全国加氢裂化同类型装置事故汇编.docx

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全国加氢裂化同类型装置事故汇编

加氢裂化车间培训资料之一

国内同类加氢裂化装置

事故、事件汇编

前言

《国内同类加氢裂化装置事故、事件汇编》是在收集整理国内加氢裂化等同类装置事故、事件汇集整理形成的。

主要针对各类事故、事件的发生经过进行描述、对发生原因等进行比较分析、对预防措施等方面进行了探讨、研究，从而统一汇总、分析后形成培训学习资料。

加氢裂化装置是炼油化工行业最危险的装置之一，认真学习事件汇编,从国内同类装置的事故、事件中吸取经验教训,实现举一反三，防患于未然的目的。

由于编写人员水平有限，在分析事故原因和制定预防措施时难免会有一定的主观性，分析有不全面、不精确之处，希望在培训学习的过程中修改指正，不断补充完善。

第一章国内同类装置事故事件

反应岗位

事故名称：

事故处理不当造成裂化反应器床层超温

事故经过

M炼油厂加氢裂化装置，1991年7月3日发现循环氢压缩机调速杆弹簧固定螺丝有一条被震断，装置停工。

调速系统处理完毕，启动循环氢压缩机，7月9日9：

10进VGO，7月16日6：

50循环氢压缩机突然停运，但7bar/min紧急泄压未自启放空，手动按7bar/min放空按钮，泄压阀仍未打开。

因此，将高压分离器压控改为流量控制，进行了紧急放空。

7：

00重新启运循环氢压缩机,但转速最高仅3000rPm，而此时裂化反应器最高温度已上升至428℃，压力为9.0MPa，7：

30启动新氢压缩机，向系统补充氢气后，裂化反应器床层温度急剧上升，很快达到490℃，当温度达499℃时，再次启动7bar/min放空系统又未成功，因此启动21bar/min放空系统进行紧急泄压处理。

为了降低床层温度，9：

15又向反应系统引入高压氮气，然而在引入高压氮气后反使床层温度上升更快。

在充氮过程中重新启动循环氢压缩机，9：

50循环氢压缩机转速提至8000rPm，在整个处理过程中，裂化反应器床层温度交替上升，最高温度达860℃。

原因分析

1.在7bar/min泄压系统未能完成自启动和手动失败的情况下，没有及时启动21bar/min泄压系统进行放空，错过了处理事故的有利时机；

2.此外在循环氢压缩机工作不正常，盲目引进新氢，试图恢复生产，又使床层温度进一步上升。

3.引入的高压氮气纯度不够致使使床层温度继续升高。

4.管理人员不能够根本解决循环氢压缩机调速系统问题，留下事故隐患。

预防措施

1、加强操作人员和干部的素质培训，提高处理事故的能力。

做好事故预案，通过现场演练等形式使每个操作人员做到心中有数。

2、加强仪表的定期检查和维护，设备管理人员在工作中要有长远眼光，要从本质安全的角度来考虑整改设备问题。

3、对重复出现的问题要追究专业干部的管理责任。

4、一旦循环机出现故障停机，必要时立即启动21bar/min进行泄压处理，不能拖延时间。

5、循环氢压缩机停运时不能轻易引入新氢降温；在氮气纯度不能确定的情况下，也不能轻易引入氮气降温。

事故名称：

动力蒸汽故障引起联锁动作

事故经过

N炼油厂1987年11月2日，因电路故障晃电，造成中压锅炉停工。

中压蒸汽中断，加氢裂化装置紧急切断进料，循环氢压缩机维持300rPm运转，这时氢气供应也中断，反应压力下降到8.0MPa，因反应器内热量带不出，床层温度升高，采用7.0bar/min紧急放空。

床层温度下降后停止放空，但很快床层温度又上升，被迫再次启动7bar/min放空系统。

如此重复7次，直至反应压力降到0.05MPa后充入氮气，才将反应温度控制住。

原因分析

1.蒸汽中断是造成此次温度升高的直接原因。

2.按照操作规程规定，当7bar/min手动启动后，循环氢压缩机运转正常，反应温度至少低于正常温度30℃或反应系统压力降至0.05MPa时方能关闭泄压阀，而上述事故的主要原因，则是当班人员没有严格执行7bar/min的放空规定，循环氢压缩机（C101）运转没有正常，就关闭泄压阀，结果造成反应器内物料继续反应，温度升高，被迫再次启动泄压系统，直至泄压到0.05MPa。

