科室药品出现过期的PDCA修订稿.docx
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科室药品出现过期的PDCA修订稿
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科室药品出现过期的PDCA
科室急救备用药品过期的质量改进
一、现状分析，找出题目
1、背景 透析准备室的药品管理一直是我科的管理盲区。
由于科室工作的人员较少，工作量大及血液透析工作的特殊性，一直未固定专人对透析准备室及治疗车内的药品进行定期清点，只是由治疗班护士每日进行清点与交接，护士长月质控管理。
而治疗班劳动强度大，护士每日一换，故存在护士责任心不强、未按时整理或流于形式的现象。
在２０１５年３月护理部质控检查工作中，质控老师在透析准备室内发现３支备用的去甲肾上腺素过期，被“单否”，检查为“不合格”，得分%。
2、制定目标：
针对以上情况，我科室质控小组展开分析与讨论，决定对该问题进行整改，保证药品无过期。
二、分析产生题目的原因
使用头脑风暴法，找出问题产生的原因：
急救备用药品过期的原因分析表1
例数
问题
原因
10
药物乱放
管理知识缺乏
6
药品裸放
责任心不强
17
药品混放
无专人管理
急救备用药品过期的原因分析图2
三、要因确认
根据原因分析，确定问题的主要原因为：
1、管理知识缺乏
2、责任心不强
3、护士长未定期检查
4、无专人管理
5、存在不必要的药品存储
6、药品使用拿取放置随意
四、制订措施和计划
1、组织全体护士学习药品管理制度及新的安全用药检查标准。
2、建立科室备用药品管理制度及流程，将药品领取使用规则写入管理制度中，并组织所有护士学习，保证人人知晓。
3、加强护士责任心教育，说明药品管理的重要性，保证药物按时清点、提前更换、使用有序。
4、建立护士、质控小组、护士长三级质控体系，仍由治疗班护士按职责清理药物，质控小组、护士长定期督查，保证药品安全有效。
5、根据科室情况，由急诊1护士负责急诊当月的药品管理，保证药品管理人员相对固定，责任落实、方便督查。
6、减少科室备用药的种类及数量，同急救药品定基数管理，建立交接班本，班班交接，用后及时补充，保证使用。
7、保证药品到科室及即检查有效期并立即写在药品盒上，药品采用右进左出、后进前出、先到期先使用的原则，保证药品使用有序。
5、执行计划
6、检查计划实行的结果
科室急救备用药物过期的质量改进进度表
时间
内容
进度
2015年4月
4月23日-30日
原因分析，做鱼骨图
完成
2015年5月
5月4日-10日
1增订科室药品安全管理制度
2确定药品基数及交接班本
完成
完成
5月11日-17日
1科室药品安全管理制度、安全用药管理质量评价标准培训
2定专人管理，人人知晓
3确定质控小组成员检查时间及方式
4责任心及药品管理重要性教育
完成
5月18日-31日
检查工作落实情况，修订措施
2015年6月
6月1日-19日
检查工作落实情况，修订措施
6月20日-30日
总结、分析、持续改进
急救备用药品改善图
七、标准化，固定成绩
血透室药品安全管理制度
1、血透室内所有药品，仅供患者使用，其他人员不得私自取用。
2、特殊药品如：
放射性、精神药品及毒麻药品应特殊保存；贵重药品应制定基数，指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。
3、指定专人管理病区药品，每周检查；特殊药品、贵重药品应每日清点并记录；重点检查、清点药品种类、数量及质量，有无失效、过期及变质现象，如发现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。
护士长定期检查病区药品有记录。
4、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签和效期清楚，建立交接制度，每日检查，防止积压，确保应急使用。
5、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。
6、需要冷藏的药物应存放在冰箱内保存，如：
肝素等，温度符合药品存放要求，每日有温度监测记录。
7、高危药品如：
氯化钾注射液、浓氯化钠注射液等应使用醒目标识，专柜存放。
8、科室急救备用药品按照急救药品进行管理，药品定品种、定数量、定位置，每日由治疗班护士、夜班守1护士进行交接班，使用后应及时补充；急诊1班护士每周进行检查、清点。
9、透析准备室内其他药品治疗班护士进行整理、补充、保证使用；急诊1班护士每周对透析准备室内药品、治疗车内等药品进行检查、清点、更换；科室质控小组每月质控检查1-2次；护士长每月检查病区药品有记录。
10、科室药品的存放遵循：
右进左出、后进前出、先到期先使用的原则，保证药品使用有序。
