病史询问体检等评分表讲解.docx
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病史询问体检等评分表讲解
内科病史询问、体格检查评分标准
实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿
内容
总分
细则要求说明
分值
实得分
备注
病
史
询
问
10
仪表、神态、语言技巧
2
取得患者家属配合的能力
1
询问顺序及条理性
3
症状询问详尽
2
病史无遗漏
2
体
格
检
查
30
准备工作
2
一般情况
2
头部颈部
2
淋巴结
2
胸部一般情况
1
肺
2.5
心
3.5
腹部一般情况
2
肝
2
脾
1
肾
1
四肢
2
神经系统
3.5
顺序和态度
3.5
提
问
10
1、
2、
注：
1、时间安排：
病史询问10分钟，体检40分钟，病历书写60分钟；
2、分数计算：
病史询问、体检50分，病历书写50分，总分100分。
主考教师签名：
年月日
内科病历质量评分标准
实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿
内容
总分
细则要求说明
分值
实得分
备注
格式
3
项目齐全（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度）缺一项扣0.4分，重要缺项扣0.5分
3
主诉
5
确切、简明、时间准确、用语恰当（缺主要症状扣1-2分），不超过20个字，能导致第一诊断
5
现病史
10
起病具体时间，症状出现要准确记录
1
疾病的发生、发展及演变过程要清楚
2
详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状
3
鉴别诊断的阴性症状记录
2
起病以来的一般情况、诊治过程及其它
2
既往史
2
既往健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史、输血史等
2
个人史
2
出生地、工种、习惯嗜好（包括烟、酒、治疗史、吸毒史）等
2
月经、生育及婚姻史
1
月经、生育、婚姻状况
1
家族史
1
1
体
格
检
查
16
一般项目（体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结）
2
头颈部
1
胸部（心脏2分、肺2分、其他1分）
5
腹部（肝2分、胆1分、脾1分、肾0.5分、其他0.5分）
5
脊柱四肢及神经系统
3
诊断
4
科学、完整、准确、多种病主次分清
4
处理
4
开出长、短医嘱包括重要实验室检查和其他辅助检查
4
书写
2
系统性强、文字通畅、精简清楚、签名
2
主考教师签名：
年月日
胸腔穿刺术评分标准
实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿
内容
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
准
备
14
向患者家属说明目的意义，签协议书
2
核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿
2
了解病变部位（阅胸片、视触叩听）
2
体位准备：
取反椅坐位或取半卧位
2
穿刺点选择：
抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线7-9肋间，腋中线第6-7肋间（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）
6
用
物
6
胸穿包、无菌手套
2
3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布
2
2%利多卡因，5ml注射器
2
操
作
程
序
与
步
骤
60
操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套
5
按序准备用物
5
常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
10
术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针头抵抗感突然消失时，表示已达胸腔，接上50ml针筒，松开血管钳抽取胸腔内积液，（如多次抽取，应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔）
20
助手协助固定针头
5
抽液毕拔针，针眼涂上3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定
5
整理用物，填写检验单并送检
5
术后严密观察并做好记录
5
提
问
20
1、
2、
注：
提问题目附后备选
主考教师签名：
年月日
腹腔穿刺术评分标准
实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿
内容
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
准
备
15
向患者家属说明目的意义，签协议书
3
核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿
3
体位：
取靠背椅坐位或半卧位
3
穿刺点选择：
①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm，偏左或偏右1.5cm；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处；④少量积液，有包裹性分隔时，须在B超指导下定位（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）
