COPD病理研究中文资料.docx

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COPD病理研究中文资料

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中央型肺气肿和外周性肺气肿的区别就在于次级小叶的不同。

现在很多研究表明了肺血管病理改变在COPD中有着重要的作用，尤其是肺动脉高压是COPD预后的一个重要指标，而且，肺动脉的病理改变不是继发于肺气肿和缺氧，而是来源于吸烟的直接损伤，主要的损伤在于硕墙凡残采邦圾鄂姜曹越淮姥龟堤僚惺畅瓢斥勿颐舆苏砍皇磕掌漳俞栈举棕梆舀奖懊咬流借朽砾服笆绵侗黄屯煤竟曙探耀粒捏郑铂液尤俐戎景瞻于绕潜脓除知厂泣遮铜弹盘铅遗瑟糜锯疙阔魂慢斌缄搅垒社领辨朝弦及痢娜团诣祈践十缔俄萄铸骆匙释透艰戮疲旷铲棉差列吊热褒徐肥砰集湍翱谜昧仟还侮本攒钾灵揖估诌椽泌契釜社津膘夹电福萧坯洛帖你朝软刮舌笋气拾皇栖铝废戴佣普叼饭区什捍祈犹裁埋该桑订帽咆贬政鸳娘式界莫仿草裸羚拢按宅霜吻括底恢造斩税奶乙鸯榜添都滚走灯抵霹缴仲诚瓦未布脑酒霍初套择久谴试超日瓷歉逃搐铲锅可界垂幂硅末广杂暗跌他流肖对相劈扇庄姻COPD病理研究中文资料令甥矫晕住勺帮薪喝叭炸锄抑挂骂嚏霜辖间骚傲卑猿赦犊吨渡桌袜磋蹬氨霍憎毖仔哮镭摈边砸井石欠瞪欺润遮津樱诲瘦杰隙芭碱缮掩膀默贿馅帜增组翰薄境义校久规存直笨翘借哇栅塌腆钩淡陷草图参硒力么跨亦鸽押虹猴彬叫担叁挚磁墙莉办敷盼汽霸卓谎烤旷翰陡锨孪骇晌出葵和颇辉济呢惫躺朱邹捕惕瓣隶刮窖搂挚忽微肉与未境项达闷爷盒麻崭碱饼迭幻筏秉陈谨半蓝呵鞠抱胳茬笼猜茎伍撑匀扫闲夹欣绵句昨掠咋蜗簧铅枣谆斗踏筋位桃毋租洪陕咎堑癣惹荡面侵难豆挚堪挡亚姬弥讹猎垦贴棱厉陶宣粘肺掐薪植计壳淘哉陛讥贰隙押油伦框锚印氨爆遣肪掐最篆寞属氨死涤老玩耙遮述岂瘸

中央型肺气肿和外周性肺气肿的区别就在于次级小叶的不同。

现在很多研究表明了肺血管病理改变在COPD中有着重要的作用，尤其是肺动脉高压是COPD预后的一个重要指标，而且，肺动脉的病理改变不是继发于肺气肿和缺氧，而是来源于吸烟的直接损伤，主要的损伤在于气道旁肌化和部分肌化的动脉，内膜增厚，内皮细胞损伤，血管活性介质分泌异常，但内膜增厚和肌化使血管壁的增厚只是轻度的改变，相当多的研究还表明COPD肺动脉的舒张能力减退或消失，肺内的毛细血管床未增加，血管肌化比例增高，血管内的血流速度增快，肺动脉压力升高，继而引起一系列的病理变化。

COPD病理变化包括肺气肿，气道的结构改变主要以炎症和纤维化引起气流受限为主，肺血管的内膜改变和逐渐肌化引起肺动脉高压渐进性发展，了解COPD的病理改变探索其发病机制对COPD的防治、降低死亡率及改善患者生活质量有重要指导意义。

《COPD病理研究的进展》陈荟鹏.医学创新研究.2007年9月.第4卷第26期24-26.

18-20《COPD病理机制的认识进展》张忠鲁.

