陈素芳 慢性肾功能衰竭.docx

陈素芳 慢性肾功能衰竭.docx

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陈素芳慢性肾功能衰竭

姓名：

陈素芳出生地：

甘肃42355

性别：

女单位地址：

甘肃省酒泉市肃州区西峰乡中深沟村8组28号

年龄：

38岁常住地址：

甘肃省酒泉市肃州区西峰乡中深沟村8组28号

民族：

汉族入院时间：

2010年8月10日09：

30am

婚况：

已婚病史采集时间：

2010年8月10日09：

30pm

职业：

退休病史陈述者：

患者本人

发病节气：

立秋后三天

主诉：

肾功异常5月，加重伴腰困、疲乏半月。

现病史：

患者于5月前无诱因出现右侧胸部疼痛，遂就诊于酒泉市中医院，诊断为“右肺炎症”、“左侧陈旧性胸膜炎，少量积液，胸膜粘连”，住院予以抗感染等治疗18天后症状无明显好转出院（具体治疗不详），为求近一步治疗，4月初就诊于兰大一院，辅助检查尿常规示：

BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。

肾功示：

BUN8.52mmol/L、CERA200.8umol/L、尿酸428umol/L,双肾彩超示：

1.双肾弥漫性病变，2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿）。

诊断为“慢性肾能衰竭”，予以门诊保肾等治疗，定期监测肾功，血肌酐逐渐升高，8月3日酒泉市人民医院化验肾功示：

BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L，为求近一步中西结合治疗，遂于今日就诊于我院。

门诊遂以“慢性肾衰竭”收住。

入院症见：

疲乏，双侧腰困，双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，口干，无呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无尿滴沥及尿不尽感，大便便稀，一日三次。

自本次发病以来无皮肤紫癜及黑便，无多饮消瘦，无头晕头痛等症。

既往史：

既往体健，否认肝炎，结核等传染病史。

否认循环、呼吸、血液、内分泌等系统疾病史，否认中毒，输血史。

否认地方病，职业病史。

过敏史：

否认药物、食物、粉尘等过敏史。

个人史：

生于甘肃酒泉，长期居住于此，否认疫源地、地方病区居住史，居住条件可，无寒湿之弊。

饮食无偏嗜，性格平和，无烟酒等不良嗜好。

否认毒物，粉尘，放射性物质及传染病患者接触史。

婚育史：

适龄结婚，婚后育有一子，其子及配偶均体健。

月经14，6-7/25-26，2010年8月9日，月经量可，色暗，夹血块，有痛经史，白带量多、色黄，有异味。

家族史：

否认家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。

体格检查

T:

36.0℃P:

80次/分R:

20次/分BP:

120/90mmHg

神志清楚，精神一般，面色萎黄，步入病房，查体合作，对答切题，发育正常，营养中等。

舌质淡红，边齿痕，中裂纹，苔薄白，脉沉细。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正，眼睑浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无异常。

咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，肝颈静脉回流征（-），无颈静脉怒张。

胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽，触觉语颤无增减，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

肝浊音界位于第5肋间，心尖搏动无弥散，心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，胃脘部无压痛，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征（－），移动性浊音（－）。

肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。

脊柱四肢无畸形，双下肢轻度浮肿。

前后二阴未查，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查:

1.2010年4月19日兰大一院尿常规示：

BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。

2.2010年4月19日兰大一院双肾彩超示：

1.双肾弥漫性病变，2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿）。

3.2010年8月3日酒泉市人民医院化验肾功示：

BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L。

入院有关辅助检查结果待回报。

入院诊断：

中医诊断：

虚劳

脾肾阳虚兼湿浊内壅

西医诊断：

1.慢性肾功能衰竭

2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿）

住院医师：

主治医师：

2010-8-10首次病程记录

患者陈素芳，女性，38岁，个体，主因“肾功异常5月，加重伴腰困、疲乏半月。

”门诊于2010年08月10日9：

30AM以“慢性肾衰竭”收住入院。

患者于5月前无诱因出现右侧胸部疼痛，遂就诊于酒泉市中医院，诊断为“右肺炎症”、“左侧陈旧性胸膜炎，少量积液，胸膜粘连”，住院予以抗感染等治疗18天后症状无明显好转出院（具体治疗不详），为求近一步治疗，4月初就诊于兰大一院，辅助检查尿常规示：

BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。

肾功示：

BUN8.52mmol/L、CERA200.8umol/L、尿酸428umol/L,双肾彩超示：

1.双肾弥漫性病变，2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿）。

诊断为“慢性肾能衰竭”，予以门诊保肾等治疗，定期监测肾功，血肌酐逐渐升高，8月3日酒泉市人民医院化验肾功示：

BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L，为求近一步中西结合治疗，遂于今日就诊于我院。

门诊遂以“慢性肾衰竭”收住。

入院症见：

疲乏，双侧腰困，双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，口干，无呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无尿滴沥及尿不尽感，大便便稀，一日三次。

自本次发病以来无皮肤紫癜及黑便，无多饮消瘦，无头晕头痛等症。

既往体健。

否认肝炎、结核等急慢性传染病史。

否认药物及食物过敏史。

体格检　　查

T:

36.0℃P:

80次/分R:

20次/分BP:

120/90mmHg

神志清楚，精神一般，面色萎黄，步入病房，查体合作，对答切题，发育正常，营养中等。

舌质淡红，边齿痕，中裂纹，苔薄白，脉沉细。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正，眼睑浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无异常。

咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，肝颈静脉回流征（-），无颈静脉怒张。

胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽，触觉语颤无增减，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

肝浊音界位于第5肋间，心尖搏动无弥散，心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，胃脘部无压痛，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征（－），移动性浊音（－）。

肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。

脊柱四肢无畸形，双下肢轻度浮肿。

前后二阴未查，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查:

1.2010年4月19日兰大一院尿常规示：

BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。

2.2010年4月19日兰大一院双肾彩超示：

1.双肾弥漫性病变，2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿）。

3.2010年8月3日酒泉市人民医院化验肾功示：

BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L。

入院有关辅助检查结果待回报。

中医辨病辨证依据与鉴别诊断：

患者女性，38岁，主因“肾功异常5月，加重伴腰困、疲乏半月”入院。

入院症见：

疲乏，双侧腰困，双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，口干，无呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无尿滴沥及尿不尽感，大便便稀，一日三次。

舌质淡红，边齿痕，中裂纹，苔薄白，脉沉细。

四诊合参，本病当属中医“虚劳”范畴，证属“脾肾阳虚，湿浊内壅”。

患者素体脾肾亏虚，日久伤及脾肾阳气，肾阳虚则火不生土，脾阳虚则运化无力，气血生成不足，气血虚则外不能濡养肌肉关节，内不能滋养脏腑，故见双侧腰部酸困不适、疲乏。

“清气在下，则生飧泻”则大便稀，一日三次。

双下肢畏寒，怕冷均为脾肾阳虚的表现。

本病病位在脾肾，病属本虚。

本病中医当与肺痨相鉴别：

肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状，治疗以养阴清热、补肺杀虫（抗结核）为主要治则；而虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状，以补虚扶正为基本治则，根据病情的不同而采用益气、养血、滋阴、温阳等法。

当可鉴别。

西医诊断依据与鉴别诊断：

1.病史：

因“肾功异常5月，加重伴腰困、疲乏半月”入院。

2.症状：

疲乏，双侧腰困，双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，口干，无呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无尿滴沥及尿不尽感，大便便稀，一日三次。

查体：

BP:

120/90mmHg，神志清楚，精神一般，面色萎黄。

眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

肝颈静脉回流征（-），无颈静脉怒张。

双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音。

心尖搏动无弥散，心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，双肾区无叩击痛。

双下肢无浮肿。

3.辅助检查：

2010年4月19日兰大一院尿常规示：

BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。

双肾彩超示：

1.双肾弥漫性病变，2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿）。

2010年8月3日酒泉市人民医院化验肾功示：

BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L。

入院有关辅助检查结果待回报。

4.鉴别诊断：

本病应与急性肾衰竭相鉴别：

急性肾衰竭指肾功能在短时间内（几小时或几天）突然下降的临床综合征。

主要表现在氮质废物、血肌酐和血尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症，常伴有少尿或无尿表现。

当可鉴别。

入院诊断：

中医诊断：

虚劳

脾肾阳虚兼湿浊内壅

西医诊断：

1.慢性肾功能衰竭

2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿）

诊疗计划：

1.内科护理常规，二级护理。

2.低盐低脂优质低蛋白饮食。

3.中药汤剂以济生肾气丸合实脾饮加减，温运脾阳，温肾助阳，化气行水利湿为主，具体处方明日开取。

4.中成药活血通络，益气补阳，通腑泄浊,保肾。

金水宝胶囊6粒3次/日

尿毒清颗粒5g4次/日

5.完善相关检查，明确诊断。

7.嘱患者畅情志，避风寒，节饮食。

2010-8-11王庆苗主治医师查房记录

患者入院第二天，症状体征同前。

患者入院后辅助检查血常规示：

血红蛋白105g/L、红细胞压积30.4%，余正常。

血凝四项：

FIB5.4g/L,余正常。

生化示：

P1.85mmol/L、BUN15.09mmol/L、CERA352.6umol/L、UA461umol/L、TG3.14mmol/L、HDL-C2.20mmol/L、A-AMY148U/L，余正常。

彩超示：

1、双肾弥漫性病变，肾脏萎缩（左肾85x36mm,肾盂分离（-）；右肾85x32mm,肾盂分离（-），双肾实质回声增强，皮质变薄，肾窦部散乱。

2.肝、胆、脾、胰、输尿管、膀胱声像图未见异常。

心电图示：

窦性心律，心电轴不偏，大致正常心电图。

余入院检查待回报。

王庆苗主治医师查房后指示：

1.病史采集全面，病历书写合格规范，质量好。

2.入院症见：

疲乏，双侧腰困，双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，口干，无呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无尿滴沥及尿不尽感，大便便稀，一日三次。

舌质淡红，边齿痕，中裂纹，苔薄白，脉沉细。

四诊合参，本病当属中医“虚劳”范畴，证属“脾肾阳虚，湿浊内壅”。

患者素体脾肾亏虚，日久伤及脾肾阳气，肾阳虚则火不生土，脾阳虚则运化无力，气血生成不足，气血虚则外不能濡养肌肉关节，内不能滋养脏腑，故见双侧腰部酸困不适、疲乏。

“清气在下，则生飧泻”则大便稀，一日三次。

双下肢畏寒，怕冷均为脾肾阳虚的表现。

本病病位在脾肾，病属本虚。

本病当与肺痨相鉴别

3.西医诊断依据：

①.患者陈素芳，女性，38岁，主因“肾功异常5月，加重伴腰困、疲乏半月”入院。

②.入院症见：

疲乏，双侧腰困，双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，口干，无呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无尿滴沥及尿不尽感，大便便稀，一日三次。

③.体征：

T:

36.0℃、P:

80次/分、R:

20次/分、BP:

120/90mmHg神清，神可，神志清楚，精神一般，面色萎黄。

眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

肝颈静脉回流征（-），无颈静脉怒张。

双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音。

心尖搏动无弥散，心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，双肾区无叩击痛。

双下肢无浮肿。

④.辅助检查：

2010年4月19日兰大一院尿常规示：

BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。

双肾彩超示：

1.双肾弥漫性病变，2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿）。

2010年8月3日酒泉市人民医院化验肾功示：

BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L。

入院后辅助检查血常规示：

血红蛋白105g/L、红细胞压积30.4%，余正常。

血凝四项：

FIB5.4g/L,余正常。

生化示：

P1.85mmol/L、BUN15.09mmol/L、CERA352.6umol/L、UA461umol/L、TG3.14mmol/L、HDL-C2.20mmol/L、A-AMY148U/L，余正常。

