《养老机构设立许可法律文书式样》.docx
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《养老机构设立许可法律文书式样》
《养老机构设立许可法律文书（式样）》
4.养老机构设立许可申请受理决定书
养老机构设立许可申请表
个
人
申
请
姓名
性别
出生年月
单位
住址
邮编
身份证
号码
电话
文书送达地址
邮编
单
位
申
请
名称
地址
（注册地或营业、办公地址）
邮编
法定代表人（负责人）
职务
组织机构
代码
联系人
电话
文书送达
地址
邮编
申请核定项目
机构名称
法定代表人
（主要负责人）
住所
床位数量
服务对象
服务内容
联系方式
邮政编码
申
请
材
料
序号
名称
原/复印件
份数
备注
…
（可根据实际情况设定行数）
承诺
本人（单位）保证提交的申请材料内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。
申请人：
（签名/盖章）
年月日
注：
1.申请人不止一个的，由其中一个持所有申请人的代为申请养老机构设立许可委托书作为申请人。
2.向民政部门提供的申请文件、材料应为原件；不能提供原件的，应提供与原件核对一致的复印件，复印件必须由申请人盖章确认或签名确认。
（行政机关名称）
养老机构设立许可申请材料收件凭证
编号：
申请人：
申请许可事项：
今收到以下材料：
序号
名称
原件或
复印件
份数
每份页数
备注
…
（可根据实际情况设定行数）
合计
材料提交人：
联系电话：
经办人：
联系电话：
（行政机关印章或行政机关专用印章）
年月日
（行政机关名称）
养老机构设立许可申请材料补正通知书
编号：
（申请人姓名或名称）：
经审查，你（单位）于年月日提交的申请材料（不齐全或不符合法定形式），应作如下补正：
（需要补正的具体内容，逐一列举）
请你（单位）于年月日前将上述材料补正后送交本机关，逾期未补正的，视为放弃申请。
联系人（经手人/经办人）：
联系电话：
（行政机关印章）
年月日
（行政机关名称）
养老机构设立许可申请受理决定书
编号：
（申请人姓名或名称）：
经审查，你（单位）于年月日提出的养老机构设立许可申请，符合受理条件，本机关决定予以受理。
办理期限为20个工作日，将于年月日前依法作出行政许可决定。
特此通知。
联系人（经手人/经办人）：
联系电话：
（行政机关印章或行政机关专用印章）
年月日
（行政机关名称）
养老机构设立许可申请不予受理决定书
编号：
（申请人姓名或名称）：
经审查，你（单位）于年月日提出的养老机构设立许可申请，存在
，不符合《养老机构设立许可办法》第条的规定，根据《行政许可法》第条第款的规定，决定不予受理。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起60日内向（复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
（行政机关印章）
年月日
（行政机关名称）
养老机构设立许可现场核查笔录
被核查项目名称：
核查地点：
核查时间：
年月日时分至时分
当事人：
核查人员：
记录人：
（核查人员出示工作证；告知申请人的权利和义务）
实地查验项目：
类别
项目
序号
查验内容
重要程度
查验结果
A
B
C
符
合
不
符
合
基
本
设
施
要
求
场
选址
1
周边环境远离噪声、污染源。
*
2
救护车、消防车可出入。
*
步
行
通
道
3
主要步行通道平坦、无高差；有无障碍设施；配有夜间照明和标识。
*
室外坡道
4
独立设置的坡道有效宽度不小于1.50m，与台阶结合的不小于1.20m。
*
5
设扶手的坡道其坡度不大于1/12，不设扶手的坡道其坡度不大于1/20。
*
6
坡道的起止点有不小于1.50m×1.50m回转面积，平台宽度不小于2.00m。
*
7
当坡道侧面临空时，栏杆下端设高度不小于50mm的安全档台。
*
8
设置双侧扶手，扶手高度上层为0.90m，下层为0.65m。
坡道两侧到建筑物主要出入口安装连续扶手，起止点的扶手端部水平延伸至少0.30m。
*
室外设施
9
室外安置健身器材的地面平整、防滑、有防护措施。
*
10
景观水系有警示性标识及防护设施。
*
绿化率
11
绿化覆盖率不小于30%。
*
面积指标
12
床均综合建筑面积不小于25m2。
*
主要
出入口
13
主要出入口不少于2处，有效宽度不小于1.20m。
*
地
14
主要出入口处内外应有不小于1.50m×1.50m轮椅回转面积。
*
15
主要出入口处的平台与建筑室外采用缓步台阶和轮椅坡道过渡；台阶与坡道的起止处有异色警示条。
*
16
