医院医疗事故检讨书范文9篇.docx

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医院医疗事故检讨书范文9篇

医院医疗事故检讨书范文9篇

    医院医疗事故检讨书范文9篇  医院医疗事故检讨书范文

(1)医院医疗事故赔偿协议书范本      甲方:

乙方:

身份证:

甲乙双方均同意的前提下,并且本着友好的协商的原则,根据的合同法以及医疗事故处理条例,以及北京市的相关规则制度,就赔偿事宜作如下协议:

1.双方对于此次协议签订的内容完全了解,也知道此份协议所存在的风险,乙方愿意放弃对于甲方责任权利的追究,本协议是甲乙方真实思想的阐述,不存在任何表述上的纠纷。

2.甲方会向乙方承担医疗费用以及误工费,护理费和交通费,住宿费和伙食补助费,另外还包括必要的营养费以及赔偿金,被抚养人的生活费用以及后期的治疗费用等各项费用总计人民币元。

3.此份协议在生效之后,乙方愿意放弃对于赔偿差额权利的责任追究。

4.乙方自愿放弃此次纠纷所享有的诉讼权利。

5.本协议一式两份,甲方乙方各持有一份。

6.此份协议在甲乙双方签字或签章即日起生效。

甲方:

乙方:

年月日年月日    医院医疗事故检讨书范文

(2)医疗事故鉴定申请书范文  申请人:

  性别:

女民族:

汉工作单位:

住址:

联系电话:

  被申请人:

  联系电话:

  法定代表人:

职务:

医院院长联系电话:

  申请事项  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定  事实和理由  XX年10月日,申请人到被申请人处就诊,经b超探察为胆结石,并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。

XX年10月日,申请人接受了腹腔镜取石手术。

XX年10月日,申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。

XX年10月日,申请人因胆管损伤,腹腔感染,双侧胸腔积液,切口及重复切口感染严重及重度贫血,重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。

经长达60多天的全力抢救和治疗后,保住了性命。

现在康复阶段,半年后需要再进行胆肠吻合手术。

  根据上述事实,申请人认为:

  一,XX年10月日,申请人被推进手术台,接受腹腔镜取石手术,术中发现石头过大(直径超过3cm),被申请人没有及时改变手术方案,仍然用直径仅为―1cm的腹腔镜野蛮取石,造成申请人总胆管及左右肝管断裂,而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。

被申请人违反医疗常规,未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术,术中发现问题也未及时调整手术方案,以直径―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石,毫无客观依据,凭借主观臆断,盲目蛮干,草率从事。

导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

  二,XX年10月日,申请人开始出现胆漏并黄疸症状,被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术,荒唐的是,被申请人不能胜任胆管修补手术,却坚持开腹。

后以未找到胆管为由,没有进行胆汁引流,又将切口缝合,导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。

在既不请示上级医生,又不及时将申请人转院的情况下,任由申请人在病房中躺了三天,直至病情加重濒临死亡,不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院,将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科,经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。

这一损害结果,完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。

而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》,没有尽职尽责为患者服务。

  三,术后被申请人未及时进行切口清创和引流,导致申请人的切口及重复切口出现重度感染,被申请人未尽到应尽的医治和护理义务,是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

  四,被申请人未履行告知义务,在明知申请人病情已经很严重的情况下,没有及时告知可能出现的严重后果,使申请人在不知情的情况下,接受了草率的治疗和护理,造成申请人身体损害,病情迅速恶化,濒临死亡的边缘。

  综上所述,被申请人及工作人员严重不负责任,违反医疗及护理常规,诊查失误,手术错误,抢救不力,未及时做出转院处理,未履行告知义务,造成申请人人身损害,病情恶化(虽经抢救脱离危险,但还需要再进行一次胆肠吻合手术。

)因果关系明显。

鉴于以上事实和理由,为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为,特提出医疗事故鉴定申请,请求贵局给予依法鉴定。

  此致更多*医疗事故鉴定申请书范本医疗事故鉴定申请书  医院医疗事故检讨书范文(3)  医疗纠纷调解协议书  甲方:

  医院     乙方(患方):

  患者基本情况:

  姓名:

   性别:

  年龄:

  住址:

    住院号:

  调解人:

___律师事务所律师:

___      患者   于   年  月  日在甲方住院,诊断为:

⑴  ⑵   。

住院  天,患者治疗结果:

死亡、伤残、好转、痊愈。

  乙方认为  是甲方造成的。

  甲方认为  。

  经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

  一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

  二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计  元。

  三、赔偿款给付时间:

  四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

  五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行  甲方:

  乙方:

  年月日  年月日  医院医疗事故检讨书范文(4)  事故检讨书范文  事故检讨书范文篇一:

交通事故检查书范文尊敬的单位领导:

针对我不小心开车、撞倒道路护栏的事故。

  我经过一番思考总结,特此,我向您做出保证:

1,从今往后,我必须时刻保持高度行车安全意识,坚决遵守每一条交通法规,尤其是在启车、倒车过程中全面观察周围情况,采取稳妥行车方案,彻底杜绝此类事故的发生。

  2,真诚慰问此次事故伤者,妥善处理此次事故纠纷,确保伤者身体康复。

  充分吸取此次错误经验教训,以此为戒。

  3,坚决反省自身行车盲目自信心理,提高自我的危机预判能力,今后势必万分小心谨慎行车。

  并且以个人亲身实例告诫下属,今后开车一定要仔细、谨慎、小心!

此次错误发生,让领导困扰,我也感到很内疚,觉得也很对不起您。

  作为一名公司的中层领导骨干,我应当以身作则。

  然而此次错误,给公司内部造成负面冲击。

  我难辞其咎!

今后,我必然需要加倍努力认真工作,不辜负您的关怀与厚望,为公司发展贡献自己的全部力量。

  此致!

检讨人:

XXXXXXX年XX月XX日事故检讨书范文篇二:

电力事故检讨书敬爱的XX分公司:

我公司在20XX年11月24日法帕线20号铁塔迁移工程停电施工,停电至送电时间是:

早上07:

30至晚上20:

00分,由于该工程是电缆施工工程中间电缆头5个,终端电缆头是7个,为了该工程的质量保证,也是按照南方电的施工标准,新做的中间电缆头和终端电缆头必须实施高压试验尽行检测该电缆是否存在缺陷和绝缘程度是合格才能方准送电,而且每条高压电缆共有ABC三相及低压电缆有ABCN四相,检测绝缘程度和高压试验必须对每相进行,按照南方电电气试验标准检测每相电缆绝缘程度需要时间为1分钟、按照南方电电气试验标准每相电缆高压试验需要时间10分钟,共有10KV电缆3条、400V电缆3条,进行高压试验及、拆装电缆分接箱需要部分时间,在拆除沿用铁塔之前我公司施工人员就已经对该铁塔的地脚螺栓采取除锈工作、由于该铁塔生锈腐蚀比较严重,拆除困难延误大量时间,造成延误到晚上:

23小时15分钟送电成功。

  出现这样原因是我公司管理人员在停电时间上预计有误,给贵公司在经济效益上带来很大损失及贵公司的领导带来工作上的困扰和广大民众带来生活上的不便,经过这次工程上的失误和教训,我公司在以后的工作中对每个工程都必须深思熟虑,特别是停电作业,一定管理到位和组织到位,保证不会出现类似情况,从而保证给贵公司带来最大效益和广大民众带来生活上的便利;感谢贵公司一直在工作上大力支持,所以我公司只能通过做好20XX年农升级改造工程的每个单项工程来证明我公司的诚意!