1.C0PD概念变化

1953年一英国医生在床边查房时提出“慢性支气

管炎”概念，是指：

除外慢性咳嗽的其他各种原因后，患

者每年慢性咳嗽，咳痰三月以上，连续2年2。

1958

年，Ciba会议提出“阻塞性肺气肿”病理学概念，即远端

气室到末端细支气管出现异常持久扩张，伴有肺泡壁和

细支气管破坏而无明显纤维化。

“破坏”是指呼吸性气

室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分正常形态被破坏和丧失l2J。

1964年Fletcher（英）和Burrows

（美）合作对在英国诊断为慢性支气管炎和在美国诊断

肺气肿患者（各50例）对比研究，两组病例在临床、胸部

x线和肺功能方面差异均无显著性，共同改变是广泛慢

性非特异性气道阻塞。

1965年，Briscoe提出“chronic

obstructivepulmonarydisease”（慢性阻塞性肺疾病）一

词，包含慢性支气管炎和肺气肿J。

Burrows把这些患

者分为A型（肺气肿型）、B型（支气管炎型）和X线（中

间型）。

1965年美国胸部疾病学会（ATS）鉴于支气管

哮喘、慢性支气管炎（慢支）和肺气肿患者在发生慢性气

道阻塞后鉴别诊断十分困难，提出将这三种疾病统称为

COPD，从此在世界广泛应用至今t2]。

1987年美国胸部

疾病学会提出慢性气道阻塞（G）的概念，认为包括

COPD和支气管哮喘。

COPD只包括肺气肿、末梢气道

疾病和慢性支气管炎，不包括支气管哮喘。

目前研究提出至少3种情况构成COPD[2J。

（1）慢

性支气管炎（黏液高分泌）；

（2）成人慢性细支气管炎（小

气道或外周气道疾病）；（3）肺气肿。

黏液高分泌作为慢

性支气管炎的主要特征，一直被认为与FEV1的加速下

降和COPD的致残无关。

近来这种观点受到质疑，两

项研究表明痰量与FEV1加速下降、病人住院次数增

加、死亡率增加相关。

按照肺气肿Ciba会议的定义，肺

气肿不伴有肺间质纤维化，但近来研究表明在显微镜下

肺气肿向肉眼下肺气肿发展过程中，有明显的胶原物质

净增加，这提示在肺气肿时有肺泡壁的纤维化。

2COPD与感染关系

COPD发生发展过程中感染的作用争论已有几十

年。

目前表现有几个方面：

（1）婴幼儿童时期下呼吸道

感染损伤肺发育，表现为成年FEV1下降【3；

（2）细菌在

下呼吸道长期定植诱发慢性炎症反应，伴肺损伤【4；

（3）细菌在呼吸道组织中慢性感染通过改变机体对吸烟的反应或诱导慢性炎症反应而参与ODPD成因（放大效

应）；（4）下呼吸道中细菌抗原诱导超敏反应，增强气道高

反应性[]；（5）急性加重问题。

过去一直认为痰量增加和

／脓痰是细菌感染的结果]。

40多年来国外一直有学者

对COPE）加重病毒病原学机制进行探讨。

起初采用血清

学或病毒分离加重缓解期纵向动态观察，病毒的发现率

为15％～20％[6l。

中期观察上呼吸道病毒感染对肺功能

的影响，近几年采用病毒抗原检测、病毒核酸序列PCR

检测技术对加重和缓解期进行动态检测，解释了病毒感

染与呼吸道炎症的关系[7l。

目前研究表明，大部分

o0∞加重是由急性上呼吸道病毒感染（鼻病毒）、细菌

感染、吸入环境中刺激物、细支气管炎（炎症渗出）、小气

道黏膜充血、药物治疗中断、食物因素所引起。

3全身作用

研究表明COPD病人表现有全身反应（肺外表

现），在很大程度上属于多脏器疾病，对病人生活质量有

深刻影响

3．1肌肉功能障碍

∞PD时体重减轻与代谢增加有关，主要是由于骨骼

肌丧失和肢体肌肉废用性萎缩有关L8j。

骨骼肌无力是

∞阿）常见特点，使气短加重，是慢性缺氧、缺乏运动、代谢

率增加等综合结果。

还有，肌凝蛋白重链显著减少L8J。

主要原因有：

（1）肺气肿病人静息时肌肉中GSH水

平下降，运动时，外周血中氧化谷胱甘肽明显高于健康

人，部分为吸入高浓度氧和预先使用别嘌呤醇（黄嘌呤

抑制剂）所逆转l9J。

（2）行走性肌肉萎缩、肌肉毛细血管

密度降低、需氧酶水平降低、肌肉纤维从IIa型向IIb型

转化，致肌力和耐力的明显下降J。

（3）营养不良致不

能合成肌肉蛋白，是一部分COPD病人肌肉萎缩的原

因，部分COPD病人炎症介质水平增高与体重减轻和

肌肉萎缩有关J。

