泸州基本医疗保险门诊特殊疾病.docx

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泸州基本医疗保险门诊特殊疾病

《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病

管理办法》政策解读

近日，泸州市人力资源和社会保障局泸州市财政局印发了《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（以下简称《办法》），于2018年1月1日起执行，为了广大参保人员更好地理解和掌握政策，现将有关政策解读如下：

一、《办法》的起草背景是什么？

过去，我市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病和城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病病种不一致，且政策散见于不同的规范性文件中，根据《四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》（川府发〔1999〕30号）、《泸州市人民政府关于印发泸州市基本医疗保险实施办法的通知》（泸市府发〔2017〕46号）等规定，为保障我市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，结合我市实际，特制定本办法。

二、门诊特殊疾病的定义是什么？

门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊维持治疗，并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

三、门诊特殊疾病病种的分类是什么？

通过广泛征求意见和专家论证，我市门诊特殊疾病病种实行分类管理，分为Ⅰ类门诊特殊疾病和Ⅱ类门诊特殊疾病，具体如下。

Ⅰ类：

甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病、慢性肺源性心脏病、心肌病、高血压病、脑血管意外后遗症、糖尿病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、结核病、癫痫、慢性肝炎、肝硬化、类风湿性关节炎、肾病综合征、痛风、青光眼、重症肌无力、进行性肌营养不良、运动神经元病、肾功衰药物治疗、恶性肿瘤非放化疗期、精神类疾病（双向情感障碍、抑郁症、躁狂症和癫痫所致精神障碍）

Ⅱ类：

恶性肿瘤放化疗期、白血病、骨髓增生异常综合征、耐多药肺结核、肾功衰透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、地中海贫血、精神分裂症、血友病、小儿脑瘫、艾滋病机会性感染、肝豆状核变性、帕金森氏病、系统性红斑狼疮

《办法》出台后，我市职工医保和居民医保门诊特殊疾病病种一致，且在原有政策基础上，门诊特殊疾病病种有所增加。

四、哪些人具备享受门诊特殊疾病待遇的条件？

我市职工医保和居民医保的参保人员，其所患疾病在本《办法》规定的门诊特殊疾病病种范围内，可申请办理门诊特殊疾病认定，符合《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病认

定标准和诊疗范围》的，享受规定的门诊特殊疾病待遇。

其中，按单建统筹费率缴费参加职工医保的个体人员，只能享受Ⅱ类门诊特殊疾病待遇。

五、何时开始申报门诊特殊疾病？

Ⅰ类门诊特殊疾病（恶性肿瘤非放化疗期除外）申报期为每年3月和9月，认定时间为4月和10月；Ⅰ类门诊特殊疾病中的恶性肿瘤非放化疗期和Ⅱ类门诊特殊疾病即时申报，3个工作日内予以认定。

六、在新办法出台前就已经办理门诊特殊疾病的病种是否需要重新认定？

在新办法出台前就已经办理门诊特殊疾病的病种不需要重新认定。

但新增病种或一个自然年度内未发生与病情相关的用药或诊疗的病种，应当按规定重新申请门诊特殊疾病认定。

七、哪些病种在待遇享受2年后需继续治疗患者需重新申请认定？

甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、结核病、精神类疾病（双相情感障碍、抑郁症、躁狂症和癫痫所致精神障碍）。

八、门诊特殊疾病申请流程是什么？

参保人员向认定机构申请门诊特殊疾病，应填写《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》，并提供本人社会保障卡或身份证，未办理户籍登记的新生婴儿需提供出生医学证明，未办理身份证、社会保障卡的需提供户口薄，以及病史等相关资料。

长期居住在我市统筹地区外的参保人员，应填写《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》，提供本人社会保障卡或身份证复印件、认定标准要求的相关资料，由所属单位或参保地乡镇（街道）、村（社区）劳动保障机构统一向参保地医保局申报，医保局组织专家评审确认。

具体申请材料，请详询参保地医保局：

市本级3104054，江阳区3120582，龙马潭区2623573，纳溪区4212112，泸县8196292，合江县5252256，叙永县6225538（职工医保）、6272330（居民医保），古蔺县7204170。

