胎盘异常的超声诊断.docx

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胎盘异常的超声诊断

胎盘异常的超声诊断

关键词：

副胎盘膜状胎盘轮状胎盘帆状胎盘球拍状胎盘

本文资料来源于多位专家的专著、讲座，部分图片来自多个超声论坛战友的帖子，一并表示感谢！

胎盘是胎儿与母体间进行物质交换的器官，由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。

分为胎盘子面和胎盘母体面。

受精卵着床后，子宫内膜迅速蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。

植入底蜕膜处的妊娠囊滋养层不断增生，形成致密绒毛膜，与底蜕膜共同形成胎盘。

12周超声可见清晰的胎盘轮廓。

随着妊娠周数的增加，胎盘也在发生变化，妊娠各期胎盘有不同的超声表现。

从受精卵着床到分娩这个漫长的过程中，胎盘会发生各种胎盘异常变化。

胎盘异常的种类很多，它直接影响到胎儿的生长发育及预后。

本文将就网友经常提到的几种少见的胎盘异常做一总结。

本文包括四个方面的内容：

一、胎盘分叶或个数增加：

双叶胎盘、三叶胎盘、副胎盘

二、脐带附着于胎盘子面的位置异常：

帆状胎盘、球拍状胎盘

三、胎盘形态异常：

轮状胎盘、膜状胎盘、带状胎盘、有孔胎盘

四、胎盘母体面与宫壁血管异常：

胎盘植入

一、胎盘分叶或个数增加

（一）双叶胎盘

    胎盘两叶完全分开，血管不相连，直到进入脐带时才合并

二）三叶胎盘

      胎盘完全分为三叶

三）副胎盘（0.7--6.6%）

  一个或几个与主胎盘有一定距离（至少2cm）的胎盘叶，借胎膜、血管与主胎盘相连

  子宫內膜发育不良或子宫內膜炎症----囊胚附着处营养条件或血供不良----胎盘另找一较好蜕膜部位

  易发生

•前置血管---胎儿宭迫、胎死宫内

          （连接主副胎盘的血管可能位于子宫内口）

•副胎盘位于下段易为前置胎盘

•残留和出血、感染

三）副胎盘（0.7--6.6%）

  一个或几个与主胎盘有一定距离（至少2cm）的胎盘叶，借胎膜、血管与主胎盘相连

  子宫內膜发育不良或子宫內膜炎症----囊胚附着处营养条件或血供不良----胎盘另找一较好蜕膜部位

  易发生

•前置血管---胎儿宭迫、胎死宫内

          （连接主副胎盘的血管可能位于子宫内口）

•副胎盘位于下段易为前置胎盘

•残留和出血、感染

二、脐带附着于胎盘子面的位置异常

据文献报道：

脐带附着于胎盘胎儿面

正中者占18%

悬于边缘与中央者70%

边缘者7%

帆状者1--2%

（一）帆状胎盘

[定义帆状胎盘是指脐带入口在胎盘边缘以外的游离胎膜内，脐血管如船帆的缆绳扇状分布进入胎膜中，通过羊膜与绒毛膜之间走行一段距离再进入胎盘，故又称帆状脐带入口。

由于膜内脐血管无华腾胶保护，易发生脐带血管破裂和栓塞。

【病因】目前对帆状胎盘的发生机制尚不清楚。

认为是子宫内膜发育不良或子宫内膜炎症，囊胚附着处营养条件或血供不好，促使胎盘找一较好的蜕膜部位，及胎盘迁徙，因而形成副胎盘、多叶胎盘、帆状胎盘等。

YonFranque认为在胎儿发育过程中，腹蒂总是从绒毛血供最丰富的地方到达胎儿，而在一些妊娠早期，血供最丰富的绒毛是与包蜕膜相连的绒毛。

因此，腹蒂从这里连到胎儿，随着妊娠的进展，血供最丰富的绒毛转到底蜕膜，及未来胎盘形成的部分，而腹蒂仍在原来的位置，因此血管就通过胎膜延伸到血供丰富的底蜕膜，从而形成帆状胎盘。