药品领用入科室，应立即检查有效期并将失效日期用签字笔大写在药品盒上，药品禁止裸放。
11、药品拿取、放入只能由护士进行操作，工人不得参与。
2015年5月增订
药品管理流程图
检查频次
责任人
职责
具体内容
每日1次
管组护士
交接班
急救车、急救箱
治疗护士
交接班
急救备用药及整理透析准备室内其它药品物品
每周1次（周一）
治疗护士
检查整理
急救备用药及整理透析准备室内其它药品物品
每周1次
（时间自定）
急诊1护士
检查整理
科室所有药品、物品，保证无过期、失效、变质
每月2次
（时间自定）
病室管理小组
检查
检查急诊1护士工作情况，检查科室所有药品、物品有无无过期、失效、变质
每月1次+不定期检查
（时间自定）
护士长
检查
检查以上护士工作落实情况，确保科室所有药品、物品无过期、失效、变质
血透室药品、物品管理分工表
2015年5月制定
血透室外用消毒液管理制度
1、科室外用消毒液设专柜存放，必须加锁保管，用于放置透析机、水机消毒用的消毒液，如：
枸橼酸、次氯酸钠、冰乙酸、过氧乙酸、84消毒液等。
2、外用消毒液专用柜标识应清楚，使用覆盖整个治疗柜侧面的大红色超大标识，两个侧面均有标识，正面设大红色小标识。
3、对每名护士进行外用消毒液管理培训，要求人人知晓保管要求。
4、每周一对消毒液的进行清点、整理，放置过期、失效、变质。
8、评价
总结经验，找出未解决的问题进行下一个PDCA.
对科室急救备用药物过期的质量改进中，我科室制定了工作计划及标准，对科室备用药物质量管理的各个环节作出细致而严格的规定，明确各环节及相关人员的职责，做到职责到位，工作有序。
每月对检查结果进行总结、处理、反馈，成功经验加以适当推广，对存在问题提出整改意见并持续改进。
制定日期：
2015年4月
成都市中西医结合医院成都市第一人民医院
血透室安全用药管理质量评价标准
检查部门：
检查日期：
受检科室：
病历号及检查结果：
项目
质量标准
分值
说明及异常处理措施
结构
（5分）
有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性物品等）的使用与管理规章制度
1
有高浓度电解质、易混淆（看似、听似）药品的储存要求
1
有静脉药物配制操作规范
1
有输液反应应急预案
1
执行给药医嘱的护士资质符合要求
1
过程（85分）
药品管理
药品专人管理
2
对药品数量、质量及有效期进行动态管理
4
药品严格交接班，有交接记录
1
药品存放遵循右进左出、后进前出、先到期先使用的原则，药品使用有序
2
用于药品存放的药柜、冰箱等处清洁整齐
2
急救备用药品
12分
备用药品编号、定量、定点、定位保存
2
定期检查，失效期前6个月内更换
3
做好交接班
4
用后及时补充
3
高危药品
9分
有高危药品目录
2
专柜存放
3
二级医院加锁管理（等级医院评审标准要求）
2
有高危警示标识
2
冰箱药品
17分
分区存放
3
冰箱内高危药品有警示标识
3
易混淆药品有警示标识
3
药品有启用日期及过期日期
3
冰箱温度符合药品存放要求
3
每日有温度检测记录
2
抢救药品
16分
有抢救药品目录及数量清单
2
抢救车内高危药品有警示标识
3
抢救车内易混淆药品有进行标识
3
每班检查药品数量、质量及有效期
5
抢救药品用后及时补充完整
3
外用消毒液
14分
专柜存放，标识醒目
2
分类放置，标识清楚，药品标签清楚
4
加锁保管
4
护士人人知晓保管要求
4
项目
质量标准
分值
说明及异常处理措施
医嘱执行
15分
准确执行透析医嘱及用药医嘱并签名
4
只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱
1
执行者需复述，双人核对无误后执行
3
有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行
3
护士长每周参与医嘱大查对并签名
3
对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录
1
结果（10分）
无医嘱执行缺陷
5
无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生
5
总分
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：
1.能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。
2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
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