彩超示：

1、双肾弥漫性病变，肾脏萎缩（左肾85x36mm,肾盂分离（-）；右肾85x32mm,肾盂分离（-），双肾实质回声增强，皮质变薄，肾窦部散乱。

2.肝、胆、脾、胰、输尿管、膀胱声像图未见异常。

心电图示：

窦性心律，心电轴不偏，大致正常心电图。

余入院检查待回报。

结合入院前辅助检查及查体，考虑患者原发病为慢性肾小球肾炎，故补充诊断：

“慢性肾小球肾炎”、“肾性贫血”，“肾性高血压”，修正取消双肾囊性占位性病变（肾囊肿）诊断。

故目前诊断为：

慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭，肾性贫血，肾性高血压。

慢性肾功能衰竭应与急性肾衰竭相鉴别。

4.治疗上故治疗上予以积极降压、降低蛋白尿，通过选择性扩张肾小球出球小动脉，从而降低肾小球毛细血管跨膜压，抑制系膜细胞和基质蛋白产生，防止肾间质纤维化；并予以纠正脂代谢异常，减轻系膜细胞和肾小管上皮细胞增生，减少ECM合成并促进其降解，从而延缓肾脏损害。

暂予以缬沙坦80mgqd,阿托伐他汀钙10mgqd。

骨化三醇胶丸0.25ugqd,维D钙1片qd以纠正钙磷失调。

中成药益肾一号胶囊6粒tid以活血通络，减少尿蛋白及潜血，补阳健肾胶囊6粒Tid,降氮胶囊5粒tid。

患者不接受中药灌肠治疗，故停用，并尿毒清颗粒。

5%GS150ml+黄芪注射液30ml/ivgttqd益气，5%GS150ml+丹参粉0.8/ivgttqd活血止血改善微循环，纠正血液粘滞性过高，以延缓肾脏损害。

中药汤剂辨证施治，以益气健脾补肾温阳化浊为原则，具体方药如下：

黄芪30g当归15g川芎10g穿山龙30g

丹参15g生山药30g石韦30g

水煎服,一日一剂,分两次口服

以上已遵嘱执行，继观。

2010-8-12马鸿斌主任医师查房记录

今日查房，患者仍感疲乏，双侧腰困，伴双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，口干，大便便稀，一日三次。

晨起血压为120/70mmHg。

患者入院后辅助检查血常规示：

血红蛋白105g/L、红细胞压积30.4%，余正常。

血凝四项：

FIB5.4g/L,余正常。

生化示：

P1.85mmol/L、BUN15.09mmol/L、CERA352.6umol/L、UA461umol/L、TG3.14mmol/L、HDL-C2.20mmol/L、A-AMY148U/L，余正常。

彩超示：

1、双肾弥漫性病变，肾脏萎缩（左肾85x36mm,肾盂分离（-）；右肾85x32mm,肾盂分离（-），双肾实质回声增强，皮质变薄，肾窦部散乱。

2.肝、胆、脾、胰、输尿管、膀胱声像图未见异常。

心电图示：

窦性心律，心电轴不偏，大致正常心电图。

胸部正位片示：

左侧胸膜增厚粘连。

乙肝三系统+丙抗均为阴性。

余入院检查待回报。

马鸿斌主任医师查房后指示：

1.病史采集全面，病历书写合格规范，质量好。

2.入院症见：

疲乏，双侧腰困，双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，口干，无呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无尿滴沥及尿不尽感，大便便稀，一日三次。

