诊断学考研笔记.docx
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诊断学考研笔记
第一章基本检查法
第一节视诊
一、基本概念
视诊是以视觉观察患者全身或局部表现的诊断方法。
1、视诊可评价患者的营养状态，营养不良的患者表现眼窝下陷、颊部消瘦、皮肤松弛、消瘦，见于慢性消耗性疾病患者，如肿瘤、结核、甲亢等疾病。
2、体型对诊断某些疾病有参考意义，如无力型者常见于结核病、胃十二指溃疡患者。
超力型患者有患高血压、冠心病的趋向。
3、特殊体位反应某些疾病的表现，如大量心包积液患者常端坐呼吸并躯干向前倾斜以减轻心脏受压的症状；肾或胆绞痛患者在床上辗转不安或翻滚；全腹膜炎患者取屈膝仰卧，使腹肌松弛以达到降低腹内压减轻疼痛。
4、观察步态、姿势，有无跛行等对脊柱、四肢、肌肉和神经系统疾病的诊断可提供一些可靠的线索。
5、有时仅靠视诊可发现某些疾病的重要征象，如重度哮喘的喘息状态，充血性心衰的劳力性呼吸困难，严重感染的急性发热病容，严重循环衰竭的肢端发绀、发凉和出汗等。
第二节触诊
有序的检查整个腹部，正常时腹肌柔软，如果腹肌强直，是由于腹膜炎症，腹膜受激惹腹肌痉挛所致，当腹肌高度紧张时可呈板状腹，见于全腹膜炎；局限性腹肌紧张可见于阑尾炎或胆囊炎等。
二、深部触诊法
深部触诊法：
主要用于检查腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。
触诊方法：
嘱患者平卧、屈膝、张口平静呼吸，医生以一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。
1、深部滑行触诊法：
该法常用于腹腔深部的包块和胃肠病变的检查。
2、双手触诊法：
用于肝、脾、肾及腹腔肿物的检查。
3、深压触诊法：
以拇指或并拢的2～3个手指逐渐深压以探测腹腔深部病变的部位，或确定压痛点，如阑尾压痛点及胆囊压痛点等。
检查反跳痛时，即在压痛点深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者是否疼痛加剧或观察是否出现痛苦表情。
4、冲击触诊法：
此法仅用大量腹水患者肝脾的触诊。
第三节叩诊
一、叩诊方法
根据叩诊的手法与目的不同可分为间接与直接叩诊法两种，以间接叩诊法使用最广。
轻叩法用于确定心、肝相对浊音界；中度叩诊法用于确定心、肝的绝对浊音界；重叩诊法用于距体表约7cm左右很深的病变部位。
2、直接叩诊法：
该法适用胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者，如胸膜增厚、粘连或大量胸腔积液或腹水等。
二、叩诊音
被叩击的组织或脏器因致密度、弹性、含气量以及与体表距离的不同，叩诊时可产生的声音亦不同，临床上可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音
第五节嗅诊
酸性汗味多见于发热性疾病如风湿热及长期服用解热镇痛药物的患者;痰液具恶臭往往见于肺脓肿或支气管扩张，恶臭脓液多见于气性坏疽或厌氧菌感染；呕吐屋酸臭提示幽门梗阻，呈粪臭提示肠梗阻。
大便腥臭多见于痢疾患者；呼气带刺激性蒜味见于有机磷中毒，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症患者，腥臭味见于肝昏迷。
第二章 一般检查
生命征包括有体温、脉搏、呼吸与血压。
•体温的测量方法口测法为36.3~37.2肛测法为36.5~37.7腋测法为36~37
•发育与体型
成人发育正常的指标包括：
①头的长度为身高的1/7~1/8；②胸围为身高的1/2；③双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；④坐高等于下肢的长度。
成年人的体型可分为以下3种。
1．无力型
2．正力型
3．超力型
•营养状态
营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，好坏可作为鉴定和疾病程度的标准之一。
营养状态一般较易评价，通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。
最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，其最适宜的部位在前臂曲侧或上臂背侧下1/3。
营养状态的分级：
1．良好：
粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。
2．不良：
皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松驰无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏肋间隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。
3．中等：
介于上述两者之间。
营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。
1．营养不良：
由于摄食不足或（和）消耗增多引起。
当体重减轻至低于正常的10%时称为消瘦，极度消瘦者称为恶病质。
2．营养过度：
体内中性脂肪积聚过多，主要表现为体重增加，当体重超过标准体重的20%以上者称为肥胖。
•意识状态
凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。
根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷。
•语调与语态
语调是指言语过程中的音调。
如喉部炎症、结核和肿瘤引起的声音嘶哑，脑血管意外引起的发音困难，喉返神经麻痹引起音调降低和语音共鸣。
语态是指言语过程的节奏。
异常时表现为语言节奏紊乱，出现语言不畅，快慢不均，音节不清，见于震颤麻痹、舞蹈症、手足徐动症等。
•面容与表情
由于疾病的困扰，病人常有异常的面容和表情。
某些疾病尚可出现特征性的面容和表情，对疾病的诊断具有重要价值。
1．急性面容：
多见于急性感染性疾病。
2．慢性面容：
多见于慢性消耗性疾病。
3．贫血面容