预防措施

1、编制停汽、停电等事故预案，加强操作人员事故处理能力的培训。

2、严格按规程操作，不可存在侥幸心理或凭经验进行处理。

3、晃电事故在我厂经常发生，作为生产车间，必须做好这方面的应急措施，以防类似事故的再次发生。

事故名称：

循环氢流量孔板法兰高压氢气泄漏

事故经过

Q在2000年装置开工期间,氢气气密系统压力升到12MPa时,处理循环氢流量孔板突然泄漏,发出巨大的声响,大量高压氢气打在二层平台的底部铁板上,形成了较大的一团氢气气流区,随时都有着火爆炸的可能。

恰好孔板附近就有车间职工，判断为高压氢气泄漏后，一边疏散装置闲杂人员，一边迅速报告操作室，在车间干部工人的配合下，停处理循环氢压缩机,关闭与循环氢流量孔板相连的阀门,将流量孔板隔离出来,制止了泄漏。

然后系统降压至8MPa。

原因分析

1、氢气气密压力上升较快是主要原因。

2、流量孔板的安装本身存在问题是造成这次事故的重要原因。

预防措施

1、发生大量高压氢气泄漏时，泄漏但没有发生着火是非常严重的事故，蕴藏者巨大的危险。

此时首先要紧急泄压，减少泄漏和处理事故时的危险程度；并立即疏散人员，根据情况具体处理。

2．本次事故处理中将高压循环氢换热器E103单独切出，方法不正确。

因为管壳程都是高压的换热器，管束的厚度不够，不能承受较大的差压，在本次事故处理时，其差压最高达12MPa，突破了高压换热器的管壳程的差压限制。

幸好没有造成换热器内漏。

3.把好施工质量关是保证日后装置安全的根本，所以在施工期间车间要积极配合监督，抓好过程。

把问题消灭在萌芽状态。

4.施工监督的关键是通过制度把责任和压力真正传递到负责人肩上。

施工质量坚持“终身”负责。

事故名称：

新氢带液

事故经过

1990年2月16日5：

31分，M炼油厂由于制氢装置来的氢气严重带液，新氢机入口分液罐全开切液，也无法制止分液罐液位上升，机组无法工作被迫停机，6：

10加氢裂化装置切断反应进料。

原因分析

1.制氢装置来的氢气严重带液是造成此次停工的主要原因。

2.上下游装置的联系不紧密是原因之一。

预防措施

1、加强制氢装置的脱液及质量管理工作，加强上下游装置的联系，及时发现问题及时处理。

2、我厂所用氢气由两部分组成，发生类似事故时，要判断清楚，果断切断带液氢气。

3、如果出现氢气不足,则执行新氢中断或部分中断的事故预案来处理.

事故名称：

进料高压孔板法兰氢气泄漏

事故经过

M炼油厂加氢裂化装置2001年停工期间用冲洗氢吹扫原料油进料线，突然原料油线上高压流量孔板发生非常严重的泄漏，巨大的响声时距离法兰10米左右的地方互相听不见彼此讲话的声音，情况非常危险，车间采取了21bar/min的紧急泄压，当反应系统压力降到11MPa左右时，当班人员冲入现场关闭隔离阀门，消除了事故隐患。

