第三讲成本和收益的识别与计量.docx
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第三讲成本和收益的识别与计量
第三讲成本和收益的识别与计量
在药物经济学中，所有形式的经济评价方法都离不开对备选方案的成本和收益进行识别、计量和比较。
成本是药物经济学研究与评价中最基本的要素之一。
成本研究是各种药物经济学评价分析方法的基础，也是疾病经济负担研究的基础。
第一节成本的识别与计量
一、成本的概念及其分类
（一）成本的定义
成本是指为了达成一事或获得一物所付出的代价。
成本是指实施预防、诊断或治疗项目所消耗的资源（人、财、物、时间等）或所付出的代价（恐惧、痛苦、不便等）。
它应当既不等同于实际支付额，具有预测性，也有别于价格或资金的流动。
（二）成本的分类
通常根据不同的需要从不同的角度对成本进行分类。
1．固定成本和变动成本
所谓固定成本是指不随产出量的变动而变动的成本。
例如在一定时期和一定业务量范围内，医院的门诊和病房的建筑物、大型检测设备的成本及工作人员等就是不随就诊患者的多少而变化的固定成本。
所谓变动成本是指随着产出量的变动而变动的成本。
2．直接成本与间接成本
所谓直接成本，是指在卫生服务过程中能够直接计入某项服务的成本。
例如：
预防项目中的疫苗费用、医疗服务中的检查费和药品费等。
所谓间接成本，是指不能直接计入而需要按一定标准分摊计入各种相关服务项目的成本。
例如为多种项目服务的管理费用、固定资产折旧等等。
3．有形成本与无形成本
有形成本（tangiblecost）是指在实施或接受医疗服务中所消耗的产品或服务的成本，其特点是伴随着资源的耗费而发生。
无形成本（intangiblecost）是指因疾病引起的或因实施医疗服务引起的患者及其亲人在肉体或精神上的不便、痛苦、忧虑或紧张等负面情绪波动，以及引起的意愿、声誉受损或社会不安定等。
无形成本也叫隐性成本，此类成本的特点是其发生并不伴随资源的耗费。
4．平均成本与边际成本
平均成本（averagecost）是指单位产出或服务的资源消耗，即总成本/总服务量或总产出。
边际成本（marginalcost）是指多提供一单位产品或医疗服务所需增加的成本量。
例如，提供M单位的医疗服务的总成本为CM,提供M+1单位的医疗服务的总成本为CM+1,则此状况下的边际成本应为CM+1－CM。
5．疾病成本和治疗周期成本
疾病成本被定义为：
指因疾病而造成的资源消耗和代价，包括治疗疾病所消耗的医疗资源及相关的非医疗资源、因疾病而导致的生产能力丧失或失能、以及疼痛或痛苦等无形成本之和。
显然，这一定义包含了疾病自身成本和疾病治疗成本两方面的成本。
所谓疾病自身成本，是指患病而不采取任何医疗措施所需付出的代价或损失。
例如，因病而致的患者本人及家属的误工损失、致患者生产能力丧失或失能及死亡的损失，以及疾病造成的疼痛、痛苦等无形成本等。
所谓疾病治疗成本，是指患病采取应有的治疗而需付出的代价或资源耗费。
例如，因病而致的诊断治疗成本，诊治过程所需的患者自身的时间损失及家人陪护的时间损失（时间损失通常以工资损失来反映）、需要增加的营养食品的费用，以及因采取诊治措施而造成的疼痛、恐惧、行为受限等无形成本。
疾病治疗成本，确切地说是指治疗周期成本，即从患病直至完全治愈或达到预期治疗目标而结束治疗所持续的整个期间内，为治愈、缓解或控制疾病所付出的各项成本或代价的总合。
包括直接成本和间接成本及无形成本。
疾病治疗成本通常可表现为有限的医药资源的消耗、不良反应对人体的有害作用与影响、手术等治疗措施失败的风险及其造成的焦虑与不安、因预防或诊治而增加的痛苦，等等。
对无法彻底治愈且需要进行终身治疗的慢性病而言，治疗周期成本所延续的时间就是患者生命可持续的时间。
6．机会成本与沉没成本
机会成本（opportunitycost）是指将某种具有多种用途的有限资源用于某种特定用途时所放弃的置于其他用途时可能带来的最大收益。