【超声表现】

（1）扫查整个胎盘的胎儿面，均未见脐带与胎盘的附着点。

（2）脐带入口周围无胎盘组织覆盖，脐血管进入胎膜后分成数支。

（3）彩色多普勒超声较二维超声能更好地显示脐带入口，直观地显示血管自脐带入口走行一段距离进入胎盘。

（4）帆状胎盘合并血管前置时表现为子宫内口上方带状无回声区，叠加CDFI可见血流信号。

【超声扫查注意事项】

（1）围绕脐带入口进行360度扫描非常重要，彩色多普勒超声应显示脐血管深入胎盘实质，而不是仅邻近胎盘实质。

（2）胎盘表面的血管可能类似脐带入口，所以不仅应显示脐带入口在胎盘实质内的部分，而且应追踪其进入羊水的部分。

（3）如果脐带显示不清时，可扫查整个子宫壁表面。

（

4）脐带入口显示不清时，可改变患者体位后再扫查可能有帮助。

（5）此外，需排除合并血管前置，经彩色超声多普勒扫查子宫下段，跟踪血管走向，也可经阴彩色多普勒检查。

【超声诊断要点】脐带入口与胎盘相隔一定距离，脐带入口处无胎盘组织

【超声检查临床意义】目前已有研究发现帆状胎盘与低出生体重儿、小于胎龄儿、早产、低Apgar评分有关，Bemirschke发现帆状胎盘与单脐动脉相关。

帆状胎盘是一种严重威胁围生儿安全的疾病，一旦发生血管破裂出血，围生儿死亡率极高。

产前超声诊断帆状胎盘，可让临床医生在胎膜破裂前选择性剖宫产，新生儿存活率100%。

（二）球拍状胎盘

  脐带附着于胎盘边缘，如球拍状

  易发生

•胎儿窘迫、死亡

（如脐带附着处的胎盘位于宫颈内口-----压迫脐血管）

    脐带附着部位距胎盘边缘≤1cm-----不正常

注意：

帆状胎盘主要是与球拍状胎盘鉴别，两者脐带根部位于胎盘边缘，前者在胎盘外，后者在胎盘内

三、胎盘形态异常

（一）、轮状胎盘

轮状胎盘的发生率不到1/6000，它是指胎盘的胎儿面中心内凹，周围环绕增厚的灰白色环，环是由于双折的羊膜和绒毛膜构成，其间有退化的蜕膜及纤维。

在环内，胎儿面为常见的外形，并附着于脐带上，可见有大血管中断于环的边缘，卷起增厚的羊膜绒毛组织常合并胎盘出血和梗死。

轮状胎盘可分为完全型（形成一完整的胎盘组织环）与部分型（形成不完整的胎盘组织环）两类，部分型轮状胎盘不引起任何胎儿异常，而完全型轮状胎盘与胎盘早剥、早产、IUGR、胎儿畸形、围生儿病死率增高有关，但完全型轮状胎盘少见。