这是一起非常严重的未遂事故，氢气大量泄漏很可能产生恶性爆炸事故而导致惨痛的人身伤亡事故

原因分析

1、事故原因是由于吹扫时间距停泵时间还不到20分钟。

，管线温度仍在300℃左右，此时冲洗氢阀开得过大过猛，使高压法兰温度急剧下降，相对于管线发兰螺栓还处于高温松弛状态，因而产生严重的泄漏。

2、值得注意的是，此次开阀吹扫并不是反应岗位人员，该同志没有经验。

3、在装置吹扫过程中开阀速度过快、过急，在温度还很高时就开氢气，造成法兰泄漏。

预防措施

1、今后应注意管线适度冷却后方可进行吹扫，开始时应少量给氢，待一段时间后才缓慢增加。

2、无论在何时何种状况下，都不能让没有顶岗的人员进行独立操作。

同时也说明在顶岗考试中应该注重实际方面的内容。

3、前两起事故都是因为高压法兰在开停工中因升降压速度过快、降温速度过快人为造成法兰泄漏。

因此我们必须在开停工、事故处理中要严格按规程办事，防止处理过快造成法兰泄漏，同时要密切关注各高压法兰的工况，及时检查有无泄露，要注意防止中毒事故发生。

事故名称：

循环氢压缩机转速波动引发的低分安全阀起跳

事故经过

受大雨的影响，炼油厂内1.0MPa蒸汽的压力逐渐降低，造成减压塔抽真空能力下降，岗位人员随即关小1.0MPa蒸汽界区阀门提高装置的蒸汽压力。

雨渐停，1.0MPa蒸汽管网压力回升，由于1.0MPa蒸汽界区阀门关小，致使循环氢压缩机排汽背压升高，转速由8000rPm降到6000rPm。

迅速将1.0MPa蒸汽界区阀门开大后，循环氢压缩机背压下降，转速回升。

出现高压分离器液面猛然升高，液面的自控加大向低压分离器减油，造成低压分离器压力突然上升，导致安全阀起跳。

原因分析

1.循环氢压缩机突然升速，将反应系统的油瞬时大量带进高分。

高分液面自控使得大量的油品进入低分，使得低分压力突然上升安全阀起跳。

2.岗位人员操作经验不足，对事故的预见性不够。

预防措施

1、外操在室外调节操作时，要通过对讲机与内操紧密联系。

所有的室外调节都要缓慢，边调节边联系。

调节幅度不能过大。

2、在工作中要学会事故预想。

通过对许多事故的调查我们不难发现，许多事故都是因为一些小的不易想到的因素造成的。

平时在看好操作的同时，职工要依据车间提供的一些大的事故处理原则去“想象“事故，去“想象”怎样处理。

也只有这样才能提高对事故的预见和处理能力。

3、我厂加氢装置的循环氢压缩机也是用3.5MP蒸汽作动力，背压式。

1.0MPa蒸汽管网压力随气温的高低、用气量的大小波动较大，所以反应岗位和压缩机岗位人员，要对蒸汽压力的波动引起足够的重视。

4.重整芳烃车间有两台换热器、一台气压机也用3.5MP蒸汽，该车间操作的波动，可能对3.5MP蒸汽压力产生影响，要注意作好思想上的准备。

事故名称：

联锁放空阀打不开

事故经过

1、21bar/min联锁放空阀打不开

2001年5月30日J炼油厂装置检修后，进行6.0MPa氮气的联锁试验，当启动21bar/min泄压按钮时，各联锁电磁阀都动作，但气动阀并未打开。

2、7bar/min联锁放空阀打不开

2000年3月7日5：

30分Z炼油厂循环氢压缩机出现润滑油压力低假信号，7bar/min联锁设备全部停运，但由于循环氢压缩机蒸汽透平主汽门被卡死，循环氢压缩机未停下来，同时7bar/min泄压阀也未能开启动作。