主要出入口处设有雨篷。
*
台阶
17
有效宽度不小于1.50m，两侧设栏杆扶手。
*
室内坡道
18
净宽不小于1.00m；坡度不大于1/12；高度不大于0.50m；水平长度不大于6.00m。
*
19
设置双侧扶手，地面做防滑处理。
*
过厅
走道
扶手
20
老年人经过的过厅、走道、房间不设门槛，地面不应有高差，有高差时采用不大于1/12坡面过渡并在起止处有异色警示条。
*
21
走道净宽不小于1.80m。
*
22
走道设置双侧扶手，高度为0.90m，设置双层扶手时下层高度为0.65m；扶手最小有效长度不小于0.20m，离墙面间距40mm。
*
建
筑
物
楼梯
23
楼梯应采用缓步楼梯。
*
24
梯段净宽：
主楼梯不小于1.50m，其它楼梯不小于1.20m。
消防梯不小于0.90m。
*
25
楼梯平台：
不设踏步，净宽不小于2.00m。
*
26
楼梯踏步：
不采用扇形踏步；每一梯段不大于14步；前缘平行等距；下方不透空；用颜色区分踏步与走道。
*
27
起终点有局部照明。
*
28
设置双侧扶手，高度为0.90m，室外（含消防梯）扶手高度不小于1.10m。
*
29
扶手栏杆的杆件间距不大于0.11m。
*
30
当楼梯井宽度大于0.20m时，楼梯井一侧水平护栏高度不低于1.10m。
*
31
消防梯倾斜角度不大于45度，梯段与平台采用不燃材料制作。
*
门
32
主要出入口的门不选用旋转门、推拉门。
*
33
公共外门、重度照护室门净宽不小于1.20m。
*
34
卧室、走道、卫生间、浴室、防火等门净宽不小于1.00m。
*
35
开向公共走道门不影响安全疏散，室内面积大于60m2时，门向疏散方向开启。
*
36
公共区域的门配有方便观察的玻璃。
*
37
公共通道上的分区门，其门扇距地0.65m以上，并设透明安全玻璃。
*
窗
38
生活区域内可开启的外窗距地面的高度不低于1.00m。
*
39
失智老年人的居室外窗设置限位窗，宽度不大于0.11m，如设栅栏不得全封闭。
*
阳台
平台
40
开敞式的阳台栏杆高度不低于1.10m，护栏杆件间距不大于0.11m。
*
41
阳台与居室之间的地面有高差时应做缓坡。
*
42
室内外悬空平台护栏高度不低于1.50m，护栏杆件距不大于0.11m。
*
43
老年人使用的开敞式阳台或屋顶上人平台凌空处不设可攀登的扶手。
*
44
供老人活动的屋顶平台，女儿墙护栏高度不低于1.20m。
*
室内装修
45
装饰材料符合消防环保要求；大面积使用玻璃材质时应有异色警示标识。
*
46
室内地面选用平整、防滑、耐磨材料，厨房、卫生间、浴室地面选防滑地砖。
*
47
卧室、活动室选用安全型电源插座。
*
48
灭火器、标识板等设置符合要求。
*
电梯
49
三层及以上至少设置一部医用电梯。
*
50
电梯设置符合GB/T50340-2003的4.5规定。
*
配套设备
51
给水、排水符合GB/T50340-2003的5.1规定。
*
52
采暖、空调符合GB/T50340——2003的5.2规定。
*
53
电气系统采用埋管暗敷，有漏电保护装置；卫生间内设一组防溅型的三级插座。
*
54
厨房的燃气管应明装。
以燃气为燃料的厨房应设燃气泄漏报警装置，蜂鸣器安装在门外能听到的部位。
*
55
在主要出入口及公共区域内须安装监控设备。
*
居住
卧
室
56
卧室有自然通风和采光、不设在地下层，室内净高不低于2.60m。
*
57
单床面积不小于5.0m2，单人间面积不小于10m2，双人间面积不小于14.0m2。
*
58
每间卧室床位数不大于4张，重度照护卧室床位数不大于8张。
*
用房
59
床位布置及各类床的尺寸符合规定。
*
60
室内配置等符合规定，有降温和保暖设备。
*
卫生间
61
卫生间与卧室近临设置。
*
62
平面布置方便轮椅进出，留有助厕空间。
*
63
水龙头不应使用旋转式开关。
*
64
便器为坐式，坐便器旁设安全扶手，距地面高度为0.70m。
*
65
地面采用防滑材料，与相邻房间地面无高差。
*
公
用
服
务
用
房
照护站
66
照护站每层应设置，配置呼叫信号装置及橱柜。
*
厨房
67
面积不小于40m2，超过50张床位时每增加1张床位，面积累加0.40m2。
*
68
设备配置符合食品卫生相关规定。
*
餐厅
69
居住老年人的每个楼层设置含餐饮功能的区域，餐位数与老人数之比不低于1:
2；且有降温和保暖设备。
*
公用浴室
70
重度照护区域的公用浴室就近设置。
*
71
平面布置便于轮椅进出，留有助浴空间。
*
72
地面无高差，设高0.70m水平抓杆和高1.40m的垂直抓杆。
*
73
室内必须有取暖设备。
*
74