舌质淡红，边齿痕，中裂纹，苔薄白，脉沉细。

四诊合参，本病当属中医"虚劳"范畴，证属"脾肾阳虚，湿浊内壅"。

患者素体脾肾亏虚，日久伤及脾肾阳气，肾阳虚则火不生土，脾阳虚则运化无力，气血生成不足，气血虚则外不能濡养肌肉关节，内不能滋养脏腑，故见双侧腰部酸困不适、疲乏。

"清气在下，则生飧泻"则大便稀，一日三次。

双下肢畏寒，怕冷均为脾肾阳虚的表现。

本病病位在脾肾，病属本虚。

本病当与肺痨相鉴别

3.西医诊断依据：

①.患者陈素芳，女性，38岁，主因"肾功异常5月，加重伴腰困、疲乏半月"入院。

②.入院症见：

疲乏，双侧腰困，双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，口干，无呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无尿滴沥及尿不尽感，大便便稀，一日三次。

③.体征：

T:

36.0℃、P:

80次/分、R:

20次/分、BP:

120/90mmHg神清，神可，神志清楚，精神一般，面色萎黄。

眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

肝颈静脉回流征（-），无颈静脉怒张。

双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音。

心尖搏动无弥散，心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，双肾区无叩击痛。

双下肢无浮肿。

④.辅助检查：

2010年4月19日兰大一院尿常规示：

BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。

双肾彩超示：

1.双肾弥漫性病变，2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿）。

2010年8月3日酒泉市人民医院化验肾功示：

BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L。

入院后辅助检查血常规示：

血红蛋白105g/L、红细胞压积30.4%，余正常。

血凝四项：

FIB5.4g/L,余正常。

生化示：

P1.85mmol/L、BUN15.09mmol/L、CERA352.6umol/L、UA461umol/L、TG3.14mmol/L、HDL-C2.20mmol/L、A-AMY148U/L，余正常。

彩超示：

1、双肾弥漫性病变，肾脏萎缩（左肾85x36mm,肾盂分离（-）；右肾85x32mm,肾盂分离（-），双肾实质回声增强，皮质变薄，肾窦部散乱。

2.肝、胆、脾、胰、输尿管、膀胱声像图未见异常。

心电图示：

窦性心律，心电轴不偏，大致正常心电图。

胸部正位片示：

左侧胸膜增厚粘连。

乙肝三系统+丙抗均为阴性。

余入院检查待回报。

结合入院前辅助检查及查体，目前诊断为：

慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭，肾性贫血，肾性高血压。

慢性肾功能衰竭应与急性肾衰竭相鉴别。

4.治疗上予以中西医结合治疗，西药予以积极降压、降低蛋白尿，通过选择性扩张肾小球出球小动脉，从而降低肾小球毛细血管跨膜压，抑制系膜细胞和基质蛋白产生，防止肾间质纤维化；并予以纠正脂代谢异常，减轻系膜细胞和肾小管上皮细胞增生，减少ECM合成并促进其降解，从而延缓肾脏损害。

暂予以缬沙坦80mgqd,阿托伐他汀钙10mgqd。

骨化三醇胶丸0.25ugqd,维D钙1片qd以纠正钙磷失调。

中成药益肾一号胶囊6粒tid以活血通络，减少尿蛋白及潜血，补阳健肾胶囊6粒Tid,降氮胶囊5粒tid。

患者不接受中药灌肠治疗，故停用，并尿毒清颗粒。

5%GS150ml+黄芪注射液30ml/ivgttqd益气，5%GS150ml+丹参粉0.8/ivgttqd活血止血改善微循环，纠正血液粘滞性过高，以延缓肾脏损害。

中药汤剂辨证施治，以益气健脾补肾温阳化浊为原则。

以上已遵嘱执行，密观。

2010-8-13

今日查房，患者精神尚可，疲乏、双侧腰困、口干症状较入院前有所缓解，双下肢畏寒，怕冷等症状同前，纳眠可，大便便稀，一日三次。

晨起血压为120/80mmHg。

昨日尿常规示：

LEU±、PRO±、MA＞100mg/L、白细胞0-2/HPF，余正常。

尿红细胞形态示：

尿蛋白定性±、尿红细胞总数未见。

24小时尿蛋白定量0.9g/24h。

粪常规未见异常。

内生肌酐清除率10.7522，根据目前患者内生肌酐清除率水平，补充诊断慢性肾功能衰竭（CKD5期），再次与患者及其家属交代病情，治疗上仍予以中西结合治疗，积极消除引起肾损害的危险因素，积极保肾，延缓肾脏损害，建议患者及其家属积极准备血液透析治疗，中药汤剂调整为参苓白术散加减辨证施治，具体方药如下：