当班人员开循环氢压缩机联锁旁路信号后，开起高压进料泵立即恢复了生产。

2000年4月4日19：

15又重复发生了类似事故，7bar/min泄压阀仍未开启动作。

原因分析

1、正常生产中放空阀长期处于关闭状态，其控制气路中的滑阀长期处于同一状态，受环境、温度、气候的影响，滑阀内润滑脂干涸。

2、放空阀供风质量不好，存在杂质，有可能堵塞风线。

3、后两次事故是由于润滑油压力变送器气源环节故障和电气转换器故障所造成的。

4、由于Z炼油厂加氢裂化车间负责干部的失职，在前一次事故发生后，没用总结教训，积极检查整改，第一次事故仅仅发生了不到1个月就又重复发生同一事故。

预防措施

1、事故发生后应检查“三不放过”的原则，认真总结教训，杜绝类似事故的再次发生。

2、在净化风进紧急放空气路前设过滤器。

3、定期对气路中滑阀内的润滑脂进行清洗及加注润滑脂。

4、装置开工前应对紧急放空阀进行打开试验，检查动作时间是否在允许范围内，确保管线畅通。

5、冬季生产应加强净化风的露点监测。

6、针对假信号易引起的联锁误动作，装置的联锁信号采集点可以采取“三选二”的方式，以便减少假信号对联锁的干扰。

7、对装置的联锁系统加强维护和仪表更新，保证安全运行。

8、由于7bar/min或21bar/min泄压阀前后压差较大，启用机会很少。

因此，装置检修时一定要安排检查泄压阀，必要时更换。

事故名称：

高压分离器液位指示失灵

事故经过

1、J炼油厂1992年10月3日10：

00，高压分离器第一测点压力高报警。

紧接着正常调节压力测点高报警。

当班人员立即将压力调节阀切为手动，减少补充氢量，将反应系统压力降低。

约5分钟后，高压分离器液位高报警并接着出现切断报警。

这时循环氢压缩机联锁停车，7bar/min自动泄压装置停车。

2、Y炼油厂1999年7月27日20：

10分，高压分离器液位指示发生了偏离报警，液位波动范围较大，操作人员立即将液位调节阀切为手动控制，并到现场检查玻璃板及高压分离器两个液控阀阀位的开度，约10分钟左右，高压分离器液位指示再次慢慢下降，而此时反应系统压力瞬间却从14.0MPa上升到14.4MPa，加氢裂化反应器温升下降10℃左右。

循环氢压缩机转速慢慢下降，进出口差压上升，同时酸性油罐液位也上升较快，低压分离器呈明显下降趋势。

根据循环氢压缩机所发生的异常变化，可以判断高压分离器液位下降是假象，而实际液位应该是上升的，因此马上采取了将高压分离器液位调节阀开大，15分钟后，循环氢压缩机的转速开始回升，其它异常情况也慢慢恢复正常。

3、2001年1月28日21：

30，Y炼油厂加氢裂化装置循环氢压缩机声音出现异常，当班人员推断为循环氢压缩机喘振，立即核对高压分离器液位，由于高压分离器玻璃板液位计显示不清，而DCS上显示正常，则判断为现场吹气式液位计显示有误，立即开大了高压分离器至低压分离器液位控制阀开度，同时联系仪表人员检修现场吹气式液位计，因仪表人员经验不足，认为该液位计无问题，当班人员又担心高压分离器排空，2h后又适当关小了高压分离器至低压分离器液位控制阀开度，29日0：

30导致高压分离器液位联锁启动。

循环氢压缩机停车，装置泄压。

原因分析

1、当循环氢压缩机出现异常或高压分离器液位长期不动作，就应该考虑高压分离器液位是假液位，就应该联系仪表进行检修处理，而作为检修人员应该仔细检查，不要妄下结论，过于草率往往会掩盖事故真相，从而造成事故的发生。

就像第一、三两起事故一样，如果当时能及时查出原因并处理好，就不会发生那样的事故，所以在工作中，我们一定要吸取教训。

2、高压分离器液位、界位指示正常与否非常重要，控制不好就易造成联锁停车、分馏带水、下游带油、串压等事故。

以上三起事故均是由于高压分离器假液位造成的：

第一起事故中操作人员根本就没有通过装置出现的现象进行判断就关小液控阀，降压，从而导致循环氢压缩机迅速停车；第三起事故班组人员开始虽做出了正确判断，但后来没能坚持，也没有仔细判断后来的各种迹象，而是单方面偏信仪表人员的判断，以至于造成了停车事故；第二起属于未遂事故，之所以没有造成停车，是因为班组操作人员在处理过程中肯动脑筋，并积极到现场进行检查，通过判断得出了高压分离器假液面，实际已高报的正确结论，并开大液位调节阀，拉低高压分离器的液位，从而避免了一起循环氢压缩机停车事故。

预防措施

1、加强操作人员技术素质的培训。

车间要特别重视培训工作，在出现问题后，要组织全体职工一起讨论、学习，并制定相关规程，真正做到“吃一堑，长一智”。

2、在高压分离器液位出现问题时，为了保证高压分离器液位的稳定，根据装置总的进料流量及低压分离器的出料流量估算控制高压分离器液位调节阀的开度，保持高压分离器到低压分离器流量动态平衡，并逐步将反应系统其它参数调整到正常操作范围内，从而避免因高压分离器液位失灵而造成的联锁停车事故。

3、高压分离器压力突然出现升高报警，要引起重视，同时要观察相关的其它参数，如低压分离器的流量是否比原来减少，氢气的补充量是否改变等等。

4、在高压分离器液位指示失灵、玻璃板液位指示不清的情况下，首先要观察循环氢压缩机运行情况，从其转速、进出口阀差压及酸油罐液位变化进一步判断，如果液位较高将会在循环氢中带液，造成酸油罐液面上升很快压缩机振动较大，当液位达到一定高度时，会导致循环氢压缩机联锁停车。