设备配置符合规定，淋浴座椅高度不大于0.40m。
*
公用
卫生间
75
每楼层应设置公用卫生间。
*
76
地面无高差；坐便器旁设安全扶手，距地面高度0.70m。
*
洗衣房
77
操作场所布局合理，洁污分开、通风良好。
*
78
100张床位以下面积不小于20m2，100张床位以上面积不小于40m2。
*
79
设置污染衣物预洗和消毒水池并符合卫生部门相关规定。
*
80
配有洗衣机等设备。
*
晒衣场
81
100张床位以下面积不小于30m2，100张床位以上不小于50m2。
*
污物
处理间
82
在生活区域每楼层应设置，面积不小于8m2，50张床位以上面积不小于10m2。
*
83
重度照护区域污物间就近布置；有便器消毒池，浸泡消毒水池至少不少于2个。
*
活动用房
84
设备配置有空调、彩电、橱柜等相应设备。
*
呼叫装置
85
卧室、卫生间、浴室需安装呼叫装置且触摸方便。
*
86
呼叫装置终端与每个楼层照护站相连。
*
87
每个楼层有视线可及的显示屏。
*
照明
88
卧室设置顶灯、床头灯、脚灯照明设备。
*
89
出入口内外及平台、阳台、走道、楼梯等公共部位应设照明设备。
*
标识
标识
90
入口大厅、楼层、电梯间、各类用房应设置标识。
*
91
通用符号符合GB/T10001.1规定。
*
92
无障碍符号符合GB/T10001.9规定。
*
93
安全标识符合MZ/T032-2012第5.7规定。
*
94
标识设置应醒目且有一定导向作用。
*
设施设备安全
设施设备安全
95
消防安全等符合MZ/T032-2012第5.1规定。
*
96
电气安全等符合MZ/T032-2012第5.2规定。
*
97
燃气安全等符合MZ/T032-2012第5.3规定。
*
98
特种设备安全等符合MZ/T032-2012第5.4规定。
*
99
健身器材安全等符合MZ/T032-2012第5.5规定。
*
100
建筑安全等符合MZ/T032-2012第5.6规定。
*
总计
32
48
20
说明：
1.养老机构设立许可实地查验项目依据上海市地方标准《养老机构设施与服务要求》执行。
2.实地查验项目共有100项，查验项目按其对安全的影响程度分为关键项（以A表示），重点项（以B表示）和一般项（以C表示）。
3.实地查验结果实行综合判定。
关键项是对安全有重大影响的项目，必须100%合格；重点项是对安全有较大影响的项目，必须80%合格；一般项是对安全有较小影响的项目，必须60%合格。
4.一个项目中有多项查验内容时，如有部分内容不合格，应视为该项目不合格。
5.实地查验时如无该项目，该类项目的符合数仍按第3条所规定的比例计算。
判定标准
符合下表要求的，可判定为实地查验合格。
重要程度
项目总数
要求
符合项（占%）
不符合项
A（关键项）
32
32（100%）
0
B（重点项）
48
38（80%）
10
C（一般项）
20
12（60%）
8
合计
100
82
18
（根据需要，可以附图、照片或其他）
（核查结论）
当事人签名：
核查人员签名（两人以上）：
记录人签名：
第页，共页
（行政机关名称）
养老机构设立许可陈述申辩告知书
编号：
（申请人/利害关系人姓名或名称）：
（你或你单位/申请人姓名或名称）于年月日向本机关提出养老机构设立许可的申请，本机关拟作出（准予/不予）行政许可的决定，涉及（利害关系人重大利益的情况）。
如你（单位）对上述拟作出的行政许可决定有异议，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十六条的规定，可以于年月日到（地点）进行陈述申辩，逾期视为放弃陈述申辩。
联系人：
联系电话：
（行政机关专用印章）
年月日
（行政机关名称）
养老机构设立许可陈述申辩笔录
时间：
年月日时分至时分
地点：
陈述申辩人：
（姓名、住址、工作单位、联系方式）
许可办理人员：
记录人：
告知：
（将申请人的申请内容，本机关拟作出的许可决定，涉及利害关系人重大利益关系的情况向陈述申辩人一一告知）。
你是否听清楚了？
答：
听清楚了。
（接着记录陈述申辩的内容）
陈述申辩人签名：
许可办理人员签名：
记录人签名：
（行政机关名称）
准予养老机构设立许可决定书
编号：
（申请人姓名或名称）于年月日向本机关提出的养老机构设立许可申请（受理号:
），经审查，符合《养老机构设立许可办法》规定的条件、标准，根据《养老机构设立许可办法》第十三条的规定，本机关决定：
准予你（单位）养老机构设立许可。
（行政机关印章）
年月日
（行政机关名称）
不予养老机构设立许可决定书
编号：
（申请人姓名或名称）：
