骨科病历书写范文.docx

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骨科病历书写范文

1.现病史

（1）损伤：

损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。

（2）炎症：

发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。

（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

（4）肿块:

发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。

2.过去史

（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

（3）损伤史：

了解既往损伤情况及治疗结果。

3.个人史

与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

4.家族史

（1）先天性或遗传性疾病患者要询冋家族中有无类似病人。

（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

5.体格检杳1）—般情况

（1）视诊：

病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。

（2）触诊：

压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

（3）运动：

自主运动与被动运动，静态和动态的检杳（需与健侧对比）。

上肢包括手功能的检查，下

欧阳索引创编

2021.02.02

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2021.02.02

肢包括步态检杳，脊柱包括站立活动检杳。

（4）测量：

肢体：

测量长度和周径。

关节活动：

角度以关节中立位为0。

，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。

记录方法：

膝、肘关节记录如下：

0°（伸）—30。

（屈）25°

（收）-30。

（展）

脊柱活动：

记录如下:

肌力测定：

可用6级分类法。

感觉消失区测定法：

触觉边缘

标记用断续直线（）,

痛觉边缘标记用锐角

（WWW）,温度觉边缘标记用断续波浪线（）,

深感觉边缘标记用圆圈（ooooo）,位置感觉边缘标记用三角

（AAAAA）表示。

植物神经检查：

观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。

2）各部位的检查

（1）肩部

视诊：

有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。

触诊：

肩三角位置、压痛、肿

块。

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运动：

关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。

（2）肘关节与上臂：

视诊：

观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。

触诊：

压痛点、肿块、骨摩擦感。

运动：

关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill征）。

测量：

肘后三角和肘线（Hiiter线）。

（3）前臂：

有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。

（4）腕关节:

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视诊：

“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。

触诊：

压痛点、橈骨茎突与尺骨茎突的关系。

握拇尺偏试验（Finkelstein征）。

运动和测量：

关节运动范围。

叩诊：

第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。

（5）手部：

视诊：

有无爪形手、平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。

触诊：

压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检杳。

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运动：

关节活动范围、功能检杳与握力。

（6）脊柱：

站立位：

①视诊：

生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道，两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。

②触诊：

棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。

③运动：

脊柱活动范围，拾物试验。

卧位：

直腿抬高试验，斜板试验，床边试验（Gaenslen征）。

坐位：

压颈试验（Spurling征）,臂丛牵拉试验（Eaton征）。

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（7）骨宽关节:

视诊：

有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）、畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突。

触诊：

有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。

运动：

关节强直，测量关节活动范围，并作下列各项试验或检查:

滚动试验，"4”字试验，外展试验（Ortolani征），骨宽关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg征），奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。

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测量：

肢体长度，Nelaton线。

叩诊：

捶跟试验。

（8）膝关节：

视诊：

有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。

触诊：

皮温，浮離试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四

与股骨驟摩擦感，膝交叉韧带推拉试验（抽屉试验），膝关节过伸试验,膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带分离试验。

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测量：

周径，活动范围。

（9）小腿：

观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。

（10）踝部与足：

视诊：

有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等），

触诊：

有无压痛，有无足背动脉、胫后动脉搏动。