民营二级综合专科医院医疗质量安全管理细则0000.docx
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民营二级综合专科医院医疗质量安全管理细则0000
第一组综合管理组
一、医院质量安全管理
检查标准
检查要素
检查方法
（一）统计指标
1.平均住院日≤12天。
2.保持适宜的床位使用率≤93%。
3.重症医学床位数占医院总床位的2%～8%。
1.平均住院日：
二级甲等医院≤12天，二级乙等医院≤10天。
□是□否×5
2.床位使用率大97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。
□是□否×5
3.重症医学床位数占医院总床位的2%以上。
□是□否×2
考核点：
12个
资料查阅：
平均住院日每延长一天扣一个考核点；床位使用率大于97%每上升1%无医院相应调配机制扣一个考核点。
4.专家填写的统计指标
2014年：
开放床位张、床位使用率%、平均住院日天
2015年1-10月：
开放床位张、床位使用率%、平均住院日天
依据统计报表填写
（二）医院应急管理
1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。
4.主管职能部门负责日常应急管理工作。
5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
1.有医院应急工作领导小组。
□有□无
2.有医院应急管理组织体系。
□有□无×3
3.院长是第一责任人。
□是□否
4.有主管职能部门负责日常管理工作。
□有□无
5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
□有□无
6.总值班有应急管理的明确职责。
□有□无
7.总值班有应急管理工作流程。
□有□无
8.有应急队伍，人员构成合理。
□有□无
9.有明确的应急队伍职责。
□有□无
考核点：
11个
1.资料查阅：
查看应急管理相关资料。
2.抽查考核（提问）：
随机抽查相关人员进行访谈。
★加权要素评价：
要素10，每降5%扣一个考核点。
8.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
1.有各类各级应急预案演练。
□有□无×5
2.有演练或应急实践总结。
□有□无
3.有演练或应急实践分析。
□有□无
4.有急处置评价制度。
□是□否
考核点：
8个
资料查阅：
查看相关资料及证明材料。
9.开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.定期开展应急培训、应急演练，有培训、演练记录。
□是□否×2
2.医院进行全员应急管理再教育，再培训；有相关记录□是□否
考核点：
3个
1.资料查阅：
查看相关资料。
10.合理进行应急物资和设备的储备。
1.应急物资储备；□有□无
2.有应急车辆；□有□无
3.配置应急救治设备，救治器材；□有□无
4.配置应急防护用品；□有□无
5.配备应急药品；□有□无
6.有检伤分类标识。
□有□无
考核点：
6个
资料查阅：
查看相关资料。
考核点数
完成考核点数
完成比例
40
二、依法执业
检查标准
检查要素
检查方法
（一）医院执业登记
1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。
医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。
1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》。
□是□否
2.定期对《医疗机构执业许可证》校验。
□是□否
3.医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
□是□否
4.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。
□是□否
考核点：
4个
资料查阅：
查看相关的证明材料。
3.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。
1.医院内命名为“中心”的部门有省级卫生行政部门审批文件。
□是□否×5
2.医院内命名为“研究所”的由相应级别的行政部门审批。
□是□否
考核点：
6个
资料查阅：
查看卫生行政部门批文。
发现1个部门无审批文书扣1个点，扣完为止。
4.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。
5.无对外出租、承包科室及“院中院”。
1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。
□是□否
2.无对外出租科室□是□否
3.无对外承包科室□是□否
4.无“院中院”□是□否
考核点：
4个
实地访视：
现场查看。
6.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
7.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。
1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
□是□否
2.无违法、违规的诊疗活动。
□是□否
3.有监督管理的相关制度。
□有□无
考核点：
3个
1.实地访视：
现场查看。
2.资料查阅：
查看相关制度、资料。
8.职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。
对诊疗活动进行全程管理，有：
⑴检查记录□有□无
⑵反馈□有□无
⑶改进措施□有□无
考核点：
3个
资料查阅：
查看职能部门的相关管理记录。
（二）医务人员执业许可
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院，按照本人执业范围开展诊疗活动。
3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
□有□无
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，并注册地点在本院。
□是□否
3.符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
□是□否
4.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
□是□否
考核点：
4个
1.资料查阅：
⑴查看相关规定。
⑵随机抽查卫生技术人员执业资格、注册及执业情况。
2.个案追踪：