你（单位）于年月日向本机关提出的养老机构设立许可申请，因（不予许可的具体事由），不符合《养老机构设立许可办法》第条第项的规定，根据《养老机构设立许可办法》第十三条的规定，本机关决定不予行政许可。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起60日内，依法向（复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
（行政机关印章）
年月日
养老机构设立许可证到期换发申请表
申
请人
名称
地址
（注册地或营业、办公地址）
邮编
法定代表人
职务
联系人
电话
文书送达地址
邮编
原准予许可决定/许可证书号
原许可证的期限
（原许可证有效期的起始与截止日期）
养老服务提供情况
承诺
本人（单位）保证以上填写内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。
申请人：
（签名/盖章）
年月日
（行政机关名称）
准予延续并换发养老机构设立许可证决定书
编号：
（申请人姓名或名称）：
你单位于年月日向本机关提出换发养老机构设立许可证的申请，经审查，符合法定条件、标准，根据《养老机构设立许可办法》第十六条第二款的规定，本机关决定准予延续并换发许可证，有效期限自年月日至年月日。
请于年月日前到（地点）办理行政许可证件的相关手续。
（联系人、联系电话）
（行政机关印章）
年月日
（行政机关名称）
不予延续养老机构设立许可决定书
编号：
（申请人姓名或名称）：
你单位于年月日向本机关提出延续养老机构设立许可的申请，经审查，（不予延续的具体事由），根据《养老机构设立许可办法》第十六条第二款的规定，本机关决定不予延续。
请你单位于年月日前，持设立许可证到（地点）办理注销手续，逾期未办理的，本机关将依法公告注销行政许可证。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起60日内，依法向（复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
（行政机关印章）
年月日
养老机构设立许可变更申请表
申
请人
名称
地址
（注册地或营业、办公地址）
邮编
法定代表人
职务
联系人
电话
文书送达地址
邮编
原准予许可决定/许可证书号
变更内容
变更前
（原准予许可决定的要素，如名称、法定代表人、服务范围、床位数量等）
变更为
变更理由
（可另附页）
承诺
本人（单位）保证以上填写内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。
申请人：
（签名/盖章）
年月日
注：
重大事项的变更必须附董事会/理事会的决议。
（行政机关名称）
准予变更养老机构设立许可决定书
编号：
（变更申请人姓名或名称）：
你单位于年月日向本机关提出养老机构设立许可的变更申请，经审查，符合法定条件、标准，根据《养老机构设立许可办法》第条的规定，本机关决定准予作出如下变更：
（变更的具体内容）。
请于年月日前持原许可证件到（地点）办理行政许可证件的相关手续。
接到本决定书后，请及时到登记管理机关依法办理相关变更事宜。
（联系人、联系电话）
（行政机关印章）
年月日
（行政机关名称）
不予变更养老机构设立许可事项决定书
编号：
（变更申请人姓名或名称）：
你单位于年月日向本机关提出变更养老机构设立许可的申请，经审查，（不予变更的具体事由），根据第条的规定，本机关决定不予变更。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起60日内，依法向（复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
（行政机关印章）
年月日
（行政机关名称）
养老机构现场检查笔录
检查地点：
检查时间：
年月日时分至时分
被许可人：
地址：
电话：
法定代表人：
现场人员：
职务：
检查人员：
记录人：
现场情况：
（现场检查的简要经过）
（现场检查的主要情况，如当事人从事许可活动的情况、发现的问题及相关数据）
（根据需要，可以附图、像片或其他）
（检查结论）
当事人签名：
见证人签名：
检查人员签名（两人以上）：
记录人签名：
第页，共页
（行政机关名称）
撤销养老机构设立许可决定书
编号：
（被许可人姓名或名称）：
（作出准予许可决定的机关名称）于年月日作出的（准予行政许可决定）（编号：
xxx），因（依法应予撤销的具体情形和理由），根据《养老机构设立许可办法》第二十三条第款第项规定，本机关决定撤销你单位已
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