蚌埠知名品牌申请表一二产业.docx
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蚌埠知名品牌申请表一二产业
2018年蚌埠知名品牌申请表（一二产业）
填写指南
第一部分表格填写说明
1、材料封面
企业代码:
统一社会信用代码或组织机构代码。
2、组织基本情况（表A1）
所属行业：
机械，汽车及零部件，食品，轻工，化工，建材，电子，农业，医药，冶金，纺织，其它（选择一项）
单位性质：
民营企业、国有及国有控股企业、外商独资及控股企业、港澳台商独资及控股企业、集体企业、民办非企业法人、其它类型法人组织。
（选择一项）
组织规模：
营业收入、资产总额、从业人员数。
（填写最近一个年度）
注册商标：
文字或LOGO图标。
3、表A8-表A11填写完成之后，需有相关部门的印章。
4、申报概述的主要内容包括：
组织基本情况（主营业务、整体规模、运营时间、行业地位等）；市场竞争力情况（申报产品市场区间、销售对象、市场地位及占有率、品牌知名度及影响力等）；质量管理情况（管理体系、现场管理、售后服务、检测能力、标准计量、教育培训、质量改进及管理提升、实物质量、顾客满意度等）；经营效益情况（申报组织经济效益、社会效益和财务健康状况、申报产品盈利能力与成长性等）；发展前景情况（申报组织技术装备、研发创新能力、科研投入情况、申报产品技术先进性与迭代更新潜力等）；企业文化情况（申报组织经营理念、品牌内涵、发展规划、信用建设、社会责任、质量品牌管理部门设立等）；申报条件（否决项）对照检查等，2000字以上（word版本）。
第二部分材料要求
1、申报材料一律使用统一格式的申请书。
使用标准A4纸（210mm×297mm）装订于一册。
沿长边采用胶粘装订，不得以文件夹等松散形式装订。
内容采用四号字体双面打印，并列出材料目录和对应的页码。
材料目录不得删减，有项目空缺时，项目对应的位置不填页码即可。
2、页码用阿拉伯数字连续编页，位于页脚外侧（可用记号笔手写）。
3、提供的有关证明材料复印件或图形扫描件,请在保证内容清楚的前提下紧凑排版。
编号：
蚌埠知名品牌申请表
（一、二产业）
产品名称：
商标：
产品规格型号：
组织名称：
（盖公章）
组织代码：
__________________
组织所在地：
市县（区）
填表日期：
年月日
申报蚌埠知名品牌承诺书
1.本单位自愿申报蚌埠知名品牌。
2.如实提供申报材料，保证申报数据、各项材料真实可查。
3.遵守公平公正的原则，不采用不正当手段干扰蚌埠知名品牌评价工作。
4.申报材料以统一格式编制，按规定程序通过各县区市场监管部门初审、推荐后报送。
5.积极配合资格审核、资料评审、现场评审、异议调查、颁证表彰、跟踪分析等蚌埠知名品牌评定管理各项工作，接受蚌埠知名品牌评审委员会办公室对申报项目基本情况（销售额、出口额、纳税额等）进行公示。
6.拒绝和抵制各种无明确法规政策依据或以盈利为目的的乱评比、乱排名等活动，并及时将有关情况向各级纪检监察部门和蚌埠知名品牌评审委员会办公室反映。
申报单位（公章）：
主要负责人签字：
日期：
目录
一、申报概述………………………………………………………………………………第页
二、组织基本情况（表A1-表A10）………………………………………………………第页
三、推荐意见（表A11）……………………………………………………………………第页
四、证明材料（扫描件、复印件或原件）…………………………………………………第页
1、组织营业执照…………………………………………………………………………第页
2、商标证及可能需提供的附属证明材料………………………………………………第页
3、否决项涉及的行政许可或强制性认证证书（与表A1相关内容对应）……………第页
4、质量管理体系证书……………………………………………………………………第页
5、HACCP或ISO22000认证证书…………………………………………………………第页
6、环境管理体系认证证书………………………………………………………………第页
7、职业健康安全管理体系认证证书……………………………………………………第页
8、节能产品认证证书……………………………………………………………………第页
9、测量管理体系认证证书………………………………………………………………第页
10、其他认证证书…………………………………………………………………………第页
11、高新技术企业、高新技术产品证书…………………………………………………第页
12、科技进步奖证书………………………………………………………………………第页
13、专利证书………………………………………………………………………………第页
14、新产品证书……………………………………………………………………………第页
15、国家地理标志产品证书……………………………………………………………第页
16、各级政府质量奖证书…………………………………………………………………第页
17、驰（著）名商标、名牌、老字号等证书…………………………………………………第页
18、企业技术中心认定证书………………………………………………………………第页