或者说，当面临多个选择机会时，因选择了某个机会而不得不放弃其他的机会，因而也就放弃了利用其他机会所可能获取的收益，在所放弃的所有机会中可能获得的最大收益就是所作选择的机会成本。
考虑机会成本的意义在于有利于资源的优化配置和高效利用。
沉没成本（sunkcost）是指以往发生的与当前决策无关的成本。
沉没成本是已经付出的、无论当前做出何种选择都不能被收回的成本。
因此，具有理性的决策只能忽略它，也即在药物经济学评价或决策过程中，对沉没成本不予计算和考虑。
综上可见，药物经济学研究与评价中所涉及到的成本概念多种多样，且这些不同的成本概念之间的关系相互交叉、相互关联；成本的分类也因分析主体、分类方法、测算便利等因素而不同，不同的成本分类各有优缺点。
在目前进行药物经济学研究与评价中，通常按照所发生的成本与医疗的相关性而将成本分为医疗成本与非医疗成本。
医疗成本包括疾病的预防、诊断、检查、治疗等成本，如药品耗费、手术耗费等。
非医疗成本是指交通、病人营养及家属陪护等成本。
医疗成本和非医疗成本均可细分为上述的各项成本。
二、成本的识别
（一）成本的识别原则
成本是相对于目标而言的，是对目标的负贡献。
因为进行药物经济学评价的服务对象可以是患者、医疗机构、医保部门、政府管理或决策部门等，不同服务对象的目标往往不同，由此导致成本的边界和内容不同，因此即使对同一方案而言，从不同的服务对象的角度出发而进行的药物经济学评价，其成本识别的结果也会不同。
（二）成本的边界划分
成本的边界划分服从于评价目标。
药物经济学的服务对象不同，所追求的目标就不同，评价中所持的观点或所占的立场也就不同，所研究与评价的问题的成本边界随之而异。
1．从医疗机构角度出发的成本。
医疗机构的目标是不失医德条件下的自身效益最大化，凡是减少其自身收益或增加其自身成本的就是医院观点下的成本。
从医疗机构角度出发的成本，通常只包括需要由其提供的医疗产品或服务的成本，即医疗成本，包括直接成本（具体指直接医疗成本）和间接成本（具体指间接医疗成本）。
通常不包括非医疗成本及无形成本。
2．从医疗保障部门（保险公司）角度出发的成本。
医疗保障部门的目标是以有限的保障资金投入，获得尽可能多、尽可能好的被保障群体的健康产出。
从保险公司或医疗保障部门角度出发的成本，通常只包括医疗成本中的报销部分，而不包括非医疗成本及无形成本。
3．从患者角度出发的成本。
从患者角度或观点进行药物经济学研究与评价时，患者的目标是用最少的个人支出和无形成本获得最佳的预防和诊治结果，成本的边界就是患者及其家庭自身。
因此，因病而需要由患者个人及其家庭付出的成本或健康损伤都是患者角度下的成本。
例如，某疾病的全部诊治成本中的自费部分而由患者个人及其家庭之外付出的成本，如医药费用中可报销部分、义工护理等，虽然用于患者却无需患者及其家庭支付，因此不是患者角度下的成本。
从患者角度出发的成本主要包括：
由患者个人及其家庭负担的医疗成本、非医疗成本，直接成本、间接成本（如误工成本等）以及无形成本。
4．从全社会角度出发的成本。
为国家层面的决策提供依据的药物经济学评价需要采用全社会观点。
从全社会角度进行药物经济学研究与评价时，所追求的目标是以有限的全社会药物资源实现国民总体健康结果产出最大化，成本的边界是整个国家。
因此凡是因项目或方案而引致的本国社会资源的减少就是成本，既包括患者的自费部分，也包括非自费部分。
全社会观点下的药物经济学评价，不论发生的成本由患者及其家庭、保险公司、医疗保障部门、政府负担，还是由国内任何单位或个人的补贴或捐助性质的负担，只要耗费了本国的资源就都是该评价观点下的成本。
但是，如果成本由国外组织或人员负担，则因为所耗费的资源来自本国之外，没有减少国内资源可用量，因而不再是该评价观点下的成本。
从全社会角度出发的成本，既包括医疗成本，也包括非医疗成本；既包括直接成本，也包括间接成本；既包括有形成本，也包括无形成本。