4．肝病面容
5．肾病面容
6．甲状腺功能亢进面容
7．粘液性水肿面容：
甲减病人。
8．二尖瓣面容；风心二狭。
9．肢端肥大面容
10．伤寒面容
11．苦笑面容：
破伤风
12．满月面容：
Cushing及长期应用糖皮质激素。
13．面具面容：
震颤麻痹及脑炎。
•体位
体位是指患者身体所处的状态。
常见的体位有以下几种。
1．自主体位：
身体活动自如，不受限制。
2．被动体位：
患者不能自己调整或变换身体的位置。
3．强迫体位：
患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。
•步态
间歇跛行：
见于高血压和动脉硬化患者。
醉酒步态见于酒精、巴比妥中毒和小脑疾病。
•皮肤
•颜色
1．苍白：
贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足。
2．发红：
毛细扩张、血流加速、红细胞增多。
3．发绀 皮肤呈青紫色，以口唇、耳廓、面颊及肢端容易见到。
见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。
4．黄染 皮肤呈黄色，主要见于黄疸，亦可见于摄入过多胡萝卜素者（如过与黄疸的区别是胡萝卜素所致黄染部位多在手掌、足底、前额及鼻部位，无巩膜黄染；而含黄色素药物所致黄染亦可有巩膜黄染，但与黄疸的区别在于巩膜黄染是以角膜周围最明显。
5．色素沉着 生理情况下，身体的外露部分，以及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛门周围等处皮肤色素较深。
如这些部位的色素明显加深，或其他部位出现色素沉着，则提示为病理征象。
6．色素消失 临床上常见的色素脱失有白癍、白瘢及白化症。
二、湿度
观察皮肤有无出汗或干燥。
夜间睡后出汗为盗汗，多见于结核病。
手脚皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者。
三、弹性
皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。
检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松下后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，如皱褶平复缓慢为弹性减退。
四、皮疹
皮疹多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。
检查皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发生顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。
临床上常见的皮疹有以下几种。
1．斑疹 表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮面。
斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形红斑。
2．玫瑰疹 为一种鲜红色园形斑疹，直径2~3mm，检查时拉紧皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。
伤寒、副伤寒的特征。
3．丘疹 除局部颜色改变外，病灶凸出皮面。
药疹，麻疹、湿疹。
4．斑丘疹 在丘疹周围有皮肤发红的底盘。
猩红热、风疹、药疹。
5．荨麻疹 为稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。
五、脱屑
注意观察皮肤有无脱屑，以及皮屑的类型等。
米糠样多见麻疹，片状多见猩红热，银白色脱屑见于银屑病。
六、皮下出血
皮下出血分为以下几种，小于2mm称为瘀点，3~5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。
皮疹受压时一般可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮面，且表面光滑。
皮下出血见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。
七、蜘蛛痣与肝掌
皮肤小动脉未端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。
分布区域：
上腔静脉分布区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等部位。
产生原因：
一般认为与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。
此外慢性肝病患者手掌大、小鱼际肌处常发红，加压后褪色，称为肝掌，发生机理与蜘蛛痣相同。
八、水肿
皮下组织的细胞及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。
凹陷性水肿指局部受压后可出现凹陷；非凹陷性水肿指局部组织虽然有明显肿胀，但受压后并无明显凹陷，如粘液性水肿和象皮肿（丝虫病）。
根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。
轻度：
主要见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。
中度：
全身组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的的组织下陷，平复缓慢。
重度：
全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。
此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。
九、皮下结节检查皮下结节时，应注意其部位、大小、硬度、活动度、有无压痛等。
•淋巴结
•浅表淋巴结的分区及引流范围。
检查浅表淋巴结时，其顺序为：