应根据装置的进料流量及低压分离器的出料流量维持高压分离器液位控制阀开度。

如果液位太低，高压分离器气相将串入低压分离器，引起低压分离器超压而引起爆炸。

因此，如有条件可再增加一套液位控制系统，并且在高压分离器和低压分离器之间增加一道紧急切断阀，确保装置的安全运行。

5、要定期改变高压分离器液位自控给定值,所有出现画直线的液面都可能是假象。

要认真检查。

6、天气转冷或雨天要特别注意液位变化与现场玻璃板进行比较确保高压分离器液位指示正常。

7、高压分离器液位计伴热保温完好。

一旦进入冬季操作更要加强巡检，防止冬季伴热线冻凝。

8、关键仪表要定期检查，日常要督促维护单位加强巡检联校。

防止现场仪表错误指示或无指示。

事故名称：

原料中氯离子引起换热器管程堵塞

事故经过

M炼油厂加氢裂化装置，由于原料中的氯离子含量超标为3～5PPm（设计为氯离子≤2PPm），运转近一年时间后，出现反应流出物和脱丁烷塔进料换热器（E105）管程胺盐沉积结垢的问题，沉积量呈现上升趋势。

由于氨盐的沉积，造成了反应系统的压力降上升，循环氢压缩机的进出口压力降超过2.3MPa的设计值，同时还造成E105A/B换热效率降低，脱丁烷塔进料预热温度从162℃～172℃下降到152℃，最低时降至142℃。

原因分析

1、加氢裂化装置原料部分是由蒸馏装置提供的，由于原油脱盐未达到要求，VGO氯离子含量高达3～5PPm（规定指标≤2PPm），致使E105A/B管程发生结垢。

2、原料中的氯经过反应器后，形成HCl气体，它与原料中的氮转化来的氨生成氯化氨盐。

它在250℃的情况下即会结晶析出，从而堵塞设备。

3、原料中的氯含量长期偏高，各级管理人员重视不够。

车间的技术及管理人员应想各种办法汇报解决此问题。

4、发现出现氨盐沉积后处理不及时也是系统压降进一步升高的主要原因之一。

这些暴露出在管理中还是存在不足。

预防措施

1.要尽快解决原料中的氯含量超标问题问题是关键。

2.出现后应立即调查分析原因，而不能等到被迫停车时再去想办法处理，那样不仅会损坏设备，还会对安全生产造成威胁。

3.要控制好原油的电脱盐，而且对加氢裂化原料油的各项质量指标必须严格控制，否则入发生胺盐沉积等问题，不仅影响生产，而且还可能出现腐蚀现象，引起更为严重的后果。

事故名称：

原料性质对精制催化剂床层压降的影响

事故经过

L炼油厂加氢裂化装置自开工以来，共进行过三次催化剂撇顶，从加工量来看，第一次催化剂撇顶加工原料175万吨，第二次共加工38万吨，第三次因避免冬季停工加工80万吨。