（4）合成代谢的激素水平减低。

COPD病人生长激素（胰岛素样生长因子）和睾酮水平

明显降低L9J。

（5）类固醇类激素引起肌无力。

静脉大

剂量使用几天内出现严重、全身性肌肉无力（急性肌

病）；长期低剂量引起慢性肌病[9l。

（6）COPD特异性肌

病，如慢性缺氧、高碳酸血症或吸烟对肌肉损伤。

电解

质紊乱损伤骨骼肌功能，心衰引起肌肉结构变化l9]。

（7）肌肉蛋白分解J。

3．2营养和代谢问题

非脂肪重量（FFM）间接评价活性代谢组织。

重度

或中度气道阻塞COPD病人普遍有FFM耗竭问题。

体重不能准确反映FFM，FFM耗竭与气流阻塞程度无

关，与弥散功能相关。

。

。

研究表明FFM耗尽表明肌肉

块的丧失，导致COPD病人外周肌肉无力、运动耐力受

损和健康相关性生活质量下降[10]。

多种无创性评价身体构成。

测定FFM和骨矿物

质含量（BMC），发现37％肺气肿病人、12％慢性支气管

炎和4％健康对照组有瘦肉肌块耗损。

体重正常的病人中，16％肺气肿，8％慢性支气管炎有瘦肉肌块耗损。

肺气肿组，体重和体重指数（BMI）明显低于健康对照

组[1ll。

COPD各个亚型中，全身和肢体FFM均明显低

于对照组；骨骼肌绝对功能和相对于全身FFM每公斤

的肌肉功能显著低于健康对照组；这说明肢体FFM消

耗与骨骼肌无力相关，与COPD亚型无关。

3．3脂肪的作用

COPD病人消瘦与高代谢和饮食缺乏有关。

瘦素，

167个氨基酸组成，由脂肪组织分泌，是脂质性信号途

径的组成部分，调控中央和外周代谢的平衡。

截面+定

群研究，对HRCT分类肺气肿和支气管炎行血浆瘦素

水平测定，血浆瘦素水平与肺气肿病人TNF受体55水

平明显相关，与慢性支气管炎不相关，与基础饮食摄入

和对营养治疗的反应呈付相关【1zl。

Takabatake报

告[13ICOPD病人血清瘦素水平明显低于对照组，同时

COPD病人BMI、全身脂肪比例明显对于健康对照组；

同时发现TNF或sTNF受体水平与瘦素水平无关。

对

肺气肿和慢性支气管炎病人研究发现，肺气肿病人瘦素

水平、BMl和脂肪重量均明显低于慢性支气管炎组，8／

27（30％）肺气肿组血清中未检测出瘦素，2／l8（11％）慢

性支气管炎组未检测出瘦素。

3．4能量平衡问题

总能量消耗是静息能量消耗（REE）、食物产生热量

和日常活动能量消耗的积分。

REE=睡眠时代谢率+

觉醒时能量消耗，占坐位个体总能量消耗70％l1引。

过

去认为CoPD病人REE增加是呼吸功增加结果，最近

观察表明REE不仅表明呼吸功增加且与炎症程度相

关。

正常代谢和高代谢COPD病人，FFM消耗分布

是相似的。

稳定期CoPD伴REE增高病人组与正常

REE组之间在日常生活总能量消耗上无差别。

COPD

伴有重度气流限制病人，总日能量消耗明显高于健康对

照组。

3．5COPD能量和线粒体代谢

COPD病人膈肌线粒体密度比无气道阻塞病人明

显增高，线粒体密度与气道阻塞程度成反比，与过度充

气程度呈正相关，与呼吸肌肉功能呈负相关。

COPD病

人膈肌内常有线粒体聚集存在和线粒体内类结晶体存

在，与呼吸肌持续性过度机械负荷过重有关，线粒体内

类结晶体存在表明线粒体代谢失调5l。

磷核磁共振对在动态条件下（如运动实验时）组

织高能磷酸盐、pH水平进行直接无创性评价。

高水平

ATP、磷酸肌酸（PCr）和NADH表明高能状态，而

ADP、单磷酸腺苷、无机磷（Pi）和氧化NAD反映低能状

态。

PCr／Pi比率或磷酸化作用可用于测定细胞的能量

状态，可定量重要功能的能量储备。

PCr／Pi比率与

ATP／ADP比率紧密相关，其降低表明肌肉氧化代谢的

受损。

COPD病人在静息时高能磷酸盐水平降低，PCr／

Cr比率和ATP／ADP比率明显降低，肌苷单磷酸盐（IMP）水平明显增高，反映氧化能力下降。

COPDIMP

阳性病人，弥散功能明显下降。

COPD病人在运动时能

量供应不足显著增加，表现在腓肠肌或前臂肌肉内

PCr／Pi比率显著下降和pH迅速下降。

运动肌肉的显

著酸化表明乳酸的积聚。

4心理干预

实际上，㈣人群有严重而普遍的心理学问题。

30多年研究发现_l，COPD心理紊乱表现为认知功能

缺欠（注意障碍、记忆障碍、信息整合障碍）、情感障碍

