上海市生活饮用水集中式供水单位卫生许可证申请表.docx

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上海市生活饮用水集中式供水单位卫生许可证申请表

----------字第-------------------号

范本（仅供参考）

上海市生活饮用水

集中式供水单位卫生许可证申请表

单位名称上海某某自来水水厂

地址上海某某路4298号

电话12346785

邮编200008

填表日期某某年某月某日

上海市卫生局制

申请人须用钢笔填写本申请表并提供下列资料：

1、饮用水卫生管理规章制度；

2、水源水及出厂水水质检测报告；

3、生产经营场地平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明；

4、供水单位所用的管材、滤材、涂料、净水剂、消毒剂、净化消毒设备等涉及饮用水卫生安全产品的卫生质量检测、卫生学评价、卫生许可资料；

5、饮用水卫生质量保证体系，水质检验、人员、仪器设备的配备及自检情况；

6、供、管水人员体检；卫生知识培训情况；

7、有新、改、扩建集中式供水项目的须提交水源选择可行性论证（水源水质评价报告书）。

建设项目设计卫生审查认可书，竣工验收的水质检测报告和卫生学评价；

8、卫生行政部门要求提供的其它资料。

单位名称上海某某自来水水厂

地址上海某某路4298号

电话021-12346785

邮编200008

法定代表人周某某

负责人杨某某

上级主管部门上海自来水某有限公司

单位面积10000m2

职工总人数100人

从业人员人数50人

水源类型及来源地面水

供水范围及供水人口某区域20000人

水厂投厂年份某某年

设计制水能力10000m3/日

实际制水能力10000m3/日

最高11000m3/日

最低9000m3/日

年平均10000m3/日

制水车间一座

清水库二座

申请单位保证：

本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人：

周某某（公章）

某某年某月某日

总平面布局示意图

1、净水、消毒药剂情况

名称

产地

卫生学评价及

卫生许可资料

最大加注能力

（g/h）

加注部位

液体硫酸铝上海某某有限公司沪卫水字1998第**号1.3*104g/h（某某位置）

2、与饮用水接触的涂料、联接上水材料、塑料及有机合成管材、管件等产品情况

名称

产地

卫生学评价及

卫生许可资料

使用部位

某某涂料上海某涂料厂卫生许可批件卫水字1999***号管网

沉淀（澄清池）：

数量××只，总容量1087m2，设计处理能力×××m3/h

排水周期××小时，排泥去向某某地方

滤池情况：

数量××只，单池面积××m2，设计滤速××米/秒

洗池周期××小时，排泥去向某某地方，

滤料层次

1

2

3

滤料名称

××砂

滤料厚度

××cm

承托层名称

卵石

规格

2-16mm

厚度

20cm

清水池：

数量1只，每只容量1100m3，透气孔：

有、无，清洗周期×次/年

水塔：

高度m，容积m3，用途，清洗周期

压力罐：

数量只，启闭周期，补气装置：

有、无，内膜：

有、无

内膜材质，压力罐材质，内壁涂料，

清洗周期，生产厂名。

一体化净水器：

数量只，制水能力m3/h，实际制水量m3/h

清洗周期，处理工艺，

滤料名称与厚度，内壁涂料名称。

制水工艺流程示意图

每日自检项目：

（此处详细填写每日自检项目如浊度、水温、色度、大肠菌群、细菌总数、PH、余氯等等）

每月自检项目：

（此处详细填写每月自检项目如总硬度、铁、锰、氯化物、溶解性总固体、总大肠菌群、PH、细菌总数、余氯等等）

并附自检记录表及全部采样点：

有关文件和证明

（粘贴处）

（此表由受理单位填写）

审批表

单位名称：

地址：

法定代表人：

供水范围：

承办人意见：

签名：

年月日

审核人意见：

签名：

年月日

签发人意见：

签名：

年月日