19、首席质量官证书或其它相关证明材料……………………………………………………第页
20、采用国际标准证书…………………………………………………………………………第页
21、参加国际、国家、行业、地方或联盟标准制修订的证明……………………………………第页
22、标准化良好行为证书…………………………………………………………………第页
23、产品执行标准（采用企业标准提供全文，其它提供封面）……………………………第页
24、申报产品检测报告（优先提供近期监督抽查报告，不宜检测的大型成套设备、系统需提供产品定型鉴定报告或用户评价意见）……………………………………………………第页
25、近三年会计师事务所出具的有关报表（审计报告正文、资产负债表、损益表、现金流量表等报表）………………………………………………………………………………………第页
26、工业成本费用利润率（计算过程，与会计师事务所出具的有关报表呈对应关系）…第页
27、总资产贡献率（计算过程，与会计师事务所出具的有关报表呈对应关系）………第页
28、新产品产值率（计算过程，与会计师事务所出具的有关报表呈对应关系）………第页
29、社会责任报告或质量信用报告及公益活动证实材料………………………………第页
30、产品售后服务情况……………………………………………………………………第页
31、顾客满意度测评报告…………………………………………………………………第页
32、质量品牌管理部门设立运行情况……………………………………………………第页
33、质量品牌岗位工作人员资格证件（扫描件或复印件，其顺序与表A7对应）………第页
34、品牌价值测算报告……………………………………………………………………第页
35、企业文化建设情况（含质量改进案例、品牌成长故事等）……………………………第页
36、申报组织品牌发展规划（内容概要）…………………………………………………第页
37、图片资料（生产经营现场、质量检验控制、研发创新及品牌活动等）………第页
38、其它证明材料…………………………………………………………………………第页
组织基本情况（表A1）
基本信息
组织名称
所属行业
法人代表
隶属单位
（隶属于某集团、股份公司或政府部门等）
组织性质
组织规模
（2017年度）
营业收入：
资产总额：
从业人员：
是否民营企业
□是□否
是否高新企业
□是□否
是否高新产品
□是□否
详细地址
邮政编码
组织网址
电子邮箱
申报联系部门
联系人
固定/移动电话
QQ
员工总数
2015年
（）人，其中：
管理人员（）人，销售人员（）人，技术人员（）人，研发人员（）人
2016年
（）人，其中：
管理人员（）人，销售人员（）人，技术人员（）人，研发人员（）人
2017年
（）人，其中：
管理人员（）人，销售人员（）人，技术人员（）人，研发人员（）人
从事质量、品牌工作人员情况
共（）人，其中：
品牌管理师（）人，质量工程师（）人，计量师（）人，标准化工程师（）人，质量检验员（）人，质量管理人员（）人，其他（）人。
品牌信息
申报产品名称
规格型号
注册商标
商标注册号
商标注册时间
商标证上的
注册人地址
商标许可使用、主体名称变更等情况说明
组织现有产品类别数
已获蚌埠知名品牌类别数
（如有，表A5必填）
品牌已获得的荣誉情况
□中华老字号□驰名商标□省名牌□省著名商标□市知名品牌
品牌价值测算结果（万元）
（依据ISO10668系列国际标准，估算得到的结果）
纳入强制要求的资质证书
强制性认证（3C认证）证书
证书编号
有效期
年月日—年月日
生产许可证证书
证书编号
有效期
年月日—年月日
特种设备制造许可证证书
证书编号
有效期
年月日—年月日
食品质量安全市场准入证书
证书编号
有效期
年月日—年月日
其它类型强制性要求的资质证书
证书名称及编号
有效期
年月日—年月日
证书名称及编号
有效期
年月日—年月日
证书名称及编号
有效期
年月日—年月日
相关证书
质量管理体系证书
证书编号
有效期
年月日—年月日
HACCP认证证书
证书编号
有效期
年月日—年月日
ISO22000认证证书
证书编号
有效期
年月日—年月日
环境管理体系认证证书
证书编号
有效期
年月日—年月日
职业健康安全管理体系认证证书
证书编号
有效期
年月日—年月日
测量管理体系认证证书（等级）
证书编号
有效期
年月日—年月日
节能产品认证证书
证书编号
有效期
年月日—年月日
其它（产品/体系）认证证书
证书名称及编号
有效期
年月日—年月日
证书名称及编号
有效期
年月日—年月日
证书名称及编号
有效期
年月日—年月日
地理标志产品证书
证书编号
有效期
年月日—年月日
标准化良好行为证书（等级）
证书编号
有效期
年月日—年月日
首席质量官证书
证书编号
有效期
年月日—年月日
获奖信息
各级政府质量奖
□国家级□省级□市级□县级
安徽省卓越绩效奖
□有□无
申报产品获得发明专利
□有□无
科技进步奖
□国家级□省级□市级
其他
顾客满意度测评结果
2015年
2016年
2017年
社会责任报告
□有□无
质量信用报告
□有□无