耳前、耳后、乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈后三角、颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟，腘窝等。
•颈部淋巴结：
让被检查者头稍低，并偏向检查侧。
•颈深淋巴结：
上群多收集鼻咽部淋巴液，下群收集咽喉、气管、甲状腺淋巴液。
•锁骨上窝淋巴结：
左侧多收集食管、胃等器官的淋巴液（Virchow淋巴结，常为转移标志），右侧多收集气管、胸膜、肺等器官的淋巴液。
患者坐位或卧位，头部稍前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，右手触左侧，由浅入深触摸至锁骨后深部。
•腋窝淋巴结：
收集躯干上部、乳腺、胸壁等处的淋巴结。
以右手检查左侧，左手检查右侧，先检查左侧，滑动触诊，依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，再翻掌向外，同时将病人外展上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。
同法检查右侧。
•滑车上淋巴结：
左手扶托患者左腕部，屈肘90°，以小指抵在肱骨内上髁上，右手的食、中、无名指并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行、横行触摸。
同法检查右侧。
•腹股沟淋巴结：
腹股沟淋巴结分为两组，一组与腹股沟平行，一组与股动脉平行，以右手横向、纵向触摸左右两侧腹股沟部位的淋巴结。
•浅表淋巴结的检查内容
发现肿大淋巴结时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度，局部皮肤有无红肿、疤痕及瘘管等。
•浅表淋巴结肿大的临床意义
•局性淋巴结肿大•非特异性淋巴结炎•淋巴结结核•恶性肿瘤淋巴结转移
•全身性淋巴结肿大可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。
第三章头部检查
三、小颅即小儿囟门过早闭合，方颅为前额左右突出，头顶平坦呈方形，脑积水颅为额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颜面相对较小。
（落日现象：
双目下视，巩膜外露）
四、眼眉：
外1/3过于稀疏见于黏液性水肿和垂体功能减退，过于稀疏或脱落注意麻风。
眼睑下垂：
单侧见于蛛网膜下腔出血、脑脓肿、白喉、脑炎、外伤引起的动眼N损伤。
眼球突起；双侧见于甲亢，+Stewell（瞬目减少）、Graefe（眼球下转时上睑不能下垂）、Mobius9（集合运动减弱）Joffory（上视无额纹）。
眼球下陷：
双侧见于重度脱水，单侧见于Honer综合征和眶尖骨折。
角膜边缘出现黄色或棕褐色色素环，外缘清晰，内缘模糊，见于肝豆状核变性。
五、检查耳时要注意外耳，中耳和乳突，乳头处有无红肿，压痛，因乳突化脓性炎症在严重时可继发脑脓肿或脑膜炎。
六、上颌窦，额窦，筛窦，蝶窦的位置和的检查方法
七、注意口腔粘膜，有无麻疹的Koplik斑（第二磨牙颊粘膜处出现帽针头大小的白色斑点），口腔粘膜有无兰黑色色素沉着，见于Addison病。
八、鼻咽，口咽和喉咽的位置及口咽检查方法：
头部后仰，口张大，发啊音，医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，在照明配合下可清楚地看到软腭，软腭弓，扁桃体和咽后壁，扁桃体肿大分三度；不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或过咽后壁中线者为Ⅲ度。
九、注意口腔气味，尤其是对于重症病人，如糖尿病酮中毒时，呼出烂苹果味，尿毒症病人可发生尿味，肝坏死者可有肝臭味，有机磷农药中毒口腔中能闻到大蒜味。
第四章颈部检查
1、颈前三角和颈后三角的划分
颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域，颈后三角为胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘
2、检查病人颈部的姿势与运动，颈部活动包括直立，伸出和转动是否自如，有无头部向一侧偏斜（斜颈）。
让病人作颈部自由活动，疼痛则见于炎症、颈肌损伤、肥大性脊椎炎、结核等。
3、颈部淋巴结尤其是锁骨上淋巴结有无肿大，应注意大小，硬度，活动度，这是肺癌和胃癌等肿瘤最易转移的部位。
还要注意颈前、颈后有无淋巴结肿大或气体的囊肿。
4、颈部血管包括颈部静脉的搏动强弱，一般说来在立位或坐位时颈静脉未能见及，若取30～45的平卧位静脉充盈度超过正常水平，提示静脉压增高，见于右心衰竭，心包积液，上腔静脉阻塞综合征。
在安静时出现增强的颈动脉搏动，可见于主动瓣关闭不全，甲亢、高血压等。
对颈静脉还要注意有无搏动，在三尖瓣关闭不全时可出现颈静脉搏动，应注意颈动脉搏动和颈静脉搏动鉴别，颈静脉搏动一般只要轻压其搏动便可消失。
5、甲状腺分峡部和侧叶一般不能见及，检查时嘱病人作吞咽动作，可见甲状腺随吞咽上下浮动，还要触震颤，在甲状腺机能亢进时可能触及震颤，且可闻及收缩期杂音。
第五章胸部
第一节胸部的体表标志
•骨骼标志
1、胸骨角：
又称Louis角。
由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。
其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志；标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界；相当于第5胸椎的水平。
2、脊柱棘突：
是后正中线的标志，以第七颈椎棘突最为突出：
其下为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。
3、肩胛下角：
为肩胛骨的最下角。
两上肢自然下垂时，肩胛下角平对第7或第8肋骨水平，或相当于第8胸椎的水平，故可作为后胸部计数肋骨的标志。
4、肋脊角：
为第12肋骨和脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管所在的区域。
5、腹上角：
