核心条款.docx
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核心条款
核心条款
2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）
C1：
有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
支撑材料：
1、保障患者合法权益制度
2、保护患者隐私权的制度和措施
3、尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施
C2;医务人员尊重患者的知情选择权利
支撑材料：
培训、考试资料，合格率100%；每月抽查病历，均有知情同意书并有签字。
C3：
医务人员熟知并尊重患者的合法权益
支撑材料：
培训、考试资料，每月抽查病历，均有知情同意书（见每季度合法权益检查）
B1：
患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现
支撑材料：
见每季度合法权益检查——手术、输血、有创操作病历均有知情同意书并签字
B2：
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
支撑材料：
1、手术科室下发《邀请患者参与医疗安全活动书及患者反馈》调查访问表25份，医护人员让患者参与医疗安全做到大于80%。
2、每季度合法权益检查，发现存在问题，提出整改措施，反馈至科室。
——季度反馈整改已下发各临床科室
A:
持续改进有成效。
支撑材料：
季度合法权益检查，（抽查病历1-4季度输血、手术、有创检查操作知情同意书签署率100%，可选择的诊疗方案1、2季度手术知情同意书中未注明，3季度22份病历，可选择的诊疗方案6例，占27%；4季度23份病历，可选择的诊疗方案16例，占27%。
）
3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
C1：
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
支撑材料：
1、查对制度
2、查对管理制度（细化）
C2：
至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）
支撑材料：
门诊、住院患者身份识别制度（制度汇总）
C3:
相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
支撑材料：
核心制度培训（签名、照片）督查访谈率
B:
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
支撑材料：
查对管理制度（细化）、门诊、住院患者身份识别制度（制度汇总）有督查资料（可汇总科室资料再分析）
A:
1、各科室对本科执行查对制度有监管。
2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
支撑材料：
1、监管督导检查反馈记录2、监管记录3、查对制度检查总结分析
3.3.3.1手术安全核查与手术风险评估制度与流程
C1：
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
支撑材料：
1、手术安全核查制度
2、手术风险评估制度及流程
C2：
实施“三步安全核查”，并正确记录。
支撑材料：
手术安全核查表抽查记录正确手术相关制度培训（签到、课件）具体检查次数\合格率?
增加运行病历检查?
C3:
手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
支撑材料：
围手术期预防感染院感？
C4：
手术安全核查项目填写完整。
支撑材料：
检查发现填写完整
B1．制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
支撑材料：
关于在内科、牙科等开展有创操作安全核查的规定——需检查执行情况
B2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
——每月检查病人数
支撑材料：
检查均执行
A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
支撑材料：
检查记录单照片
3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★
C1：
医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”
支撑材料：
1、临床危急值报告制度及流程
2、培训考试资料合格率100%
C2：
接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
支撑材料：
监督检查记录危急值、医疗安全不良事件汇总分析整改通报检查反馈单
C3:
医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
支撑材料：
监督检查记录危急值、医疗安全不良事件汇总分析整改通报检查反馈单
B1:
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示
支撑材料：
A:
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
支撑材料：
已要求临床科室处理通知医技科室
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。
C1：
有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
支撑材料：
医疗安全（不良）事件报告制度（制度汇编）；电话、报表、网络
C2：
有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
支撑材料：
培训考试材料
C3:
每百张开放床位年报告≥10件。
支撑材料：
医务科、护理部、药械科2014年年度汇总
B1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件，采取防范措施护理部防范措施医疗安全不良事件报告分析（2.3季度）总汇总材料，问题，整改措施，？
支撑材料：
医疗安全（不良）事件报告制度流程图？
B2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
支撑材料：
医务科汇总
B3.每百张开放床位年报告≥15件。
写上床位数、总例数、每百张例数
支撑材料：
医务科、护理部、药剂科2014年度汇总表
B4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
支撑材料：
培训考试材料调查问卷
A1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
支撑材料：
医疗质量安全事件信息报告系统
A2．每百张开放床位年报告≥20件。
支撑材料：
医务科、护理部、药剂科2014年度汇总表
A3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
咨询评审专家？
支撑材料：
医疗不良事件报告表
3．9．2有激励措施，鼓励不良事件呈报。
C1：
建立有医务人员主动报告的激励机制。
对不良事件呈报实行非惩罚制度。
支撑材料：
医疗安全（不良）事件报告制度（制度汇编）
C2：
严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
——所做工作列出
支撑材料：
医疗安全（不良）事件报告制度（制度汇编）
C3:
每百张开放床位年报告≥10件。
支撑材料：
医务科、护理部、药械科2014年年度汇总
B：
激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。
支撑材料：
医疗安全（不良）事件报告制度（制度汇编）A：
医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。
支撑材料：
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。
C1：
有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
支撑材料：
手术分级管理制度、腔镜手术授权管理办法、麻醉医师资格分级授权管理制度（制度汇编）；
C2：
有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
支撑材料：
高风险诊疗技术目录
B1．职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
——人与项目更换
支撑材料：