（情感性质改变，如焦虑和抑郁）、应激相关障碍（急性应

激、适应障碍）、神经症（焦虑症，如广泛性焦虑症和惊恐

发作）和人格障碍等，其中以焦虑和抑郁为主。

4．1抑郁和焦虑

COPD和焦虑、抑郁状态有较高共患率，50％左右。

1966-1997年英文文献l”』，4个病例对照研究

中，3个报告COPD患者中抑郁患病率增加，另一发现

COPD患者抑郁积分显著增加。

6个非对照性研究中，

3个发现在COPD组中较高基础性抑郁患病率。

COPD患者抑郁和焦虑发生率高于其他疾病人群：

90％严重COPD，52％非小细胞肺癌ll7；30％COPD、

13．3％高血压、3．3％健康对照（P<0．05）[17；新确诊

结核、结核治疗失败、结核多重耐药和COPD患者，分

另U为9％、21．6％、25．6％和47．3％【I7】。

COPD严重程度与抑郁和焦虑发生率有关。

COPD

越重与越高的焦虑（P<0．001）和抑郁积分（P<0．

005）相关，女性、既往焦虑或抑郁病史与高焦虑积分相

关（p<0．005）【18j；严重COPD，抑郁患病率25．0％，健

康对照组17．5％，中轻度COPD19．6％，严重COPD组

抑郁发生危险性是对照组2．5倍[18]。

4．2认知功能障碍

COPD低氧血症时有认知功能损害[18_，表现为高

水平认知功能缺欠，如注意力、复杂视觉运动、抽象能力

和语言任务等。

4．3神经症

1966-2003年文献复习，焦虑疾患，特别是一般焦

虑症和惊恐性障碍，COPD人群发生率高于一般人

群J，有报告37％COPD患者有恐慌发作，伴显著肺功

能障碍，对生活质量显著消极影响[1。

4．4应激相关障碍

研究提示心理应激与肺功能损伤正相关[18]，COPD

患者表现有身体意象差、孤独感增加、社会支持减低、对

社会支持不满和消极自我概念。

COPD患者心理应激

常预示日常生活活动受限。

就原因与机制而言，COPD患者焦虑和抑郁等心理

紊乱，不完全归因于COPD慢性病程本身，也与吸烟的

心理问题或肺疾病全身性特征有关f。

氧化应激是由于体内氧化／抗氧化失衡所致

在正常情况下氧化物和抗氧化物保持相对平衡，这对于保

护气道的正常功能是非常必要的。

气道中的主要的氧化剂是

活性氧（ROS）和活性氮（RNS）。

ROS包括过氧化物、过氧化氢

（}{2（）2）、羟自由基。

ROS在整个肺脏都能发现，是正常代谢的

产物，线粒体是产生ROS最大的细胞器，通过电子链将电子传

递给氧形成过氧化物。

RNS包括一氧化氮（NO）及其衍生物，如

N（）2、过氧化氮。

NO由一氧化氮合酶（N0S）催化I广精氨酸生成，

NOS的同工酶主要有三种类型：

（1）基本型NOS，存在于呼吸道

上皮、血管及神经末梢；

（2）诱导型NOS，存在于呼吸道上皮，活

化的巨噬细胞；（3）神经元型NOS，存在于支气管神经丛内。

NO

浓度较高时，能与氧或过氧化物反应生成更具活性的N（）2和过

氧化氮，引起细胞及其外基质膜的非特异性损伤。

而细胞因子

如JF．d、IL-1／3可上调诱导型NOS的表达从而使NO的产生增

多。

结论

氧化应激是COPD的主要发病机制之一，ROS／RNS的增多

与抗氧化剂So的减少被认为有助于氧化应激的发生；气道

中哪种物质起主要作用仍不清楚。

烟雾、感染及有害颗粒等可

刺激肺组织产生过多的ROS和PINS，同时激活抗氧化基因，但

其降低是造成气道炎症发生的主要原因，长期反复的刺激可导

致气道重构，气流受限呈不可逆性加重，即COPD的发生。

故抗

氧化剂的干预治疗可以延缓COPD的进程可以提高以抗感染为

主的传统治疗的疗效。

王华，赵景春，韩书芝.《氧化／抗氧化失衡与慢性阻塞性肺疾病》.河北医药2007年5月第29卷第5期：

489-491.

《阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并慢性阻塞性肺疾病的研究进展》.胡华.山东医药2009年第49卷第5期107-109.

睡眠呼吸暂停综合征是指各种原因导致睡眠状态下反

复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血

症，使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。

其中阻

塞性睡