医院各委员会制度.docx

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医院各委员会制度

文档序号：

XXYY-ZWK-001

文档编号：

ZWK-20XX-001

XXX医院

各委员会制度

编制科室：

知丁

日期：

年月日

各委员会制度

一、学术委员会

（一）组织机构

主任：

院长

副主任：

分管副院长

委员：

详见文件组织名单。

（二）主要职能

1.负责指导医院技术发展规划的制定和执行。

2.参与在院重大技术开发和新业务开展及重大设备引进、更新、改造的论证。

3.协助医院对各级各类专业技术人员进行基础与专业技术的考试、考核。

4.协助医院做好专业技术人员技术职务的晋升工作。

5.参与专业技术教育与培训工作，培养、选拔优秀中青年专业技术骨干，积极组织医院各类学术活动。

6.参与医院科研计划、科研项目的审议和科研成果的预审和推荐。

7.委员会以不定期会议形式，参与医院业务管理和咨期指导工作。

（三）挂靠部门

日常工作挂靠医教科。

二、医疗质量管理委员会

（一）组织机构

主任：

院长

副主任：

业务副院长

委员：

副院长、医教科（副）科长、护理部主任、院感科科长、防保科科长、质控办主任、大内科主任、大外科主任、各科室主任

（二）主要职能

1.制定或修改医疗质量管理办法（包括质量标准、质量评价、质量考核），并监督实施。

2.以病人为中心组织开展有利于提高医院整体服务质量的各项活动。

3.定期进行医疗服务质量分析，重点是环节质量，指出医疗服务过程中存在的问题，提出合理化建议。

4.坚持每季度例会一次，必要时由主任委员随时召开会议，听取医院各质控小组汇报，讨论各科室医疗中存在的问题，提出新的工作建议。

（三）挂靠部门

日常工作挂靠医务科，由医务科科长负责。

三、医疗安全管理委员会

（一）组织机构

主任：

业务副院长

副主任：

医务科（副）科长

委员：

职能科室主任、各临床医技科室主任、副主任、护士长，市医疗事故技术鉴定专家库成员，各学科专业小组组长

医疗安全管理办公室设在医患关系办公室

（二）主要职能

1.在院长领导下负责指导全院的医疗安全工作。

2.依据医院管理的相关法律、法规和规章，全面履行对医院医疗安全的监督和指导工作，以提高医疗质量为核心，保证患者安全为中心，以杜绝医疗事故发生为重点，减少医疗安全（不良）事件的发生。

3.监督各相关职能科室医疗安全工作的开展和落实，特别是依法行医、核心医疗制度、维护患者权益、医疗行为规范等重点医疗安全工作的监督。

4.每季度召开一次医院医疗安全管理委员会会议，对季度内发生的医疗安全（不良）事件和医疗投诉案情进行分析、讨论和评定，对存在的问题提出改进意见，有各职能科室加以落实到医疗安全管理工作中。

5.负责本院医疗事件的技术鉴定工作。

委员会成员必须坚持实事求是的科学态度，及时、认真地做好医疗事件的调查、分析、鉴定工作，做到事实清楚，定性准确，责任明确，处理得当。

6.对医疗安全工作中存在的医疗缺陷，根据医院的奖惩条例和医疗缺陷处罚规定，向医院奖惩会议提出奖惩建议。

（三）挂靠部门

日常工作挂靠医务科，由医务科科长负责、副科长配合。

四、护理质量管理委员会

（一）组织机构

主任：

业务副院长

副主任：

护理部主任

委员：

各位护士长，

（二）主要职能

1.医院护理质量管理委员会由院领导、护理部和护士长组成，在分管护理工作的副院长领导下，开展全院护理质量管理的监督、检查、指导和改进工作。

2.制定和完善各项护理质量检查标准，并定期督促和检查，发现问题，及时反惯，分析原因，提出整改措施，不断提高护理质量。

3.每季召开护理质量分析会议，研究质量管理工作中的问题，分析原因，制订改进措施，有记录。

4.开展质量改进工作，解决护理工作中存在的难点问题。

5.下设专项质控小组，包括基础护理、专科护理、病房管理、抢救物品、病历书写、安全护理等，质控员每月协助进行质控检查，并及时反馈存在问题，不断改进工作。

定期召开质控小组会议，总结专项质控工作。

五、感染管理委员会

（一）组织机构

主任委员:

分管副院长

副主任委员：

医院感染管理科科长

委员:

医务科科长、护理部主任、质控办主任、防保科科长、大内科主任、大外科主任、门诊部主任、ICU主任、感染疾病科主任、呼吸科主任、总务科科长、设备科科长、检验科主任、药剂科主任、ICU护士长、手术室护士，供应室护士长、门、急诊护士长、产房护士长

（二）主要职能

1.制定规划、标准、制度及实施细则:

医院感染管理委员会的任务和职责是根据国家《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》以及其它防治医院感染的有关规定，制定全院感染研究、监控规划、实施细则、各项卫生学标准和管理制度。

这些制度有无菌操作制度、保护性隔离制度、重点区域的医院感染管理制度、合理使用抗菌药物制度及医院感染报告制度等。

2.开展医院感染发病率的监视：

:

感染管理专职人员通过监测，收集、整理、分析及报告医院感染的资料，明确感染的重点区域、易感因素、主要病原菌及感染发病率，阐明其发病规律及时采取控制措施。

3.定期召开会议，分析现状，考评效果：

由各委员汇报所在部门有关医院感染管理的工作情况及存在的主要问题，共同商讨改进措施，并定期由感染管理委员会专职人员考评管理效果。

4.检查制度落实情况，提出奖惩意见:

医院感染管理委员会制定的各项规章制度主要通过感染管理的专职人员与各部门委员定期检查，并根据检查结果提出奖惩意见，调动全体工作人员关心医院感染管理工作的积极性，不断完善自我约束机制。

5.负责专业培训，通过举办不同层次的培训|班，普及医院感染的专业知识，培养合格的感染管理人员。

感染管理委员会要定期组织医师参加专题讲座，及时讲解感染管理的制度，针对典型的感染病例，举行病例讨论会，并结合感染疾病的流行及时提出预防及控制措施。

组织对不同层次人员的消毒隔离和卫生学知识的培训。

6.重视抗感染药物的合理应用，对抗感染药物的使用提出合理化建议。

7.根据《结合医院建筑标准》有关卫生学及预防医院感染的要求，对扩建和新建医院提出建设性意见。

8.医院感染管理委员会应根据医院工作的客观规律，对医院工作进行科学管理，对医院感染提出预防、监测和控制措施，提高工作效率和医疗质量。

（三）挂靠部门

日常工作挂靠医院感染管理科，由医院感染管理科科长负责。

六、药事管理委员会

（一）组织机构

主任：

业务副院长

副主任：

药剂科主任、医务科科长

委员：

护理部主任、院感科科长、门诊办主任、大内科主任、大外科主任、

（二）主要职能

1.贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。

审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；

2.制定本机构药品处方集和基本用药供应目录；

3.推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；

4.分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；

5.建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜；

6.监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；

7.对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。

（三）挂靠部门

日常工作挂靠医务科，由医务科科长负责，药剂科主任配合。

七、输血管理委员会

（一）组织机构

主任：

院长

副主任：

分管副院长、输血科主任

委员：

医务科科长、护理部主任、院感科科长、质控办主任、检验科主任、临床各科室主任

（二）主要职能

1.按照卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》要求，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展合理用血、科学用血。

2.指导、督促、检查临床科室及输血科的输血工作。

3.审查临床用血计划并监督实施。

4.组织制定输血管理方面的规章制度。

5.调查、处理输血不良反应及输血感染性疾病。

6.协调和裁决临床用血的不同意见及医疗纠纷。

差错事故的认定、惩罚。

7.负责对全院进行输血知识及相关法规的培训。

8.负责对开展的输血新技术、新项目及引进的新设备进行论证。

9.定期召开会议，通报临床输血工作，分析不安全因素，提出防范措施。

（三）挂靠部门

日常工作挂靠医务科，由医务科科长负责，输血科主任配合

八、病案管理委员会

（一）组织机构

主任：

业务副院长

副主任：

质控办主任

委员：

医教科（副）科长、护理部主任、院感科科长、防保科科长、质控办主任、门诊办主任、大内科主任、大外科主任、各临床科室主任

（二）主要职能

1.制定或修改病案质量管理办法（包括病案书写规范、病案质量评分表的执行、培训和教育、病案质量监控、病案质量考核），并监督实施。

2.对归档和运行病案的进行检查，定期进行病案质量分析，指出病案质控过程中发现的问题，提出反馈与改进建议。

3.负责落实医院职代会有关病历质量的奖惩条例。

4.坚持每季度例会一次，必要时由主任委员随时召开会议，讨论各临床科室病案检查中发现较为普遍的问题，提出新的病案质控措施与建议。

（三）挂靠部门

日常工作挂靠医务科，由质控办主任负责。

九、医学伦理委员会　　　　　　　　　　　

（一）组职机构

主任委员：

院长

副主任委员：

业务副院长

委员：

副院长、工会主席、医教科（副）科长、护理部主任、院感科科长、防保科科长、质控办主任、医患关系办（副）主任、门诊办主任、大内科主任、大外科主任、各临床科室主任、设备科科长、药剂科主任、放射科主任、医院法律顾问、外聘媒体记者