B2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
支撑材料：
有培训
B3.抽查中无一例违反相关规定的行为。
支撑材料：
汇总材料
A1.有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
支撑材料：
——定期时限？
技能及资质数据库管理规定？
4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
C1：
为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
支撑材料：
术前小结、术前讨论制度《病历书写规范》
C2：
手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
支撑材料：
手术病人病历术前小结
C3:
根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
支撑材料：
检查手术病历
B：
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
支撑材料：
医务科监督检查
A：
手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。
支撑材料：
1、未做有改进2、原先工作有改进——可选择方案备皮方式
4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
C1：
有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
支撑材料：
非计划再次手术管理制度（制度汇编）
C2：
将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
支撑材料：
《周村区人民医院医疗质量与安全管理和持续改进方案》周医行字[2014]105号
C3:
把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
支撑材料：
《手术医师能力评价与再授权制度》（制度汇编）
C4:
对临床手术科室医师与护士培训。
支撑材料：
手术相关制度培训材料
B：
职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
支撑材料：
医务科监督检查周末病历检查
A：
有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
支撑材料：
汇总材料，整改有
4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。
C1：
院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人。
院长目标责任制
（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。
（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。
（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。
支撑材料：
医院工作计划医疗质量管理及持续改进方案
周村区人民医院抗菌药物临床应用管理制度周医行字[2014]45号（制度汇编）
周村区人民医院抗菌药物处方点评制度周医行字[2014]47号（制度汇编）
周村区人民医院细菌耐药监测与预警管理制度周医行字[2014]50号（制度汇编）
周村区人民医院关于抗菌药物临床应用管理考核办法（2014.8.12）
C2：
临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人。
（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。
（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。
抗菌药物考核办法
支撑材料：
2014年抗菌药物临床应用目标管理责任状（医务科）
B1．建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
支撑材料：
1.抗菌药物临床应用管理考核办法；2.抗菌药物处方点评制度（制度汇编）
3.抗菌药物分级管理公示
B2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。
支撑材料：
2014年抗菌药物临床应用目标管理责任状（医务科）
A1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。
——与药械科王肖刚主任沟通？
支撑材料：
A2．上报信息准确与可追踪溯源。
支撑材料：
4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。
C1：
医师抗菌药物处方权限制度与程序。
支撑材料：
抗菌药物分级管理制度（制度汇编）；周村区人民医院抗菌药处方权限、调剂资格管理制度与程序周医行字[2014]49号
C2：
药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。
支撑材料：
周村区人民医院抗菌药处方权限、调剂资格管理制度与程序周医行字[2014]49号
C3：
医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。
支撑材料：
抗菌药物培训考核资料
B1．医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
支撑材料：
抗菌药物培训考核资料。
B2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。
支撑材料：
周村区人民医院抗菌药处方权限、调剂资格管理制度与程序周医行字[2014]49号
B3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。
支撑材料：
周村区人民医院抗菌药处方权限、调剂资格管理制度与程序周医行字[2014]49号
A1.随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。
支撑材料：
现场查看
4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。
C1：
对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
支撑材料：
叙述现开展工作
C2：
疾病分类编码人员有资质与技能要求。
支撑材料：
C3：
有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
支撑材料：
做一计划
B1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
支撑材料：
B2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
支撑材料：
A1.编码员编码准确性不断提高。
支撑材料：
A2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
支撑材料：
A3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
支撑材料：
疾病
6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。
C1：
有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
支撑材料：
C2：
各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
支撑材料：
C3：
具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
支撑材料：
管理制度？
C4：
无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
支撑材料：
B1．职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
支撑材料：
B2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。
支撑材料：
B3.研究生、进修生执业管理资料完整
支撑材料：
A.用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。
支撑材料：
组织人事科
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