（三）成本识别中需要注意的问题
1．注意评价角度不同对成本识别的影响
成本是相对的，随着目标的变化而变化。
在某一评价角度下的成本，在另一评价角度下可能就不是成本。
例如，患者为诊治疾病而支付的交通成本，从患者或全社会的角度进行成本识别，则是成本；但是从医疗机构角度来看就不是其成本。
全社会观点下的药物经济学研究与评价还要考虑外部成本（externalcost）。
外部成本指因实施某方案而导致的、却无需该方案自身承担的成本。
如对某传染病有诊治和不诊治两种方案可供选择，如果患者选择不诊治方案，则其成本就是自己及家庭所付出的该传染病的疾病自身成本；但从全社会角度看，该传染病对健康人群造成的传染，以及由此导致的成本就是选择了对该传染病不治疗方案的外部成本。
该外部成本虽不由最初的传染病患者承担，但毕竟会导致社会为此耗费资源、付出代价，因此在全社会观点下的药物经济学评价中应予以识别和计量。
2．无形成本的识别和处理
在药物经济学研究与评价中，所谓无形成本，是指因采取某种预防或诊治措施而导致的疼痛、行为不便、恐惧、担忧等肉体和精神上的痛苦和不适等。
几乎所有的预防、诊断和治疗项目都有无形成本。
无形成本是一种客观存在的成本，是全部治疗周期成本中的一个组成部分，通常难以用医疗服务的结果指标或货币单位进行计量。
三、成本的计量
药物经济学研究与评价中的成本不能仅限于药物本身的成本，而应从整个治疗周期的资源消耗或所付代价——治疗周期成本予以全面考虑。
治疗周期成本包括从患病之日起到停止治疗为止整个期间内用于治疗疾病所消耗的所有的资源，既包括医疗成本也包括非医疗成本，既包括直接成本也包括间接成本。
因此，药物经济学评价中成本测算的内容是备选方案所消耗资源的全部，包括医疗成本、非医疗成本和无形成本。
（一）直接成本的识别
按照成本的计入特点进行划分，直接成本是指实施预防、诊断或治疗项目所发生的无需进行分摊而可直接计入该项目的成本。
如所使用的药品成本、一次性注射器的成本等。
识别直接成本的关键在于判定所发生的成本是否全部为某一项目所用，如果全部被某一项目所用，则无需分摊，是该项目的直接成本。
例如：
为某患者拍了一张X光片，X光片的总成本包括胶片本身的成本、X光机的成本、医务人员的服务成本等，其中的胶片本身的成本无需分摊，是可以直接计入该患者X光片成本中的直接成本。
显然，X光机的成本不能直接计入该患者的X光片成本，不是该患者X光片成本中的直接成本，需要分摊。
（二）直接成本的计量
对直接成本的计量方法较为简单，首先需计数直接成本中所包含的每一种资源的单位量，以该单位量来计数资源的消耗量。
然后，赋予资源以货币价值，也即资源的消耗量（Q）和资源的单位价格（P）的乘积即为直接成本的货币化计量的值。
（三）误工成本的测算
治疗周期成本中的误工成本，是指因实施预防、诊断或治疗项目而导致的患者本人及其家属等有关人员的误工损失。
它在概念的内涵上不等同于疾病自身成本中的误工成本，但在测算方法上与疾病自身成本中的误工成本相同，通常采用人力资本法。
所谓人力资本法，是假定个体生命的社会价值由未来的生产潜力来决定，通常以因诊治疾病而耽误的时间内原本可以赚取的收益来计量误工成本。
这种方法对于从患者观点出发的评价是适宜的、合理的。
但是对于从非患者个人观点（如全社会观点、保险公司观点等）出发的评价而言，则该方法的合理性因不同患者及有关误工人员的个人收入往往存在巨大差异而尚未得到普遍的认同。
因为当采用非个人观点进行评价时，所面对的是为患者群体做出诊治方案的选择，因此，所采用非个人观点进行评价时，所面对的是为患者群体做出诊治方案的选择，因此，所采用的误工成本应等于或接近该患者群体的平均实际收入损失。
显然，只有当疾病在人群中的发病率分布情况与该人群中收入高低的分布情况相一致时，目前常常被采用的以全国或某地区的总人均收入为基准来测算误工成本的方法才趋于合理，否则均会出现高估或低估误工成本的情况，因此是不合理的。