检讨人:

XXXXXXX年XX月XX日  在此向领导说下事情的经过20XX年1月19日晚我和同事一起运送套管去xxxx走到xxx林场的时候前面的车停了车等到我停车的时候那个路面正好是个斜坡由于起步离合器抬的过快把套管掉落。

  对于我的工作失误,我觉得很大程度上是因为我的态度不端正、对工作怠慢与疏忽,没有对自己工作严格要求,没有严肃履行自己职责义务。

  我的工作失误违规,也是最令自己感到心痛的错误。

  错误的发生,充分地暴露出我在思想上、工作意识上存在严重欠缺,在工作操守上存在严重怠慢和疏忽。

  我主观的认识不深刻,给我犯下如此工作埋下了隐患。

  而从发展的角度上分析,我个人这样的工作失误违规的错误如果不加以改正,继续发展下去,会对自己今后的工作形成很大的不利因素。

  首先我作为一名公司驾驶员,我的职责所在就是以安全为第一位把货物安全的送到井场。

  而我一切工作的顺利开展都是要建立在严格遵守公司的相关政策和规定的前提下。

  而却在这段时间内放松了对自已的要求。

  我这样的工作失误违规,对于公司的日常业务秩序与规范管理造成了一定程度的消极影响。

  在此,我向经理同志表示深深地歉意。

  并郑重地向您说一句:

非常抱歉,我错了!

检讨人:

XXXXXXX年XX月XX日事故检讨书范文相关文章:

1.质量事故检讨书范文2.安全责任事故检讨书3篇3.安全生产事故检讨书4篇4.安全事故检讨书范文2000字3篇5.安全事故检讨报告6.安全事故检讨书样本6篇7.安全生产检讨书范文3篇8.员工事故检讨书范文9.品质事故检讨书范文10.安全隐患检讨书范文3篇  医院医疗事故检讨书范文(5)  医疗事故答辩书       答辩人:

张颂,汉族,1981年11月31日出生,现住嫩江县多宝山镇第一委一组290号。

  被答辩人:

嫩江县人民医院,法定代表人:

金忠山  申请事项  申请鉴定被答辩人的医疗行为是否构成医疗事故  事实与理由  2012年3月18日11时左右,答辩人张颂的妻子史立艳在嫩江县人民医院剖宫产下一名男婴(张娃),张娃出生时哭两声(声音不大),随后,其母亲史立艳当时看到医院助产师就给新生儿擦擦脸,没有给新生儿进行口腔和鼻腔羊水清理,然后,助产师就把新生儿抱给家人,并且告诉家人说“别窝着”,答辩人张颂的母亲问是男孩还是女孩?

几斤几两重?

助产师说“是个小子,7斤8两重”然后,答辩人的母亲就把新生儿从产房抱到妇科病房,在这中间孩子始终没哭,在妇产科病房,护士给新生儿注射的卡介苗,注射时新生儿也没哭。

答辩人的母亲问,为什么孩子不哭呢?

护士说“有些孩子就这样,是正常的”然后护士急急忙忙就跑出病房,回到护士站,没等答辩人的母亲反映过来,助产师就匆忙跑过来了,马上对新生儿进行抢救,对新生儿口对口地进行人工吸羊水。

答辩人的妻子当时还在手术台上,听到护士给主刀医生打电话,然后主刀医生就问我家条件怎样?

说新生儿有点不太好,要不然送儿科,我们当时同意了。

送到儿科后,科主任给看了说是吸入性肺炎,开的单子让我们缴费,因为电脑出现故障,交不上费用,耽误了2个多小时。

缴费后,在病房,医生又对新生儿进行了两次机械吸羊水。

后来又给孩子点滴了。

到次日11点左右,医生说在这治疗孩子有风险,主任说,你们出去赌一把吧。

经医生同意,我们坐120救护车转到齐齐哈尔新生儿医院,在去齐齐哈尔的路上,医生说孩子心脏没什么问题,但是,救护车到拉哈镇时(13时左右)孩子死亡。

  鉴于被答辩人的医疗行为,答辩人认为其存在严重的过错。

  一、被答辩人未能尽到医方的责任,对新生儿的诊断属于误诊,是按”肺炎”治疗的,实际是”呼吸窘迫综合症”(有哈尔滨尸检中心的尸检报告证明)。

  二、由于医方的误诊并延误治疗,致使新生儿死亡,医方有不可推卸的责任。

  综上所述,新生儿的死亡后果与被答辩人的过错存在直接的因果关系。

故根据《医疗事故处理条例》相关规定,向贵处提出医疗事故鉴定申请,望查明客观事实做出公平、公正的医疗事故鉴定。

    答辩人:

张颂  2012年6月19日     医院医疗事故检讨书范文(6)  尊敬的xxx:

  x月x日,在工作中,由于本人在工作时候不认真差点导致医疗事故发生,原因是XXXX,并被领导指出并批评。

几天来,我认真反思,深刻自剖,为自己的行为感到了深深地愧疚和不安,在此,我谨向各位领导做出深刻检讨,并将我几天来的思想反思结果向领导汇报如下:

  通过这件事,我感到这虽然是一件偶然发生的事情,但同时也是长期以来对自己放松要求,工作做风涣散的必然结果,也是与我们时代要求树新风,讲文明,背道而行。

经过几天的反思,我对自己这些年的工作成长经历进行了详细回忆和分析。

记得刚上班的时候,我对自己的要求还是比较高的,时时处处也都能遵守相关规章制度,从而努力完成各项工作。

但近年来,由于工作逐渐走上了轨道,而自己对单位的一切也比较熟悉了,尤其是领导对我的关怀和帮助使我感到温暖的同时,也慢慢开始放松了对自己的要求,反而认为自己已经做得很好了。

因此,这次发生的事使我不仅感到是自己的耻辱,更为重要的是我感到对不起领导对我的信任,愧对领导的关心  同时,在这件事中,我还感到,自己在工作责任心上仍就非常欠缺。

众所周知,XXX行业一定要有规范的行为准则,工作时间我XXXXXX,这充分说明,我从思想上没有把工作的方式方法重视起来,这也说明,我对自己的工作没有足够的责任心,也没有把自己的工作做得更好,也没给自己注入走上新台阶的思想动力。

在自己的思想中,仍就存在得过且过,混日子的应付思想。

现在,我深深感到,这是一个非常危险的倾向,也是一个极其不好的苗头,如果不是领导及时发现,后果是极其严重的,甚至都无法想象会发生怎样的工作失误。

因此,通过这件事,在深感痛心的同时,在我今后的人生成长道路上,无疑是一次关键的转折。

所以,在此,我在向领导做出检讨的同时,也向你们表示发自内心的感谢。

  此外,我也看到了这件事的恶劣影响,如果在工作中,大家都像我一样自由散漫,漫不经心,那怎么能及时把工作落实好.做好呢。

同时,如果在我们这个集体中形成了这种目无组织纪律观念,不良风气不文明表现,我们工作的提高将无从谈起。

因此,这件事的后果是严重的,影响是恶劣的。

  发生这件事后,我知道无论怎样都不足以弥补自己的过错。

因此,无论领导怎样从严从重处分我,我都不会有任何意见。

同时,我请求领导再给我一次机会,使我可以通过自己的行动来表示自己的觉醒,以加倍努力的工作来为我单位的工作做出积极的贡献,请领导相信我。

    检讨人XXX  医院医疗事故检讨书范文(7)事故检讨书范文  出事故让人写检讨,怎么样才能写得深刻点?

下面小编为大家精心整理了事故检讨书范文,希望能给你带来帮助。

事故检讨书范文篇一:

交通事故检查书范文  尊敬的单位领导:

  针对我不小心开车、撞倒道路护栏的事故。

我经过一番思考总结,特此,我向您做出保证:

  1,从今往后,我必须时刻保持高度行车安全意识,坚决遵守每一条交通法规,尤其是在启车、倒车过程中全面观察周围情况,采取稳妥行车方案,彻底杜绝此类事故的发生。

  2,真诚慰问此次事故伤者,妥善处理此次事故纠纷,确保伤者身体康复。

充分吸取此次错误经验教训,以此为戒。

  3,坚决反省自身行车盲目自信心理,提高自我的危机预判能力,今后势必万分小心谨慎行车。

并且以个人亲身实例告诫下属,今后开车一定要仔细、谨慎、小心!