为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。
正常约700~1100，其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。
二、体表划线
•前正中线、胸骨线、胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线
•胸部常用的凹陷和分区
1、腋窝：
为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。
2、胸骨上窝：
为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。
3、锁骨上窝：
为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。
4、锁骨下窝：
为锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部。
下界为第3肋下缘。
5、肩胛上区：
为肩胛冈以上的区域。
6、肩胛下区：
为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。
7、肩胛间区：
为两肩胛骨内缘之间的区域。
第二节胸壁、胸廓与乳房
一、胸壁着重检查以下各项
1、静脉正常胸壁静脉不易显现，当上腔或下腔静脉阻塞时，可见胸壁静脉充盈或曲张。
2、皮下气肿胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。
以手按压皮下气肿的皮肤，可出现捻发感或握雪感，听诊可闻及类似捻发音。
3、胸壁压痛可见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折及白血病患者。
4、肋间隙吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞。
肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿；亦可见于胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿和儿童心脏明显肿大者。
二、胸廓
（一）正常胸廓
正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。
成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为1：
1.5。
（二）异常胸廓
1、扁平胸为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。
见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。
2、桶状胸为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，见于严重肺气肿，老年或矮胖体型者。
3、佝偻病胸为佝偻病所郅的胸廓改变。
多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸。
４、胸廓一侧变形胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液，气胸或一侧严重代偿性肺气肿。
一侧平坦或下陷常见于肺不张，肺纤维化。
广泛性胸膜增厚和拈连等。
５、胸廓局部隆起多见于心脏明显肿大，心包大量积液，主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤，肋软骨炎和肋骨骨折等。
６、脊柱畸形引起的胸廓变形严重的脊柱前凸，后凸或侧凸均能导致胸部两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。
常见于脊柱结核等。
三、乳房
•视诊：
包括对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝等。
•触诊：
一般由外上象限开始，左侧沿顺时针，右侧沿逆时针方向进行，最后触诊乳头。
注意硬度和弹性、压痛及包块等物理征象。
•乳房的常见病变有：
急性乳腺炎和乳腺肿瘤等。
乳头出血常见于导管内良性乳突状瘤，乳头分泌物由清亮变为绿色、紫色常见于慢性囊性乳腺炎。
第三节肺和胸膜检查
肺和胸膜的检查，一般应包括视、触、叩、听四个部分。
其中以听诊最为重要。
一、视诊内容包括：
呼吸运动、呼吸频率、节律及深度的变化。
1、呼吸运动正常男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。
肺炎、严重肺结核、胸膜炎等肺或胸膜疾病时，可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸运动增强；而阑尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度肿大、腹腔内巨大肿瘤以及妊娠后期等情况时，则腹式呼吸减弱，胸式呼吸相对加强。
三凹征：
上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹征。
因吸气时间延长，又称为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气管异物。
下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气用力，引起肋间隙膨隆，呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。
2、呼吸频率、节律和深度的变化正常成人静息状态下，呼吸频率为16~18次/分，呼吸与脉搏之比为1：
4，节律均匀整齐，深浅适宜。
当病理状态下，可出现呼吸频率、节律和深度的变化。
如脑炎、脑膜炎、颅内高压及某些中毒时可表现为潮式呼吸（Ｃｈｅｙｎｅ－Ｓｔｏｋｅｓ呼吸）和间停呼吸（Ｂｉｏｔｓ呼吸）；严重代谢性酸中毒时出现Kussmaul呼吸；胸部发生剧烈疼痛时可出现抑制性呼吸；神经衰弱，精神紧张或抑郁症患者常有叹息样呼吸。
