或三级以上医师）立即到抢救现场。

5、二级或三级以上医师是危重患者抢救的组织者和指挥者，涉及多学科危重患者的抢救，由医教科或总值班指挥。

特殊情况下，应当请上级医师的专家会诊。

6、应当及时建立监护系统，特别时建立对呼吸、心脏、循环、肾脏以及中枢神经系统等的监护。

应当及时了解其它相关脏器的功能情况。

7、应当及时制定危重患者的抢救方案。

根据抢救中患者的病情，及时调整抢救方案，尽最大努力改善和/或维持其它相关脏器的功能。

8、应当做好危重患者抢救工作中的护理工作。

加强巡回，严密观察。

必要时，给予特级护理。

9、医务科、护理部或总值班可以根据具体情况从相关科室调整人员、设备、药品以及其它物品支援抢救科室。

10、应当做好危重患者抢救工作中的病历记录工作。

特殊情况下，先进行抢救，条件允许时，及早据实补齐抢救记录。

11、抢救工作结束后，抢救科室应当及时组织病历讨论。

讨论会由科主任或三级医师主持，抢救科室的医护人员参加讨论。

必要时，邀请相关科室的医务人员参加，特殊情况下，医教科参加讨论组。

将讨论会记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。

八十八、会诊制度

第一条凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

第二条科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

第三条科间会诊：

由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。

应邀医师要在24小时内完成，并书写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

第四条急诊会诊：

一般急会诊，由经治医师先用电话邀请会诊科室后填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急诊”，应邀科室应立即派医师前往（10分钟内到达），不得延误。

第五条院内会诊：

由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持，医务科派人参加。

第六条科内、科间、院内、院外的集体会诊：

经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

八十九、术前讨论制度

1、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术，均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。

2、二级以上手术讨论应由科主住主持，参加会议人员由主持者决定，科内所有医生均应参加，手术者、护士长、责任护士必须参加。

3、大手术讨论由科主任主持，手术者须由科主任确定，由科副主任或副主任以上医师担任术者。

4、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，由科副主任或副主任医师以上医师担任术者。

5、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。

6、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。

7、经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。

8、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审察批准。

9、非急诊的大、中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案和记录本内。

10、术后小结

主任医师（副主任医师）或主治医师对重大手术应根据手术的情况，尽早地完成术后小结，小结应较全面，总结经验教训，以提高技术水平，必要时，术后小结可邀请有关科室人员参加。

11、手术风险评估表。

12、手术安全核查表。

13、手术意外、并发症、合并症处理预案。

九十七、病历书写基本规范与管理制度

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，规范，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字（句）上用双横线划在错字（句）上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。

4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。

5、住院病历、门（急）诊病历均使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。

过敏药物、上级医师修改补充病历及签名不要求用红色笔书写，门（急）诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。

6、级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。

7、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD—10）的规范要求。

8、入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。

各种记录具体到小时、分。

9、对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

10、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录，必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。

所有的病例讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）需有记录着和主持人双方签名。

实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。

11、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署各种知情同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署授权委托书的，由患者的法定代理人或者关系人签署各种知情同意书。

12、所有住院病人应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因。

住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上，以备查询。

化验报告单的右上角应标明检查项目名称，正常结果用蓝黑墨水笔记录，异常结果用红墨水笔记录，标记时首字要上下对齐。

对住院期间开出的各项检查及化验报告单，经管医师应及时检查回收，不允许缺失。

13、对各种法定传染病，按规定填报传染病卡片，与其相关的检查报告单应及时收入病历中。

14、对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品（指医疗保险、区级公费医疗规定）等，均要求患者或近亲属签署同意书后方可施行。

15、书写各种记录每自然段起始行必须空二格，以后则顶格。

16、门（急）诊病历和住院病历都应当标注页码，病程记录每页应有病人姓名和住院号。

17、医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。

18、住院病历纸张大小规格为27cm×19.5cm，采用书页式装订。

19、度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。

20、中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。

一〇二、查对制度

医护人员在医疗服务操作过程中要严格执行本制度，认真做好医嘱，服药、注射、输液，输血，手术病人查对等项查对工作，确保医疗安全。

（一）医嘱查对制度

1、转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。

转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。

护士长每周参加总查对2次。

2、临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。

并记录执行时间，执行者签名。

3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。

并督促医生及时补开。

（二）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。

  三查：

操作前、操作中、操作后查；

  七对：

对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。

2、备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。

4、易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。

使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。

给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。

（三）输血查对制度

1、查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。

2、查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。

3、病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。

4、输血前须经两人核对无误方可执行。

5、输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。

（四）手术病人查对制度

1、术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好体位。

2、查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。

九十、死亡病例讨论制度

（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。

（二）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。

须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。

（三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。

（四）死亡病例讨论程序：

1、讨论前经治医师必须完成死亡记录。

2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。

3、讨论内容应包括：

（1）诊断；

（2）治疗；

（3）死亡原因；

（4）应吸取的经验教训。

（五）死亡讨论记录：

1、各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。

2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

3、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。

九十一、交接班制度

1、各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

2、临床科室设一线值班、二线值班。

一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。

3、值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

接班者未到时，交班者不得离开岗位。

4、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。

值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

5、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

6、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

7、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。

8、每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。

一〇三、医嘱制度与执行的流程

医嘱制度

1、医嘱是关系病人生命安危的大事，无论下达医嘱或执行医嘱，都要十分严肃认真，医师下达医嘱后应复核一遍，护理人员执行医嘱必须认真核对，严格遵照技术操作规程。

实习、进修人员应在上级医务人员指导下进行操作。

2、医嘱一般于上班后2小时内开出，医师开医嘱要字迹清楚、内容完整、层次分明，转抄和整理时必须准确，不得涂改，如必须更改或撤销，应用红笔填写“取消”字样，并签全名。

3、临时医嘱写明时间，并向护士交代清楚，及时执行，下医嘱者及执行者应签全名，并注明执行时间。

4、口头医嘱：

只适合紧急抢救时或正在手术过程中。

在医师下达口头医嘱后，执行护士必须复述一遍，无误后执行，事后补记医嘱。

5、手术后应立即开出术后医嘱，并在该项下划上红线，同时停止术前医嘱。

6、医嘱应经常定时核对，医嘱单超正反两页应重新整理，在重整医嘱上划上红线，并记录重新整理时间，对原医嘱单空白栏划红线所示以下无医嘱。

7、转院、转科、住院、死亡病人应在临时医嘱栏中注明时间。

8、上述条例未尽事宜，按省厅《山东省病历书写基本规范》执行。

执行流程

常规流程：

阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察

1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。

3、打印医嘱执行单。

4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。