6
用物
10
腹穿包、无菌手套
3
3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、容器、弯盘
4
2%利多卡因，5ml注射器
3
操
作
程
序
与
步
骤
55
操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套
5
按序准备用物
3
常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
10
术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，至阻力感突然消失时，表示已进入腹腔，接上注射器抽取腹水，留标本送检
20
抽液毕拔针，盖纱布，以手指按压数分钟，再用胶布固定
10
术后严密观察并做好记录
5
整理用物，填写检验单并送检
2
提问
20
1、
2、
注：
提问题目附后备选
主考教师签名：
年月日
腰椎穿刺术评分标准
实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿
内容
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
准
备
15
向患者家属说明目的意义，签协议书
3
核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿
2
体位：
侧卧硬板床上，背部与床沿垂直，头向前胸弯曲，两手抱膝贴腹部
5
穿刺点选择：
髂后上棘连线与脊柱相交处，相当于第3-4腰椎棘突间隙，也可在上或下一腰椎间隙进行
5
用
物
10
腰穿包、无菌手套、棉签、胶布
3
3%碘酒、75%酒精
4
2%利多卡因，5ml注射器
3
操
作
程
序
与
步
骤
55
操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套
5
按序准备用物
5
患者取侧卧位常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
10
术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针垂直背部方向，针尖梢向头部缓慢刺入（成人深度约4-6cm，儿童约2-4cm）
10
当阻力消失有落空感时，将针芯抽出，即可见脑脊液流出，需测压者接上测压器（正常40-50滴/分，压力7-10H2O），移去测压器，用试管接取脑脊液，按需要留取标本送检
15
术毕将针芯插入，快速拔出穿刺针，盖纱布，胶布固定
5
整理用物，做好术后病情记录，填写检验单并送检
5
提
问
20
1、
2、
注：
提问题目附后备选
主考教师签名：
年月日
骨髓穿刺术评分标准
实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿
内容
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
准
备
10
向患者家属说明目的意义，签协议书
2
核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿
2
体卧位：
仰卧位或侧卧位
2
穿刺点选择：
①髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后1-2cm；②髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位；③胸骨，位于胸骨柄或胸骨体（相当第1-2肋间隙）；④腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处（用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）
4
用
物
10
骨穿包、无菌手套、载玻片
3
3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布，要时刻准备酒精灯及火柴
4
2%利多卡因，5ml注射器
3
操
作
程
序
与
步
骤
60
术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套
5
按序准备用物（、穿刺针固定器固定在离针尖1.5cm处）
3
常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
10
术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内，表示已进入骨髓腔
15
拔除针芯，接上干燥的10ml注射器，抽吸约0.2ml红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成10片送检
10
抽液毕，将针芯重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定
10
术后严密观察并做好记录
5
整理用物，填写检验单并送检
2
提
问
20
1、
2、
注：
提问题目附后备选
主考教师签名：
年月日
心肺复苏评分标准
实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿
内容
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
素质标准
10
态度认真、严肃
3
动作迅速、敏捷
7
准
备
10
病情判断指标：
大动脉搏动，意识、自主呼吸均消失