间停呼吸提示预后不良。
二、触诊
包括胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感
•胸廓扩张度即呼吸时的胸廓动度。
一侧胸廓扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。
•语音震颤其强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。
语音震颤减弱或消失，主要见于：
（1）肺泡含气量过多，如肺气肿；
（2）支气管阻塞，如阻塞性肺不张；（3）大量胸腔积液或气胸；（4）胸膜高度增厚粘连；（5）胸壁皮下气肿。
语音震颤增强，主要见于：
（1）肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；
（2）接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。
3、胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。
三、叩诊有间接叩诊和直接叩诊法两种。
1、叩诊音分类有清音、鼓音、过清音、浊音和实音。
２、正常胸部叩诊音正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺脏的含气量的多少，胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。
一般前胸上部较下部为浊；右肺上部较左肺为浊；背部较前胸部位为浊；右腋下受肝脏的影响叩诊稍浊；而左腋前线下方有胃泡的存在，叩诊呈鼓音，又称为Traube's鼓音区。
３、肺界的叩诊肺上界：
即肺尖的上界，又称为Kronig峡，正常为5cm。
肺上界变窄或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变和萎缩；增宽常见于肺气肿。
肺前界：
正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。
肺下界：
两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。
病理情况下，肺下界可降低或上升。
肺下界的移动范围：
即相当于呼吸时膈肌的移动范围，正常人为6~8cm。
一般腋中线和腋后线上的移动度最大。
肺下界移动度减弱见于：
（1）肺组织弹性消失，如肺气肿；
（2）肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；（3）肺组织炎症和水肿。
胸腔大量积液、积气及胸膜广泛增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得。
４、胸部异常叩诊音正常胸部的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示存在肺、胸膜、膈或胸壁的病理改变。
四、听诊包括正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。
•异常呼吸音，有以下几种：
（1）异常肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音减弱或消失；肺泡呼吸音增强；呼气音延长；断续性呼吸音和粗糙性呼吸音。
（2）异常支气管呼吸音，即如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音，常由肺组织实变、肺内大空腔和压迫性肺不张等因素引起。
（3）异常支气管肺泡呼吸音，常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。
•啰音按性质不同可分为下列几种：
（1）湿啰音，又称水泡音，系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物时，形成的水泡破裂所产生的声音；或为小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。
其特点为：
为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，部位恒定，性质不易变，中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。
按音响强度可分为响亮性和非响亮性；按呼吸道腔径大小和腔内渗出物多少可分为粗、中、细湿啰音和捻发音。
（2）干啰音，其特点为：
持续时间长，吸气呼气相均可听到，以呼气相明显，性质、强度及部位均易变，数量上在瞬间可有明显增减。
可分为高调（哨笛音）和低调（鼾音）两种。
•语音共振可分为以下几种：
支气管语音、胸语音、羊鸣音和耳语音。
•胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等患者。
第五节心脏检查
一、视诊、触诊、叩诊心脏
基本概念
•靴型心：
左心室增大时，心浊音界向左下扩大，心腰加深，心界似靴型。
常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。
•二尖瓣型心：
当左心房与肺动脉段增大时，胸骨左缘第2、3肋间浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界型如梨。
常见于二尖瓣狭窄，故称为二尖瓣型心。
一、视诊
•心前区隆起
胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋骨与肋间的局部隆起，为心脏增大，尤其是右室肥厚挤压胸廓所致。
常见于先心病法洛四联症，肺动脉瓣狭窄或风湿性二尖瓣狭窄；
•心尖搏动
•正常心尖搏动：
位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，直径2.0～2.5cm。
•心尖搏动移位：
心尖搏动向左移位，甚至略向上，为右心室增
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