  此次错误发生,让领导为此困扰,我也感到很内疚,觉得也很对不起您。

作为一名公司的中层领导骨干,我应当以身作则。

然而此次错误,给公司内部造成负面冲击。

我难辞其咎!

今后,我必然需要加倍努力认真工作,不辜负您的关怀与厚望,为公司发展贡献自己的全部力量。

  此致!

  检讨人:

XXX  XXXX年XX月XX日事故检讨书范文篇二:

电力事故检讨书  敬爱的XX分公司:

  我公司在20XX年11月24日法帕线20号铁塔迁移工程停电施工,停电至送电时间是:

早上07:

30至晚上20:

00分,由于该工程是电缆施工工程中间电缆头5个,终端电缆头是7个,为了该工程的质量保证,也是按照南方电的施工标准,新做的中间电缆头和终端电缆头必须实施高压试验尽行检测该电缆是否存在缺陷和绝缘程度是合格才能方准送电,而且每条高压电缆共有ABC三相及低压电缆有ABCN四相,检测绝缘程度和高压试验必须对每相进行,按照南方电电气试验标准检测每相电缆绝缘程度需要时间为1分钟、按照南方电电气试验标准每相电缆高压试验需要时间10分钟,共有10KV电缆3条、400V电缆3条,进行高压试验及、拆装电缆分接箱需要部分时间,在拆除沿用铁塔之前我公司施工人员就已经对该铁塔的地脚螺栓采取除锈工作、由于该铁塔生锈腐蚀比较严重,拆除困难延误大量时间,造成延误到晚上:

23小时15分钟送电成功。

  出现这样原因是我公司管理人员在停电时间上预计有误,给贵公司在经济效益上带来很大损失及贵公司的领导带来工作上的困扰和广大民众带来生活上的不便,经过这次工程上的失误和教训,我公司在以后的工作中对每个工程都必须深思熟虑,特别是停电作业,一定管理到位和组织到位,保证不会出现类似情况,从而保证给贵公司带来最大效益和广大民众带来生活上的便利;感谢贵公司一直在工作上大力支持,所以我公司只能通过做好20XX年农升级改造工程的每个单项工程来证明我公司的诚意!

  检讨人:

XXX  XXXX年XX月XX日事故检讨书范文篇三:

驾驶员事故检讨书  尊敬的各位领导:

  您们好,在此向您递交这份工作失误违规的检讨书,以表达我对自己工作态度不端正、违反公司工作规定的无比愧疚心情。

  在此向领导说下事情的经过20XX年1月19日晚我和同事一起运送套管去xxxx走到xxx林场的时候前面的车停了车等到我停车的时候那个路面正好是个斜坡由于起步离合器抬的过快把套管掉落。

  对于我的工作失误,我觉得很大程度上是因为我的态度不端正、对工作怠慢与疏忽,没有对自己工作严格要求,没有严肃履行自己职责义务。

  我的工作失误违规,也是最令自己感到心痛的错误。

错误的发生,充分地暴露出我在思想上、工作意识上存在严重欠缺,在工作操守上存在严重怠慢和疏忽。

  我主观的认识不深刻,给我犯下如此工作埋下了隐患。

而从发展的角度上分析,我个人这样的工作失误违规的错误如果不加以改正,继续发展下去,会对自己今后的工作形成很大的不利因素。

  首先我作为一名公司驾驶员,我的职责所在就是以安全为第一位把货物安全的送到井场。

而我一切工作的顺利开展都是要建立在严格遵守公司的相关政策和规定的前提下。

而却在这段时间内放松了对自已的要求。

我这样的工作失误违规,对于公司的日常业务秩序与规范管理造成了一定程度的消极影响。

  在此,我向经理同志表示深深地歉意。

并郑重地向您说一句:

非常抱歉,我错了!

