1、骨科病历书写范文1.现病史(1)损伤:损伤情况(时间、地点、 致伤种类、受伤姿势),局部及全身 症状,现场救治情况。(2)炎症:发病缓急、发热情况、 肿块性质,窦道有无死骨排出及畸 形情况。(3)有疼痛、跛行、畸形、关节僵 硬和功能障碍或丧失者,要详细记 录其特点、演变过程、治疗经过和 疗效。(4)肿块:发现时间、部位、大小、 生长速度,有无疼痛及与运动的关 系等。2.过去史(1)结核病人应了解肺、淋巴结及 其他脏器结核病史。(2)有肿块者应了解肿瘤史、外伤 史或感染情况。(3)损伤史:了解既往损伤情况及 治疗结果。3.个人史与职业有关者应了解其工作环境、 工种、操作方式,有无毒物接触史 及同
2、车间工人健康状况。4.家族史(1)先天性或遗传性疾病患者要询 冋家族中有无类似病人。(2)结核病人要了解家族成员中有 无肺结核史、淋巴结核史。5.体格检杳 1)般情况(1)视诊:病变部位的肿胀、 肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉 芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮 下静脉等,患肢的姿势、步态和活 动情况。(2)触诊:压痛及其范围,有无放 射痛,肿块(部位、大小、形态、 质地、边界、表面情况、活动度、 深度、与骨关节的关系)、局部皮温、 全身或局部淋巴结肿大等。(3)运动:自主运动与被动运 动,静态和动态的检杳(需与健侧 对比)。上肢包括手功能的检查,下欧阳索引创编2021.02.02欧阳索引创编2
3、021.02.02肢包括步态检杳,脊柱包括站立活 动检杳。(4)测量:肢体:测量长度和周径。关节活动:角度以关节中立位 为0。,以此为起点,测量其伸、屈、 外展、内收、外旋及内旋等角度。 记录方法:膝、肘关节记录如下:0 (伸)30。(屈) 25(收)-30。(展)脊柱活动:记录如下: 肌力测定:可用6级分类法。感觉消失区测定法:触觉边缘标记用断续直线( ),痛觉边缘标记用锐角(WWW),温度觉边缘标记 用断续波浪线( ),深感觉边缘标记用圆圈( ooooo), 位置感觉边缘标记用三角(A A A A A )表示。植物神经检查:观察皮肤干燥、 出汗、温度、色泽、角化等情况。2)各部位的检查(1
4、)肩部视诊:有无肿胀、“方肩”、肌萎 缩、畸形和窦道等。触诊:肩三角位置、压痛、肿块。欧阳索引创编2021.02.02运动:关节活动范围,搭肩试 验(Dugas 征)。(2)肘关节与上臂:视诊:观察提携角,有无肘内 翻或外翻畸形,有无肿胀、淤斑或 窦道等。触诊:压痛点、肿块、骨摩擦 感。运动:关节运动范围、腕伸肌 紧张试验(Mill征)。测量:肘后三角和肘线(Hiiter 线)。(3)前臂:有无成角畸形,旋 转活动角度测定并与对侧对比。(4)腕关节:欧阳索引创编2021.02.02视诊:“鼻烟”窝有无肿胀,有无 肿块(大小、性质等)、餐叉样畸形、 腕下垂。触诊:压痛点、橈骨茎突与尺 骨茎突的关
5、系。握拇尺偏试验 (Finkelstein 征)。运动和测量:关节运动范围。叩诊:第三掌骨头向近侧叩击 有无疼痛。(5)手部:视诊:有无爪形手、平手或其 他畸形,有无肿胀、肿块、窦道、 肌萎缩。触诊:压痛点、肿块大小、手 触觉和痛觉检杳。欧阳索引创编2021.02.02欧阳索引创编2021.02.02运动:关节活动范围、功能检 杳与握力。(6)脊柱:站立位:视诊:生理弧度有 无改变,有无后突及侧弯,两侧椎 旁有无肌痉挛、脓肿或窦道,两侧 胸廓是否对称,骨盆有无倾斜、肿 块。触诊:棘突上划线测量脊柱 轴线,叩、压痛点,有无放射痛和 肿块。运动:脊柱活动范围,拾 物试验。卧位:直腿抬高试验,斜板试
6、 验,床边试验(Gaenslen征)。坐位:压颈试验(Spurling征), 臂丛牵拉试验(Eaton征)。欧阳索引创编2021.02.02欧阳索引创编2021.02.02(7)骨宽关节:视诊:有无肿胀、窦道、下肢 短缩、肌肉萎缩等;能行走者,观 察步态(蹒跚、摇摆、跛行)、畸形 (屈曲、外展、内旋、外旋)及腰 椎有无代偿性前突。触诊:有无压痛,有无肿块, 耻骨下方内收肌有无痉挛。运动:关节强直,测量关节活 动范围,并作下列各项试验或检查: 滚动试验,4”字试验,外展试验 (Ortolani征),骨宽关节屈伸畸形试 验(Thoma征),单腿直立试验 (Trendelenburg 征),奥伯(O
7、ber) 征,艾利斯(Allis)征。欧阳索引创编2021.02.02测量:肢体长度,Nelaton线。叩诊:捶跟试验。(8)膝关节:视诊:有无膝内翻、膝外翻、 屈曲、过伸等畸形,色泽,有无肿 胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块 及股四头肌萎缩。触诊:皮温,浮離试验,有无 肿块、压痛、活动时摩擦感,股四与股骨驟摩擦感,膝交叉韧带推拉 试验(抽屉试验),膝关节过伸试验, 膝关节过屈试验,研磨试验,膝回 旋挤压试验(McMurray征),内、 外侧副韧带分离试验。欧阳索引创编2021.02.02欧阳索引创编2021.02.02测量:周径,活动范围。(9)小腿:观察下肢的轴线, 有无肿块、窦道和肌萎缩。(10)踝部与足:视诊:有无畸形(下垂足、先 天性马蹄内翻和外翻足,仰趾足、 高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾 等),触诊:有无压痛,有无足背动 脉、胫后动脉搏动。
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