九、门诊特殊疾病何时享受待遇？

Ⅰ类门诊特殊疾病经医保局审核备案后，从批准次月起开始享受待遇，一个年度内病种不得变更，实行限额管理，具体标准详见《泸州市基本医疗保险Ⅰ类门诊特殊疾病统筹支付年度限额标准》。

需要说明的是，Ⅰ类门诊特殊疾病的限额是对基本医疗保险统筹基金支付部分进行限额，并不是对参保人员个人实际产生的门诊特殊疾病医疗费用总额进行限额。

若医院没有遵循科学规范、客观真实、合理有效的治疗原则，不管参保人员病情轻重都出具大处方，加大参保人员门诊医疗负担，则属于违规行为，欢迎大家监督举报。

Ⅱ类门诊特殊疾病经医保局审核备案后，从批准之日开始享受待遇。

十、如何对门诊特殊疾病药品和诊疗项目进行管理？

治疗Ⅰ类门诊特殊疾病的药品和诊疗项目实行目录制管理，治疗Ⅱ类门诊特殊疾病的药品和诊疗项目实行方案制管理。

具体办法由市医保局制定。

特别说明，治疗Ⅰ类门诊特殊疾病的药品及诊疗项目须在医保局规定的目录范围内，超出目录范围的，不予报销。

其他疾病不得串换药品等方式享受门诊特殊疾病待遇。

实行目录制和方案制的管理方式，便于进一步加强门诊医疗管理，引导医生合理用药、合理检查、合理治疗，从而规范医疗服务行为，保障群众就医权益，有效平衡“医、保、患”三方利益，维护基金安全，实现医疗保险事业可持续发展。

十一、患Ⅰ类门诊特殊疾病的参保人员如何就医？

患Ⅰ类门诊特殊疾病的参保人员持社会保障卡或身份证到治疗机构就医，治疗机构应按照规定程序收治参保人员，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，依据参保人员认定的门诊特殊疾病病种，结合病情做到合理治疗、合理用药。

患Ⅰ类门诊特殊疾病的职工医保参保人员可持社会保障卡到Ⅰ类门诊特殊疾病医保定点药店购药，定点药店需严格按实际购药情况上传数据，不得串换药品、虚记费用。

十二、患Ⅱ类门诊特殊疾病的参保人员如何就医？

患Ⅱ类门诊特殊疾病的参保人员持社会保障卡或身份证到治疗机构就医，治疗机构应按照规定程序收治参保人员，核对有关证件，制定治疗方案，填写《泸州市基本医疗保险Ⅱ类门诊特殊疾病治疗方案表》，不得超范围治疗、超量开药。

十三、门诊特殊疾病医保支付范围有哪些？

门诊特殊疾病医保支付范围按照四川省基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施项目范围》规定执行，其统筹基金支付金额纳入年度统筹基金封顶线内计算。