  检讨人:

XXX  XXXX年XX月XX日    来源络整理,仅供参考  医院医疗事故检讨书范文(8)  医疗事故检讨书    尊敬的xxx:

  x月x日,在工作中,由于本人在工作时候不认真差点导致医疗事故发生,原因是XXXX,并被领导指出并批评。

几天来,我认真反思,深刻自剖,为自己的行为感到了深深地愧疚和不安,在此,我谨向各位领导做出深刻检讨,并将我几天来的思想反思结果向领导汇报如下:

  通过这件事,我感到这虽然是一件偶然发生的事情,但同时也是长期以来对自己放松要求,工作做风涣散的必然结果,也是与我们时代要求树新风,讲文明,背道而行。

经过几天的反思,我对自己这些年的工作成长经历进行了详细回忆和分析。

记得刚上班的时候,我对自己的要求还是比较高的,时时处处也都能遵守相关规章制度,从而努力完成各项工作。

但近年来,由于工作逐渐走上了轨道,而自己对单位的一切也比较熟悉了,尤其是领导对我的关怀和帮助使我感到温暖的同时,也慢慢开始放松了对自己的要求,反而认为自己已经做得很好了。

因此,这次发生的事使我不仅感到是自己的耻辱,更为重要的是我感到对不起领导对我的信任,愧对领导的关心  同时,在这件事中,我还感到,自己在工作责任心上仍就非常欠缺。

众所周知,XXX行业一定要有规范的行为准则,工作时间我XXXXXX,这充分说明,我从思想上没有把工作的方式方法重视起来,这也说明,我对自己的工作没有足够的责任心,也没有把自己的工作做得更好,也没给自己注入走上新台阶的思想动力。

在自己的思想中,仍就存在得过且过,混日子的应付思想。

现在,我深深感到,这是一个非常危险的倾向,也是一个极其不好的苗头,如果不是领导及时发现,后果是极其严重的,甚至都无法想象会发生怎样的工作失误。

因此,通过这件事,在深感痛心的同时,在我今后的人生成长道路上,无疑是一次关键的转折。

所以,在此,我在向领导做出检讨的同时,也向你们表示发自内心的感谢。

  此外,我也看到了这件事的恶劣影响,如果在工作中,大家都像我一样自由散漫,漫不经心,那怎么能及时把工作落实好.做好呢。

同时,如果在我们这个集体中形成了这种目无组织纪律观念,不良风气不文明表现,我们工作的提高将无从谈起。

因此,这件事的后果是严重的,影响是恶劣的。

  发生这件事后,我知道无论怎样都不足以弥补自己的过错。

因此,无论领导怎样从严从重处分我,我都不会有任何意见。

同时,我请求领导再给我一次机会,使我可以通过自己的行动来表示自己的觉醒,以加倍努力的工作来为我单位的工作做出积极的贡献,请领导相信我。

    检讨人XXX  医院医疗事故检讨书范文(9)  医疗事故申请书范文Modelapplicationformedicalmalpractice    医疗事故申请书范文  前言:

合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。

依法成立的合同,受法律保护。

本文档根据合同内容要求和特点展开说明,具有实践指导意义,便于学习和使用,本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。

  申请人:

  xxx住址:

xxxxxx  身份证号码:

  联系电话:

  被申请人:

xxxxxxx医院  申请事项:

  一、请求对xx市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

  二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

  事实和理由:

  申请人之妻xx因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于________年____月____日入住被申请人处,入院诊断为:

1.脑出血;2.高血压病3级极高危组;  3.脑梗死恢复期;  4.颅内动脉瘤。

  诊疗经过:

经过26天住院治疗,于________年____月____日出院,出院诊断情况:

患者失语较前有所好转,右侧肢体偏瘫。

事实,申请人出院后,病情并未如医院所述,实际情况更加严重,目前完全失语,肢体不但偏瘫,且逐渐萎缩,接近植物人状态,让申请人全家陷入了精神崩溃状态。

经咨询医疗专家,申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成,原因是医师行微创引流术,部位偏离,误伤神经。

为此,特申请依法鉴定。

  此致  敬礼  申请人:

  ________年____月____日  DesignedByJinTaiCollege  

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