参加行业、国家以及国际标准制修订（如有）
（标准名称、编号等信息）
企业技术中心（如有）
（颁发单位、时间等信息）
组织基本情况（表A2）
项目内容
2015年
2016年
2017年
组织总资产规模（万元人民币）
组织主营业务收入（万元人民币）
组织总销售额（万元人民币，含出口）
其中：
申报产品销售额（万元人民币，含出口）
申报产品销售量（含出口，应补增行业通行计量单位）
组织总的出口额（万美元）
其中：
申报产品出口额（万美元）
申报产品出口量（应补增行业通行计量单位）
组织网上销售额（万元人民币，含出口）
其中：
申报产品网上销售额（万元人民币，含出口）
组织利润总额（万元人民币）
其中：
申报产品创造利润（万元人民币）
组织纳税总额
（万元人民币）
国税
地税
其中：
申报产品纳税额（万元人民币）
国税
地税
申报产品销量在同行业排名
全国
全省
组织实现增加值（万元人民币）
其中：
申报产品实现增加值（万元人民币）
组织总产值（万元人民币）
其中：
申报产品产值（万元人民币）
组织投入的研发费用（万元人民币）
其中：
申报产品研发费用（万元人民币）
组织研发费用占总销售收入比重（%）
其中：
申报产品研发费用占其相应的销售收入比重（%）
申报产品市场占有率（%）
全国
全省
全市
组织总资产贡献率（%）
组织资产负债率（%）
组织成本费用利税率（%）
组织新产品产值率（%）
组织质量损失率（%）
注：
行业通行计量单位，是指台、件、套等。
申报产品主要技术指标（表A3）
序号
技术指标名称
计量单位
执行标准
要求值
产品实测值
国内先进值
实测值与国内
先进值对比评价
申报产品执行标准名称及代号
注：
实测数据来自于有资质的第三方检测机构出具的检验报告，应优先采用近期监督抽查报告。
主要生产、检测设备基本情况（表A4）
设备
序号
设备名称
生产厂家
型号规格
购置日期
购置时价格（元）
生产设备
1
2
3
4
5
6
7
8
9
检测设备
1
2
3
4
5
6
7
8
9
企业已获得的蚌埠知名品牌产品相关经济指标（表A5）
已获蚌埠知名品牌产品数量：
个
指标
2015年
2016年
2017年
已获蚌埠知名品牌产品产值（万元人民币，含出口）
已获蚌埠知名品牌产品销售量（含出口，应补增行业通行计量单位）
已获蚌埠知名品牌产品销售额（万元人民币，含出口）
已获蚌埠知名品牌产品利润总额（万元人民币，含出口）
已获蚌埠知名品牌产品增加值（万元人民币，含出口）
已获蚌埠知名品牌产品实缴税额
（万元人民币，含出口）
国税
地税
已获蚌埠知名品牌产品出口量（应补增行业通行计量单位）
已获蚌埠知名品牌产品出口额（万美元）
已获蚌埠知名品牌产品取得专利数
已获蚌埠知名品牌产品投入研发费用（万元人民币）
已获蚌埠知名品牌产品研发费用占其当年销售收入比重（%）
已获蚌埠知名品牌产品在当年的市场占有率（%）
全国
全省
全市
注：
行业通行计量单位，是指台、件、套等。
组织前30位主要客户名单（表A6）
序号
单位（客户）名称
通讯地址
邮政编码
联系人
联系电话
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
组织质量品牌岗位工作人员名册（表A7）
序号
姓名
性别
年龄
学历
部门/岗位
持有的资格证件名称
证件编号
申报蚌埠知名品牌产品销售额统计数据（表A8）
组织名称
（盖章）
组织地址
产品名称
注册商标
指标
年份
组织总销售量（请补增行业通行计量单位）
组织总销售额（万元人民币）
申报产品销售量（请补增行业通行计量单位）
申报产品销售额
（万元人民币）
2015年
2016年
2017年
以上统计数据真实无误，同意向社会公示，接受监督。
组织法定代表人签字：
年月日
组织经办人：
联系电话：
县（区）统计部门意见
统计部门（盖章）
年月日
申报蚌埠知名品牌产品实缴国税情况（表A9）
纳税单位名称
（盖章）
纳税人识别号
纳税单位地址
申报产品名称
注册商标
指标
年份
单位实缴国税总额
（万元人民币）
申报产品实缴国税总额
（万元人民币）
2015年
2016年
2017年
以上实缴国税数据真实无误，同意向社会公示，接受监督。
纳税单位负责人签字：
年月日
纳税单位经办人：
联系电话：
国税部门意见
国税部门（盖章）
年月日
申报蚌埠知名品牌产品实缴地税情况（表A10）
纳税单位名称
（盖章）
纳税人识别号
纳税单位地址
申报产品名称
注册商标
指标
年份
纳税单位实缴地税总额
（万元人民币）
申报产品实缴地税总额
（万元人民币）
2015年
2016年
2017年
以上实缴地税数据真实无误，同意向社会公示，接受监督。
纳税单位负责人签字：
年月日
纳税单位经办人：
联系电话：
县区地税部门意见
地税部门（盖章）
年月日
申报蚌埠知名品牌产品推荐意见表（表A11）
经审核和征求本级政府有关部门意见，xxx公司申报材料信息真实、准确、完整，所申报的xxx产品符合2018年度蚌埠知名品牌产品申报条件，决定予以推荐。
（推荐单位印章）
年月日
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