轮状胎盘的特征性声像改变为胎盘边缘呈环带状或片状突向羊膜腔，内部回声与胎盘实质回声相似，有出血或梗死者，内部可出现无回声或低回声区。

轮状胎盘特别是胎盘边缘呈环带状突向羊膜腔的在声像图上与羊膜带综合征有相似之处，容易产生误诊，二者应注意鉴别。

二）、膜状胎盘

【定义】膜状胎盘是指功能性的绒毛覆盖全部的胎膜，胎盘发育如薄膜状结构，占据整个绒毛膜的周边，直径可达35cm，而厚度仅0.5mm，类似薄膜古称为膜状胎盘。

【病因】目前普遍认为是在早期妊娠时，包蜕膜血运丰富，应当萎缩的平滑绒毛膜不萎缩、不退化，孕卵周围被一层功能性绒毛所包绕，故形成大而薄的胎盘。

孕妇有以下病史易发生膜状胎盘：

子宫内膜炎、子宫内膜萎缩、子宫内膜发育不良等。

蜕膜血管发育不良、孕卵着床深、滋养细胞始基异常等也易发生膜状胎盘。

【超声表现】

（1）胎盘覆盖范围极广，展宫腔壁2/3以上，超声显示几乎所有子宫壁表面均有胎盘覆盖。

（2）胎盘厚度正常或较厚，胎盘实质回声较少，内见大片流动性点状回声（3）注意有无前置胎盘声像。

【超声诊断要点】胎盘覆盖范围广大，胎盘实质内回声少，内见大片流动点状回声。

【超声鉴别诊断】胎盘血窦：

胎盘面积覆盖不广，胎盘血窦呈圆形或类圆形，边界清，内为无回声，透声较差，可见点状流动回声，余胎盘回声正常。

【超声检查临床意义】此种胎盘由于绝大部分绒毛缺如，绒毛间隙充血明显，胎盘—胎儿循环血量减少，易出现IUGR。

且由于膜状胎盘覆盖面积广，易造成胎盘低置，偶尔会引起严重出血。

超声对临床的诊断与鉴别诊断起着重要作用。

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三）带状胎盘

正常胎盘为盘状，多呈卵圆形或圆形。

也存在异常形状的胎盘，胎盘形状异常的种类繁多，其中有些并无临床意义，且属罕见。

带状胎盘为胎盘形状异常中较有临床意义的一种。

其形态为，胎盘围绕孕卵形成一个环状，若系不完整的环，则胎盘在平面上展开呈肾形。

这种胎盘系孕卵着床过深或过浅所致，是返祖现象。

在食肉类和畸蹄类动物属正常。

胎盘是一个极为复杂器官，具有物质转运、合成、分解代谢及分泌激素等多种功能，它的功能状态直接影响胎儿的宫内发育。

由于此种胎盘部分缺损，供给胎儿营养不足，常导致胎儿宫内生长迟缓或早产，也可引起产前出血及产后出血。

故在胎盘娩出时，应特别注意胎盘边缘部有无断裂的血管，胎膜上有无圆形的绒毛膜缺损区，防止胎盘残留，致产后出血，或晚期产后出血和宫腔感染。

四）有孔胎盘

有孔胎盘又称有窗胎盘，系在胎盘中央或近中央处的缺损，无胎盘组织，其间仅有薄薄的一层胎膜组织。

产前检查主要依靠B超，于胎盘一固定处见边界清楚的低回声区域，与胎盘血窦不相通，胎盘绒毛膜边界整齐、光滑，孕妇一般无临床表现。

但若胎盘缺损处靠近脐带附近或缺损面积较大时，这部分血液不能供给胎儿，影响胎儿发育，可引起胎儿窘迫，故应及时发现，孕期加强监测，根据胎儿情况决定是否终止妊娠。

如果胎盘窗口面积较大胎盘缺损距脐带较近，胎儿缺血缺氧致胎儿宫内窘迫，最终胎死宫内。

四、胎盘母体面与宫壁血管异常

（一）胎盘植入

胎盘植入：

胎盘的附着异常，表现为胎盘绒毛异常置入到子宫肌层。

胎盘植入的原因：

    基本原因是蜕膜基地层的缺乏，蜕膜部分或全部由疏松结缔组织替代。

胎盘植入的常见部位：

  子宫瘢痕，粘膜下肌瘤，子宫下段，残角子宫等部位。

由于瘢痕易导致蜕膜缺乏，使基地层绒毛迅速扩展侵入子宫肌层，子宫下段内膜血供相对不足，易引起不全脱落。

临床上依据置入程度分三种类型：

  一、植入较浅，胎盘仅与子宫肌层接触。

  二、植入较深，胎盘绒毛深达深部肌层。

  三、植入更深者，胎盘绒毛穿透宫壁肌层，常侵入膀胱或直肠。

  这三种情况分别称为：

胎盘粘连，胎盘植入，胎盘穿透。

  产前难以区分这三种类型的胎盘植入。

通常需要产后组织病理检查才能明确区分。

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