（四）无形成本的测算
无形成本是真实存在的，因此也是不容忽视的。
但是截至目前，还没有受到普遍认同和广泛应用的定量的测算与计算方法。
目前，国际上多用意愿支付法（Willingness-to-Pay,WTP）来计量无形成本。
WTP法是建立在效用基础上的一种测量健康改善价值的方法。
WTP是指一个人愿意确保健康和接受某种治疗干预自愿支付的最高金额。
一般采用问卷调查的形式来获得有关数据。
四、考虑资金的时间价值
通常情况下，对疾病的预防、诊治或干预方案的实施往往需要一定的时间和过程，而不是瞬间实现和完成的，因此，备选方案的成本通常在多个时点上多次发生。
因为资金时间价值的客观存在，不同时点所发生的成本额不能直接相加、减，必须进行资金等值折算。
通常的处理方法是，当备方案的治疗周期短于1年时，可以不考虑资金的时间价值；当备选方案的治疗周期大于1年时，则必须考虑资金时间价值，也即必须进行资金等值计算使被选方案具有时间上的可比性。
（一）资金的时间价值
不同时间发生的数额相等的资金（等额资金）在价值上的差别，称为资金的时间价值。
资金的时间价值是客观存在的。
资金时间价值的客观存在，决定了不同时间点发生的资金不能直接加和或比较。
（二）现金流量
所谓现金流量，指的就是方案在各个时间点（简称时点）上实际发生的资金流出或资金流入。
流出系统的资金称为现金流出（也叫负现金流量，以负数表示），流入系统的资金成为现金流入（也叫正现金流量，以正数表示）。
同一时间点上的现金流出和现金流入之代数和，称为净现金流量。
用于表示某系统在一定时期内所发生的现金流量的表格成为现金流量表。
形式如下：
某慢性疾病在1997～2001年期间的治疗成本（单位：
元）
年份
1997
1998
1999
2000
2001
治疗成本
2378
2400
2483
2576
2670
（三）资金等值计算与贴现
根据不同时间发生的数额不相等的资金可能具有相等的价值，可以把在某个时间点发生的资金金额还算成另一个时间点的等值金额，这一过程叫资金等值计算。
把将来某一时点的资金金额换算成现在时间点或相对于该未来时点的任何较早时点的等值金额，这一过程叫折现或贴现。
将来时点上的资金折现后的资金金额成为现值。
与现值等价的将来某一时点的资金金额称为终值或将来值、未来值。
进行资金等值计算中使用的反映资金时间价值的参数叫折现率，也叫贴现率。
将未来时点的资金进行折现的公式表示如下：
P=F/（1+i）n=F（1+i）-n
式中：
P——现值；
F——将来值；
i——贴现率；
n——方案的时间周期数，时间单位与贴现率的相同，通常为年。
备选方案的成本或收益现值时期在整个分析计算期内每年所发生的成本或收益的现值之和。
例如，某疾病的治疗需要三年时间，治疗成本为：
第一年3000元，第二年2000元，第三年1000元，贴现率为6%。
目前，在药物经济学评价尚缺乏统一规范的情况下，则该方案的治疗成本现值由两种求算方法，一种方法是假定成本均发生在每年的年末，此时的现金流量图为：
治疗成本现值为：
3000*（1+6%）-1+2000*（1+6%）-2+1000*（1+6%）-3=5449（元）
另一种方法是假定成本均发生在每年的年初，则此时的现金流量图为：
治疗成本现值为3000+2000*（1+6%）-1+1000*（1+6%）-2=5776
（四）基准折现率
基准折现率是投资项目经济评价中反映资金时间价值的一个重要参数，是投资决策者对资金时间价值的估值。
恰当地确定基准折现率是一个十分重要而又相当困难的问题。
折现率取决于通货膨胀率的高低、方案在未来的风险的大小、资金来源的构成以及未来的投资机会等多种因素，这些影响因素随不同国家在不同时期的具体国情而不同。
因此，基准折现率的确定应因地、因时、因评价主体所持的不同观点而异。