太子参15g茯苓15g生白术9g生山药15g

白扁豆9g玉米须15g生黄芪15g砂仁6g（后下）

当归9g车前子15g（包煎）

水煎服，一日一剂分次口服

余治疗继前。

密切观察病情变化，随病情变化及时调整治疗。

2010-8-14

今日查房患者精神尚可，疲乏，双侧腰困及双下肢畏寒、怕冷症状均较入院时明显好转，纳眠可，大便便稀，一日三次。

自诉小便量可，24小时尿量平均在1500-2500ml，晨起血压110/70mmHg，今日辅助检查贫血三项未见异常，尿常规示：

PRO±、MA＞100mg/L、白细胞0-2/HPF，余正常。

故治疗上仍予以积极降压、降低蛋白尿，通过选择性扩张肾小球出球小动脉，从而降低肾小球毛细血管跨膜压，抑制系膜细胞和基质蛋白产生，防止肾间质纤维化积极保护残余肾功能；并予以纠正脂代谢异常，减轻系膜细胞和肾小管上皮细胞增生，减少ECM合成并促进其降解，从而延缓肾脏损害。

纠正钙磷失调；中成药以活血通络，减少尿蛋白及潜血,降浊；活血改善微循环，纠正血液粘滞性过高，以延缓肾脏损害。

中药汤剂辨证施治，余治疗继前，继观。

2010-8-18王庆苗主治医师查房记录

今日查房，患者自诉感疲乏，双侧腰困，下肢畏寒，怕冷症状均明显好转，纳眠可，口干，大便仍便稀，一日三次。

晨起血压100/60mmHg。

昨日复查血常规示：

红细胞数目3.14x10*12/L、血红蛋白94g/L、红细胞压积27.2%、单核细胞百分比11.9%，余正常。

部分生化示：

BUN22.24mmol/L、CERA333.8umol/L、UA409umol/L、HDL-C0.8mmol/L、载脂蛋白A-11.04g/l、B2微球蛋白7.09mg/l，余正常。

王庆苗主治医师查房后指示：

目前患者入院症状均有明显好转，辅助检查提示，血肌酐及尿酸均有所下降，P及血脂均恢复正常，但患者目前红细胞数目及血红蛋白均有所低，故治疗上加强纠正贫血，故调整为促红细胞生长素注射液2500iuiH2次/周，维生素B1250mgim2次/周；并予以硫酸亚铁0.3tid,叶酸10mgtid。

患者目前血压控制较低，故换用缬沙坦为坎地沙坦酯片4mgqd降压，余治疗继前，继观，随病情变化及时调整治疗。

2010-8-19

今日查房，患者自诉昨日因饮食不节，出现大便次数偏多，一日4次，质稀，大便颜色褐色，偶有腹部不适，余症状同前。

晨起血压100/80mmHg。

腹部查体未见明显阳性体征。

昨日内生肌酐清除率示：

12.5463、CREA329.7umol/l，从临床症状及辅助检查示：

经中西结合治疗后，肾功能有所恢复，故保肾治疗有效，故治疗上继续以上治疗，患者因饮食不节出现腹部不适，大便形质改变，故治疗上加用藿香正气丸10丸tid以对症治疗。

并安排复查粪常规，以了解是否存在感染及隐血，以便及时调整治疗。

继观。

2010-8-20马鸿斌主任医师查房记录

今日查房，患者自诉大便次数仍偏多，一日3次，质稀，大便颜色呈褐色，腹部不适明显减轻，疲乏、双侧腰部不适，双下肢畏寒，怕冷明显缓解