（二）主要职能

1.开展医学伦理的科学研究和理论探索，加强对医德医风现状的调查分析和国内外医学伦理学信息的收集处理。

2.在医务人员和医学生中宣传、普及医学伦理学知识，协助医院有关部门开展职业道德教育。

3.对本院涉及人的生物医学研究和相关技术应用项目进行伦理审查和监督。

包括审查研究方案，维护和保护受试者的尊严和权益;确保研究不会将受试者暴露于不合理的危险之中;同时对已批准的研究进行监督和检查，及时处理受试者的投诉和不良事件。

4.从医学伦理学角度分析医疗纠纷、事故和差错中的道德责任，维护病人和医务人员的合法权益。

5.协助医院制定医务人员的行为准则和职业道德规范。

6.开展院内外医学伦理方面的学术交流和联系。

（三）挂靠部门

日常工作挂靠医务科，由医务科科长负责。

十、设备（物资）管理委员会

（一）组职机构

主任委员：

院长

副主任委员：

分管副院长

委员：

详见文件组织名单。

（二）主要职能

1.对医疗设备引进的咨询、审议、决策及工程项目协调等管理工作，包括设备的规划、计划、论证、技术问题进行评价或咨询。

2.负责确定并建立本院医疗设备管理体系，制定相关工作制度细则，对其进行审核和评价，监督纠正措施的执行。

3.负责建立本院的计量管理体系，组成医院计量管理网络，督促开展对医院设备的定期计量监测工作。

4.负责确定并建立医疗设备应用质量的监控体系，组织对医疗器械不良事件的调查和追踪。

5.负责仪器设备的淘汰、更新和报废的论证工作。

6.建立相关的管理工作奖励、处罚制度，并组织执行医疗设备使用效能分析评估。

（三）挂靠部门

日常工作挂靠设备科，由设备科科长负责，总务科科长配合。

十一、继续教育委员会

（一）组职机构

主任委员：

院长

副主任委员：

分管副院长

委员：

医教科（副）科长、人事科长、财务科科长、门诊办主任、大内科主任、大外科主任

（二）主要职能，

1.贯彻实施上级有关继续医学教育工作规如、计划。

2.制定医院年度继续教育计划，调研项目的初审和申报。

3.组织、审核医院继续教育活动，对继续医学教育工作进行业务指导、检查和评估。

4.审查和监督各级各类项目的实施及统计报告，对各类项目进行检查和指导。

5.管理继续教育文件、档案和继续教育证书。

（三）挂靠部门

日常工作挂靠医教科。

十二、医师定期考核委员会

（一）组职机构

主任委员：

院长

副主任委员：

行政副院长、业务副院长

委员：

副院长、人事科长、院（党）主任、医教科（副）科长、门诊办主任、大内科主任、大外科主任

（二）主要职能

1.根据《中华人民共和国执业医师法》、卫生部《医师定期考核管理办法》及相关规定对医师定期考核工作进行检查、指导和考核结果的评定，保证考核工作规范进行。

下设考核办公室、评定小组负责医师定期考核的组织和实施。

2.负责我院依法取得执业医师或执业助理医师资格，经注册在我院执业的医师的定期考核。

3.医师定期考核每两年为一个周期。

每年的医师考核工作在本考核年度下一年的2月底前完成。

新进医师自进入我院始满两年开始考核。

考核办公室于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医师。

4.考核评定小组按要求对执业注册地点在本院的医师进行职业道德、工作业绩评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见，考核办公室于业务水平测评日前30日将评定意见报考核委员会，并在考核工作结束后十五天内将医师的考核结果公示后，上报县卫生局备案。

5.根据考核结果确定继续执业，须经上级部门培训、重新考核合格后方可继续执业，暂停其执业活动的人员，并上报县卫生局。

（三）挂靠部门

日常工作挂靠人事科，由医务科配合。

十三、生物安全管理委员会

（一）组职机构

主任委员：

院长

副主任委员：

分管副院长

委员：

详见文件组织名单。

（二）主要职能

1.根据国家生物安全相关法规法律和本院特点，制定并健全生物安全操作规程和管理规范，评价和更新生物安全相关规章制度

2.评价本院工作中所涉及的生物危险程度并指导制定相应的防范措施。

3.组织学习并贯彻执行国家生物安全工作相关文件、生物安全法规，开展生物安全宣传、教育工作，进行实验室相关人员培训和考核工作。

4.健全、完善生物安全管理队伍培训与考核，加强生物安全工作的监督，落实生物安全防护措施。

5.对临床试验工作进行生物安全危害评估、生物安全审查及核准。

6.查处实验室生物安全违规事件，对生物安全问题提出整改意见并进行整改检查。

7.指导实验室生物安全意外事件应急处理、提供意外事件的紧急救助及保健治疗措施，并报上级有关管理部门。

（三）挂靠部门

日常工作挂靠医教科。

十四、医疗废弃物管理委员会

（一）组职机构

主任委员：

院长

副主任委员：

分管副院长

委员：

总务科科长、院感科科长、医务科科长、护理部主任

网络成员：

各科室护士长、相关科室主任

（二）主要职能

1.掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本机构医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。

2.掌握医疗废物分类收集、运送、暂时储存的正确方法和操作程序。

3.掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识。

4.掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时储存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤、等伤害的措施及发生后的处理措施。

5.掌握发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。

6.工作要求

6.1定期召开会议，对医疗废物管理工作中存在的问题及时分析、并落实整改措施。

6.2定期组织对医疗废物收集过程中的分类、运输、储存工作进行检查，落实奖惩措施。

6.3组织对相关人员进行法律、专业知识、安全防护及紧急处理的培训。

6.4每年对工作人员进行健康检查。

（三）挂靠部门

日常工作挂靠总务科，由院感科配合。

知丁