基准折现率的大小直接关系到方案成本和收益的大小，进而关系到备选方案的经济性优劣排序，关系到最终方案的选择。
折现率是反映资金时间价值的重要参数，备选方案只有采用相同的折现率才是按相同的基准来反映资金的时间价值，才有可比性。
通常情况下，基准折现率一经确定，则在一定时期内应是相对稳定、不变的。
第二节收益的概念及其分类
一、收益的概念
在药物经济学的研究中，收益是指药物用于医疗卫生服务中对人体健康的促进和对卫生资源的节约。
由于药物的使用，或某种药物与其他药物比较，减少了疾病的发生，使疾病得以早日恢复，减少了医疗卫生服务的支出。
这种由于药物的使用所产生的对人体健康的促进和对卫生资源的节省就是收益。
收益是指在一定医药卫生资源投入或消耗的情况下，人们的健康水平比原来提高了多少，卫生资源比原来节省了多少，因此，收益指的是净收益。
二、收益的分类
（一）直接收益和间接收益
直接收益是指由于药物的使用，使人的健康得以恢复或促进，减少了卫生资源的消耗，这些都是直接的收益；由于药物的使用和人的健康得以恢复或促进，因而减少了工资损失，减少了休工、休学，减少了生产的损失或增加了产值，这种由于药物的使用而引起的其他方面损失的减少或产值的增加可以看作间接收益。
（二）效益、效果和效用
在医药卫生领域中，药物使用所获得的收益根据其计量指标的不同可以将收益分为效益、效果和效用。
1．效果药物经济学研究与评价中，效果是指有用效果，是由各种使用价值构成，是满足人们各种需要的属性。
当收益用于一般医疗卫生服务的卫生统计指标或对疾病和健康影响的结果指标来表示时，人们称之为效果。
效果是医疗卫生服务及药品治疗的直接结果，是有效劳动产生的有用效果。
效果指标可以分为中间指标和最终指标。
（1）中间指标一般是指预防和临床治疗的短期效果指标。
例如：
急性传染病的发病率和死亡率下降、疾病的治愈率和好转率提高、生化指标恢复正常等属于中间指标。
中间指标通常在短期内反映医疗卫生服务干预措施的效果，因果关系比较明确。
（2）最终指标一般是指反映预防和临床药物治疗的长期效果指标。
例如：
人口的死亡率、人均期望寿命等属于最终指标。
最终指标常常反映医疗卫生服务干预措施的长期效果，但是因果关系往往不容易明确，社会、经济、环境、教育、住房、营养等都可以影响人口死亡率和人均期望寿命的指标。
因此，在药物经济学研究和评价中不仅要根据研究的目的、对象和内容选择相关的指标，而且应用时须采用适当的研究和统计分析方法明确医疗卫生服务干预措施对人的健康的影响。
2．效益效益是指有用效果的货币表现，即用货币表示医疗服务或药品治疗的有用效果。
3．效用效用是指人们通过医疗卫生服务和药品治疗后对自身健康状况改善和提高的满意程度。
效用更多地从消费者或病人考虑，他们对医疗卫生服务和药品治疗结果的满意程度，并主要体现在对生活质量或生命质量的判定上。
目前本章有关生命质量的研究和评价主要是指狭义的健康，即人体的功能状态，人的体能和智能。
通常对生命质量的评价大多是指狭义的健康，即人体的功能状态，人的体能和智能。
通常对生命质量的评价大多是从医学的角度和人体功能（效用）的角度来衡量和评价的。
对生命质量进行评价的卫生指标有死亡率、发病率、伤残率、期望寿命等。
应用效用理论反映医疗卫生服务和药品治疗收益的指标主要有质量调整生命年和失能调整生命年。
（1）质量调整生命年质量调整生命年指标不仅考虑人的寿命长短，而且考虑人活着时的生存质量，即相当于完全健康的人生存了几年。
这是对死亡或期望寿命指标的发展与补充，是数量和质量指标的结合，可以更全面、更准确地反映医疗卫生服务和药品治疗的结果。
而健康权重系数的确定则由人们对自己健康和生活质量的满意程度来判定。
（2）失能调整生命年失能调整生命年指标不仅考虑死亡所造成人的寿命的损失，而且考虑疾病和其他因素所造成人的健康损失，是指将死亡指标和伤残指标结合在一起、考虑各种影响因素的综合结果指标，常被用于不同国家、不同地区、不同人群之间的健康状况的比较。