十四、门诊特殊疾病的待遇是怎样支付的？

Ⅰ类门诊特殊疾病的基本医疗费用不分甲乙类，由医保统筹基金按70%的比例限额支付。

患多种Ⅰ类疾病的，可以申报两个病种，待遇按照病种限额标准累加计算。

如某职工参保人员申请认定了高血压和糖尿病两个病种，职工医保基金年度最高可以支付5280元。

Ⅱ类门诊特殊疾病的医疗费用，其纳入政策范围内的部分，在一个自然年度内，个人承担起付标准600元后，职工医保按90%支付，居民医保按75%支付。

Ⅱ类门诊特殊疾病的医疗费用按规定纳入补充医疗保险、大病保险等多层次医疗保障范围予以报销。

十五、哪些病种不能同时享受Ⅰ类待遇和Ⅱ类待遇？

恶性肿瘤、肾功衰的Ⅰ类待遇和Ⅱ类待遇不能同时享受，Ⅰ类待遇和Ⅱ类待遇同在有效期内，享受Ⅱ类待遇。

如某职工医保参保人员患恶性肿瘤，一年度内，1-6月在医院进行门诊放化疗治疗；7-12月起进行非化疗治疗。

该患者享受的待遇为：

1-6月只享受II类待遇；7月起从II类待遇自动转为I类待遇，只享受7-12月的I类待遇限额。

十六、Ⅱ类门诊特殊疾病的住院待遇是怎样规定的？

一个自然年度内，因治疗Ⅱ类门诊特殊疾病多次住院发生的医疗费用，按住院相关政策报销，即报销比例按医院级别和缴费的档次进行报销。

起付线按最高级别医院起付标准支付一次。

如某患慢性肾功能衰竭的居民医保（一档）参保人员，一个年度内，在合江县人民医院住院3次，在西南医科大学附属医院住院2次。

该患者在合江县人民医院住院报销比例为75%，在西南医科大学附属医院住院报销比例为50%。

该年度内只支付一次800元的起付线。

十七、参保险种或参保地变更的，其门诊特殊病待遇如何享受？

享受门诊特殊疾病的参保人员，在统筹地区内因参保险种或参保地发生变更，门诊特殊疾病待遇连续享受。

同在职工医保和居民医保待遇期内，享受职工医保待遇。

十八、哪些情形取消参保人门诊特殊疾病待遇资格？

一是经门诊特殊疾病认定的参保人员，一个自然年度内未发生与病情相关的用药或诊疗，次年起取消门诊特殊疾病待遇。

二是首次享受Ⅰ类门诊特殊疾病的参保人员2年后需按本办法规定重新申请认定，未重新申请认定或申请认定后不符合条件的，不再享受Ⅰ类门诊特殊疾病待遇。

三是参保人员弄虚作假取得门诊特殊疾病资格或骗取门诊特殊疾病待遇的，由参保地医保局取消其门诊特殊疾病资格，并按《泸州市基本医疗保险实施办法》有关规定处理。

十九、参保人员在联网结算的治疗机构就医，其门诊特殊疾病医疗费用如何结算？

参保人员在联网结算的治疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，属于个人负担部分，优先从个人账户或家庭账户支付，不足部分由个人现金支付；属于医保统筹基金和多层次补充医疗保险支付部分，由治疗机构与医保局结算。

二十、参保人员在未联网结算的治疗机构就医，其门诊特殊疾病医疗费用如何结算？

在未联网结算的治疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，由个人垫付后，持就医明细单、医疗费用票据原件、本人社会保障卡或身份证复印件、银行开户行账号复印件等相关资料，Ⅱ类门诊特殊疾病还需提供《泸州市基本医疗保险Ⅱ类门诊特殊疾病治疗方案表》，到参保人所属单位或乡镇（街道）、村（社区）劳动保障机构申报，由参保地医保局审核报销。

二十一、在异地就医发生的门诊特殊疾病医疗费用如何结算？

一是联网结算的异地就医门诊特殊疾病医疗费用按国家和省有关规定执行。

二是未联网的门诊特殊疾病医疗费用，由个人垫付后，持就医明细单、医疗费用票据原件、本人社会保障卡或身份证复印件、银行开户行账号复印件等相关资料，Ⅱ类门诊特殊疾病还需提供《泸州市基本医疗保险Ⅱ类门诊特殊疾病治疗方案表》，到参保人所属单位或乡镇（街道）、村（社区）劳动保障机构申报，由参保地医保局审核报销。

二十二、对弄虚作假的行为怎样打击处理？

一是参保人员弄虚作假取得门诊特殊疾病资格或骗取门诊特殊疾病待遇的，由参保地医保局取消其门诊特殊疾病资格，并按《泸州市基本医疗保险实施办法》有关规定处理。

二是医药机构有弄虚作假行为的，由参保地医保局按照医疗保险服务协议的约定处理。

违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

特别说明：

参保人员个人门诊特殊疾病待遇仅限本人使用，严禁将门诊特殊疾病待遇转予他人使用；经批准享受Ⅰ类门诊特殊疾病待遇仅限所批准的的病种规定的目录内药品，其他疾病不得串换药品等方式享受门诊特殊疾病待遇，以上行为一经发现，医保局将严厉打击。