4
患者体位：
仰卧位，躺在平整坚硬地面或床板上，解开上衣，暴露胸部，松裤
4
胸外按压部位：
患者胸骨中下1/3交界处
2
操
作
程
序
与
步
骤
60
头部后仰，开放气道，清除口腔内异物
5
术者一手捏紧病人鼻腔，另一手抬起下颌或颈部
5
术者深吸气，张口贴近患者的嘴（把口全部包住）用力吹气（每次吹气量为800-1200ml），视患者胸廓是否起伏
10
快速测定按压部位，术者一手掌根部放于患者胸骨中下1/3交界处，另一手交叉手上，借术者臂、肩和体重的力量
10
有节奏地把胸骨向脊柱压迫，按压深度成人以4-5cm按压频率成人80-100次/分，儿童120-140次/分
10
比例：
单人，双人操作均为按压15次，吹气2次（15:
2）
5
动作准确无误
操作连贯，用力适当
15
提
问
20
1、
2、
注：
提问题目附后备选
主考教师签名：
年月日
肌肉注射法评分标准
实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿
内容
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
准
备
15
核对患者床号、姓名、性别、年龄，并说明来意
4
查对药物名称、剂量、浓度、有效期
4
体位：
坐位或侧卧位
3
注射点选择：
臀大肌、股外侧肌、上臂三角肌
4
用
物
10
注射盘：
0.5%安尔碘、2-5ml注射器、砂轮、无菌持物钳、棉签、药物按医嘱
10
操
作
程
序
与
步
骤
60
操作者洗手，戴口罩、帽子
5
按正规抽吸药液后，针头套入安瓶内
10
嘱患者侧卧位，取臀大肌——十字法，联线法
10
常规消毒皮肤，待干
5
排气→用左手拇、食指拉平皮肤→右手持针（以握笔姿势）以中指固定针栓
10
针头和注射部位呈直角快速刺入肌肉内一般进针约2.5-3cm（小儿酌减）→左手回抽无回血固定针栓→慢注药液→注毕快速拔针→棉签按压针孔
15
整理用物
5
提
问
15
1、
2、
注：
提问题目附后备选
主考教师签名：
年月日
静脉注射法（抽血）评分标准
实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿
内容
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
准
备
10
核对患者床号、姓名、性别、年龄，并说明来意
3
体位：
坐位或平卧位
2
穿刺部位：
以前臂或下肢远端的体表静脉为穿刺点，常用有贵要静脉、正中静脉、头静脉、手背等处的浅静脉
5
用
物
10
注射盘、2-5ml注射器、针头7-8号、止血带、3%碘酊、75%酒精、棉签、小枕头、试管、药物按医嘱
10
操
作
程
序
与
步
骤
60
操作者洗手，戴口罩、帽子
5
查对药物名称、剂量、浓度、有效期、按正规抽吸药液
10
选择适合静脉，在穿刺的肢体下垫小枕，在穿刺部位的上方约6cm处扎紧止血带
10
常规消毒皮肤，嘱患者握拳
10
术者左手拇指固定静脉，右手持注射器，针头斜向上，呈20度角，由静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入
10
见回血松开止血带，嘱患者松拳（如抽血不松拳）固定针头，缓慢注入药液
10
注射（抽血）毕，以干棉签按压穿刺点，快速拔出针头，嘱患者屈肘片刻
3
整理用物
2
提
问
20
1、
2、
注：
提问题目附后备选
主考教师签名：
年月日
静脉输液法评分标准
实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿
内容
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
准
备
10
核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排空尿液
2
查对药物名称、剂量、浓度、有效期
3
体位：
坐位或平卧位
2
穿刺部位：
以前臂或下肢远端的体表静脉为穿刺点，常用有贵要静脉、正中静脉、头静脉、手背等处的浅静脉
3
用
物
10
注射盘：
一次性输液器、3%碘酊、75%酒精、棉签、止血带、胶布、弯盘、开关器、无菌持物钳、吊篮、盐水架（必要时备夹板和绷带）
10
操
作
程
序
与
步
骤
60
操作者洗手，戴口罩、帽子
5
检查药液，做好三查七对
10
按正常消毒瓶口，插入输液器
5
将用物带入病室，对患者说明来意
5
备胶布（或创口贴），挂上输液瓶并排气
5
患者取平卧位，扎止血带于穿刺点上6厘米处，按常规消毒皮肤，嘱患者握拳
10
再排气后，左手固定皮肤，右手持针刺入静脉，见回血，松止血带，松拳，固定针头，调节流速（一般40-60滴/分钟，特殊者按病情）
15
了解患者感觉，交代注意事项：
整理用物
5
提
问
20
1、
2、
3、
注：
提问题目附后备选
主考教师签名：
年月日
氧气吸入法评分标准
实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿
内容
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
用
物
10
氧气筒、流量表、吸氧管、胶布、棉签、弯盘、生理盐水
5
湿化瓶内装蒸馏水1/2-2/3满度、导管、扳手、别针、纱布、吸氧记录单、笔
5
操
作
程
序
与
步
骤
70
一、装流量表：
开总开关→关总开关→接流量表→接湿化瓶→开总开关→查流量表→关流量表开关
15
二、操作步骤
将氧气筒推至床旁，用物带入病室，核对患者床号、姓名、性别、年龄，并说明来意
5
备胶布，检查并清洁两侧鼻腔，接鼻导管，开流量表，查导管是否通畅，调节流量，测量插管长度（鼻尖至耳垂的2/3）