从撇出的催化剂看，同一高度催化剂的积碳和粉尘含量达到75%左右，铁含量仅15.35%。

说明三次撇顶的直接原因是加工原料直馏减二线、减三线、焦蜡抽余油及外进蜡油中的残碳、正庚烷不溶物含量远远超出了设计值，且原料油没有氮气密封系统。

而严格规定对原料的质量指标要求，才能保证生产装置的正常运行，因而对精制催化剂床层压降升高来说，解决原料油质量问题是关键。

原因分析

1、原料中残碳、正戊烷不溶物含量高，致使催化剂上积碳增加，影响床层压降。

这是直接原因。

2、原料中的残碳、正戊烷不溶物含量高为什么没有及时解决。

各级管理人员的管理责任不落实。

这是主要原因。

3、原料中的硫及环烷酸含量高。

在蒸馏过程中将蒸馏塔及转油线中的铁腐蚀形成油溶性的环烷酸铁，随原料带至催化剂床层接触硫化氢后形成硫化亚铁沉积在催化剂上，造成床层堵塞和压降升高。

这也是原因之一。

4、原料过滤器的使用情况不好，经常走副线。

预防措施

1、原料储罐加氮气保护，罐内必须设置防腐措施。

2、对蒸馏装置的分馏操作要进行严格控制，以保证分馏效果。

降低残碳。

3、采用比色法对原料中的胶质及沥青质进行间接监测。

4、对加工高酸值原油的蒸馏装置，高温部位与转油线的材质采用防腐材料，控制进料中的铁离子含量＜1PPm。

5、加强对原料过滤器的维护保养，保证过滤器一直处于良好状态，避免原料过滤器走副线。

6、车间管理人员对出现的问题一定要及时向上级部门反馈并追踪问题的解决。

事故名称：

原料质量导致反应器压降升高

事故经过

M炼油厂加氢裂化装置2000年5月首次开工时由于对原料油环烷酸含量要求不严，造成反应器压力降迅速升高，被迫停工检修。

后来通过改进常减压蒸馏塔内材质，原料油罐施行惰性气体保护，反应器上部加装脱铁催化剂，才使问题基本得到解决。

原因分析

1．厂里和车间对原料质量所带来的问题认识不足，在开工初期没有把好原料质量关，导致装置开工不久，就因反应器压降过大而被迫停工。

2．原料中残碳较高，致使催化剂上积碳增加，影响床层压降。

3．原料中环烷酸含量高。

在蒸馏过程中将蒸馏塔及转油线中的铁腐蚀形成油溶性的环烷酸铁，随原料带至催化剂床层接触硫化氢后形成硫化亚铁沉积在催化剂表面，造成床层堵塞和压降升高。

预防措施

1．把好开工原料质量关，对质量不合格，环烷酸等杂质超标的原料坚决不能引入装置，否则带来的损失将得不偿失。

2．对蒸馏装置的分馏操作要进行严格控制，保证其分馏效果。

3．对加工高酸值原油时，高温部位与转油线的材质要采用防腐钢材，控制进料中的铁离子含量＜1PPm。

4．原料储罐要加氮气保护。

5．原料过滤器一定要正常投用，有问题要及时检修。

6．反应器上部加装脱铁催化剂。

事故名称：

原料带水造成反应床层压降上升

事故经过

Q炼油厂加氢裂化装置在切换原料罐651#罐时，由于原料带水，并被带入反应器中。

从12：

00时起精制反应器R-101压降值不断上升，到21日8：

000时压差超指标，经仪表测验压降上升超过0.1MPa。

21日8：

10时才将651罐切换。

结果原料带水造成催化剂粉碎，进而压降上升。

当班人员发现异常后即与调度联系过，但调度没有安排原料换罐，该事经过三个班，而班组人员对R-101压降上升不够关心，甚至交班日记也没反映。

原因分析

1.原料罐带水，是造成事故的主要原因。

2.职工素质不高，重视程度不够，使事件进一步扩大。

3.班组交接班制度不严，反映了车间的管理极为松散。

4.班员发现原料含水,仅简单向调度反映,没有及时向车间值班干部反映。

5.原料无分析或分析不准就开罐是造成事故制度原因。

预防措施

1.严格执行厂里有关原料质量指标，不合格的罐，车间坚决不接。

在换罐前必须向调度索要原料分析，要做到“三不接”，即质量不合格不接、没有分析不接、分析不全不接。

2.要求原料车间加强缓冲罐的切水工作。

3.换油、换罐期间要密切注意操作情况的变化，如果出现异常情况要及时向值班干部和有关部门反映,并及时作好记录。

4.车间管理混乱，责任不清，操作出现严重问题长达24小时，无人过问。

5.尽快理顺管理,让大家认识到此次事故的严重性，加强职业道德和责任心的培养。

6.严格交接班制度，生产中的重大问题必须在交接班记录中写明,车间管理人员和值班干部要养成进入操作室仔细看操作大记录的良好习惯。

事故名称：

催化剂床层偏流现象

事故经过

M炼油厂加氢裂化装置2000年开工正常后分析反应器催化剂床层有偏流现象，检修期间卸出催化剂过程中，发现不正常的地方有烤糊了的灯头和电线。

这完全是装填催化剂时未按操作规程，管理不细所致。

原因分析

1、车间对催化剂的装填过程中管理不严，违反操作规程，野蛮操作所造成的隐患。

2、装填人员工作态度极不认真，敷衍了事，是造成事故隐患的直接原因。

3、装填过程中，相关负责人没有到现场进行检查或检查不认真，从而未能避免事故隐患。

4、催化剂的装填必须均匀平整，不能有杂物混入，否则会由于这些原油最终导致偏流现象的发生。

预防措施

1、开工前的准备工作对日后开工是否正常，装置是否能长周期运行关系重大，所以在做这些准备工作时一定要有认真负责的态度，并且要有严密的管理措施，对各项工作都必须有干部专门进行负责，并做好记录，以便出现问题时查找原因。

2、加强对外来施工单位施工质量的监督。

3、对任何工作都要自始至终保持高度的责任意识，工作做完后要认真进行检查，以防出