同样，健康或功能的权重系数的确定由人们对自己健康和生活质量的满意程度来判断。
三、收益的识别
（一）收益识别的基本原则
对收益的正确识别和计量是药物经济学研究和评价的重要方面，一般遵循：
1．效益性药物经济学中，收益是指药物用于医疗卫生服务中对人体健康的促进和对卫生资源的节约，指的是有用效果。
效益型一般反映在三个方面，一是人体健康状况的改善和健康水平的提高；二是卫生资源的节约，如药品用于预防，则减少了疾病的发生，药品用于治疗，则减轻了病情，减少了住院，都可以减少卫生费用的支出；三是其他方面损失的减少或使经济得以增长和收入得到增加。
2．客观性由于疾病的减少和健康水平的提高可以由各种因素所造成，因此，收益必须有明确的内容和定义，与非药物治疗的收益相区分，所选择的指标确实能反映医疗卫生服务和药物治疗的因果关系，同时避免主观认识差异的影响。
在这里，对收益的识别，实践和经验往往显得更为重要。
3．相对性收益是相对于原来的结果而言的，医疗卫生服务和药物治疗的收益离开与原有结果的比较单独来看，是不确切的。
收益是指在一定医药卫生资源投入或消耗的情况下的净收益。
在不同规划或干预方案的比较中，收益更是相对而言，即与同一资源它用时的机会成本进行比较，或者通过增量的成本效益（效果、效用）分析进行比较，看其是否有效益以及效益的大小。
4．全面性收益包括反映人体健康促进的效果和效用指标，包括用货币表示的医疗卫生服务和药物治疗的结果，即反映经济效益和社会效益的效益指标，还有难以用定量指标反映的无形效益。
因此，在药物经济学的研究和评价中，对收益必须进行全面的考虑，即不能遗漏，当然也不应该重复计算。
（二）收益的识别及无形收益的处理
收益的识别包括效果、效益和效用的识别。
药物经济学研究和评价中，效果、效益和效用的识别一般通过相应的内容和指标加以识别。
对效果指标的识别一般有如下要求：
1．指标的有效性指标的有效性是指该效果指标确实能放映医疗卫生服务和药物治疗规划方案和干预措施的目标、内容和现实程度，是否有效要根据实际情况和经验进行判断。
2．指标的数量化药物经济学研究和评价中，定量和半定量的效果指标可以更确切地反映目标，更好地反映目标实现的程度，便于分析与比较。
效果指标绝大多数是可以用定量或半定量的方式表现出来的，应当尽可能的采用。
3．指标的客观性指标的客观性就是避免受主管倾向的影响，不同的人在不同的实践和地点对同一种情况实施干预措施所得出的结果是一样的，经得起重复。
4．指标的灵敏性指标的灵敏性就是指能及时、准确地反映药物治疗的效果，反映卫生和健康状况的变化。
在临床药物的治疗中，有许多生理和生化指标可以选择，也有组织器官物理形态和性状的改变，根据治疗和研究的目的与要求，选择最能及时、准确地反映药物治疗效果的指标。
5．指标的特异性指标的特异性是指有明确的因果关系，只反映某种干预措施的效果及变化，非此不反映。
计划免疫和药物临床治疗方面的一些指标特异性较好，而在卫生服务许多方面要选择特异性较好的效果指标有时是困难的。
尽可能采用特异性较好的效果指标以及排除非实验因素的影响是识别效果指标时必须考虑的。
（三）效益的识别
用货币值表示医疗卫生服务和药物治疗有用效果的统计结果或指标就是效益。
效益可以分为直接效益和间接效益。
1．直接效益是指采取医疗卫生服务和药物治疗措施后所节省的卫生资源。
如发病率的降低，减少了门诊和住院，也就减少了诊断、治疗、手术和药品等的消耗，减少了人力和物力资源的消耗。
这种比原来减少的消耗或支出就是直接效益。
2．间接效益是指采取医疗卫生服务和药物治疗措施后所减少的其他方面的损失。
如由于发病率的降低或病人的早日康复，使家庭或病人及陪护人员避免或减少了工资、奖金的损失，出勤率
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