15
带氧插鼻导管，从鼻孔轻轻插入，固定导管（用胶布和别针）记录给氧时间
15
停氧时先取下导管，用纱布擦净鼻腔周围，分离导管放入弯盘
10
关流量表→关总开关→重开流量表→放出余气→关流量表
6
记录给氧总量及病情，整理用物
4
提
问
20
1、
2、
注：
提问题目附后备选
主考教师签名：
年月日
穿、脱隔离衣评分标准
实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿
内容
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
用
物
10
隔离衣、洗手脸盆两个（一盆盛清水、一盆盛消毒液）、刷子、手巾、10%肥皂水、挂衣架
10
操
作
程
序
与
步
骤
70
一、穿隔离衣法：
洗手、戴口罩、帽子，取下手表，卷袖过肘
5
右手持衣领，取下隔离液，清洁面向自己，将衣领两端向外折齐，露出袖子内口
10
右手持衣领，左手伸入袖内，右手将衣领向上拉露出左手
5
换左手持衣领，右手伸入袖内，上举使手露出
5
双手持领将领扣扣好，再扣袖扣，解松腰带
5
双手在背后将衣边缘对齐，向一侧折叠，用腰带压住，并在后背交叉回到前面打一活结
5
二、脱隔离衣法：
解腰带在前面打一活结
5
解开袖扣子，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，露出两手，并刷手消毒
10
解开领扣，拉下袖子过手，两手在袖内解开腰带
10
用双手退出袖管，两手握领子，将隔离衣两边对齐，挂衣钩上
10
提
问
20
1、
2、
注：
提问题目附后备选
主考教师签名：
年月日
外科病史询问、体格检查评分标准
实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿
内容
总分
细则要求说明
分值
实得分
备注
病
史
询
问
10
仪表、神态、语言技巧
2
取得患者家属配合的能力
2
询问顺序及条理性
2
症状询问详尽
2
病史无遗漏
2
常
规
检
查
15
检查顺序正确
2
检查手法规范
3
阳性体征无遗漏
2
重要阴性体征无遗漏
2
检查结果与实际相符
2
检查手法
2
受伤观念
2
外
科
情
况
15
检查顺序正确
2
检查手法规范
3
阳性体征无遗漏
2
重要阴性体征无遗漏
2
检查结果与实际相符
2
检查手法
2
受伤观念
2
提
问
10
1、
2、
注：
1、时间安排：
病史询问10分钟，体检40分钟，病历书写60分钟
2、总分50分
主考教师签名：
年月日
外科病历质量评分标准
实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿
内容
总分
细则要求说明
分值
实得分
备注
格
式
3
项目齐全（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度）缺一项扣0.4分，重要缺项扣0.5分
3
主
诉
5
确切、简明、时间准确、用语恰当（缺主要症状扣3-5分），不超过20个字，能导致第一诊断
5
现
病
史
10
起病具体时间，症状出现要准确记录
2
疾病的发生、发展及演变要清楚
2
详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状
2
鉴别诊断的阴性症状记录
2
起病以来的一般情况，诊治过程及其它
2
既往史
1
既往健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史、输血史等
1
个人史
1
出生地、工种、习惯嗜好（包括烟、酒、治疗史、吸毒史）等
1
月经、生育及婚姻史
1
月经、生育、婚姻状况
1
家族史
1
1
体格
检查
15
系统检查
5
外科情况
5
检查手法
5
诊断
5
科学、完整、准确、多种病主次分清
5
处理
5
开出长、短医嘱包括重要实验室检查和其他辅助检查
5
书写
3
系统性强、文字通顺、精简清楚、签名
3
注：
总分50分
主考教师签名：
年月日
洗手评分标准
实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿
内容
总分
内容要求
分值
实得分
备注
准
备
10
更换手术室专用鞋，洗手、衣、裤，双侧衣袖卷至上臂上1/3处
4
戴消毒口罩、帽子，盖住全部头发和鼻口
3
剪短指甲，去除甲下积垢
3
用
物
10
消毒肥皂水、擦手纱布、刷子、0.5%碘伏、70%酒精
10
操
作
程
序
与
步
骤
60
一、肥皂刷手法：
先用肥皂一般洗手，用水冲干净
5
用消毒手刷蘸肥皂水刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm处，两手臂交替刷洗，注意甲缘、甲沟、指蹼等处
10
反复刷洗3遍，共约10分钟，用消毒纱布从手到肘部擦干手与臂，擦过肘部的手巾不可再擦手部
10
手和前臂浸泡在70%酒精内5分钟，浸泡范围达肘上6cm处
5
手浸泡完毕，保持拱手姿势，手臂不可下垂
5
二、碘伏刷手法：
肥皂水刷洗双手，前臂至肘上10cm，两遍共5分钟，清水冲净，无菌纱布擦干
10
用0.5%碘伏的纱布涂擦手和前臂两遍，待干后穿手术衣和戴手套
15
提
问
20
1、
2、
注：
提问题目附后备选
主考教师签名：
年月日
胸腔穿刺术评分标准
实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿
内容
总分
细则要求说明
分值
实得分
备注
准
备
10
在穿无菌手术衣与戴手套前，手术人员必须按正规洗手，经消毒液浸泡待干
5
进手术室时，双手应保持拱手姿势
5
操
作
程
序
与
步
骤
70
一、穿手术衣法：
双手提起衣领的两角，
升级会员 