随机调取排班表/病历（主要为医嘱等）,追踪卫生技术人员、研究生、进修人员执业情况。
4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
1.无违规执业。
□是□否
2.无超范围执业。
□是□否
3.无非卫生技术人员从事诊疗活动。
□是□否
考核点：
3个
调查访谈：
随机抽查。
5.发布的医疗信息真实可靠。
6.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。
1.发布的医疗信息真实可靠。
□是□否
2.发布的医疗广告获得批准。
□是□否
⑴不得使用解放军和武警部队名义。
□是□否
⑵无法律、行政法规规定禁止的其他情形。
□是□否
考核点：
4个
资料查阅：
⑴查看年度校验资料。
⑵查看医院已发布的医疗广告。
⑶查看医疗广告审批相关资料。
（三）医院规章制度
1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。
2.定期修订，及时更新规章制度和岗位职责。
1.有医院管理规章制度。
□有□无
2.有岗位职责。
□有□无
3.有诊疗规范。
□有□无
4.规章制度定期修订，及时更新。
□是□否
5.岗位职责定期修订，及时更新。
□是□否
考核点：
5个
资料查阅：
查看医院制度、岗位职责及诊疗规范。
考核点数
完成考核点数
完成比例
36
三、人力资源管理
检查标准
检查要素
检查方法
（一）医院各类人员配置
1.各级各类卫生技术人员配比合理。
⑴卫技人员:
开放床位≥1.15:
1。
⑵卫技人员占全院总人数70%以上。
⑶护理人员占卫技人员总人数50%以上。
⑷病房护士：
病房实际开放床位≥0.4:
1
各级各类卫生技术人员配比合理。
⑴卫生技术人员占全院总人数≥70%；□是□否
⑵护理人员占卫生技术人员总人数≥50%□是□否
⑶临床一线护士占全院护士比例不低于95%□是□否
⑷病房护士：
病房实际开放床位≥0.4:
1。
□是□否×2
考核点：
5个
资料查阅：
查看相关资料.
★加权要素评价：
要素1⑷，每降0.02扣一个考核点。
（二）医务人员执业许可
2.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院。
1.在院所有执业的卫生技术人员：
⑴具备相应岗位的任职资格；
1资格证□有□无×5
2注册证□有□无×5
3职称证□有□无×5
⑵执业注册地点在本院。
□是□否×5
考核点：
20个
资料查阅：
随机抽查5名卫生技术人员任职资格及执业注册证书；
3.无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。
无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。
□是□否×3
考核点：
3个
个案追踪：
对执业情况随机进行抽查追踪。
（三）人员紧急替代
4.有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。
5.有紧急替代人员的有效联络方式。
6.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。
1.有院级人员紧急替代方案。
□有□无
2.有院级人员紧急替代程序。
□有□无
3.有院级紧急替代人员的有效联络方式。
□有□无
4.有科级人员紧急替代方案。
□有□无
5.有科级人员紧急替代程序。
□有□无
6.有科级紧急替代人员的有效联络方式。
□有□无
7.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。
□是□否×3
考核点：
9个
1.资料查阅：
紧急替代相关资料；
2.调查访谈：
抽查3－5名员工进行访谈。
（四）卫生技术人员考核
7.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。
8.卫生专业技术人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。
9.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。
1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案。
□是□否×3
2.档案中存有个人的资质文件，包括如下资料复印件（查看医院总体情况）：
⑴执业注册证□有□无
⑵专业技术资格证书□有□无
⑶特殊岗位上岗证书□有□无
⑷毕业证书和学位证书□有□无
⑸学术论文、论著与学术会议□有□无
⑹外语培训考试□有□无
⑺计算机培训考试□有□无
⑻继续教育□有□无
⑼三基三严考核□有□无
⑽社会团体、学术团体任职情况□有□无
3.卫生专业技术人员有明确的岗位职责。
□是□否
4.各岗位职责中必须明确应具备的相应技术能力。
□是□否
5.卫生专业技术人员熟悉本岗位职责和履职要求□是□否×3
考核点：
18个
1.资料查阅：
⑴查看技术考评档案。
⑵查看卫生专业技术人员岗位职责。
2.抽查考核：
抽查2－3名卫生专业技术人员对其技术能力进行考核。
3.调查访谈：
抽查2－3名卫生专业技术人员进行访谈。
10.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括：
业务水平、工作成绩和职业道德）进行重新审核评估。
11.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。
12.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。
1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质进行重新审核评估。
⑴有审核评估方案□有□无
⑵评估内容包括：
①业务水平□有□无
②工作成绩□有□无
③职业道德□有□无
2.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度。
□有□无
3.有高危操作项目（含手术与介入）授权程序。
□有□无
4.科室对卫生专业技术人员履职情况，有
⑴考核记录□有□无
⑵履职评价□有□无
考核点：
8个
资料查阅：
查看相关资料。
13.职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管，进行授权后的追踪与成效评价，作为个人考核、聘用依据。
1.职能部门对卫生专业技术人员履职情况进行监管，有：
⑴授权后的追踪记录□有□无
⑵成效评价□有□无
2.将卫生专业技术人员履职情况作为个人考核、聘用依据，有挂钩相关规定。
□有□无
考核点：
3个
资料查阅：
查看相关资料。
（五）岗前培训
14.对新员工进行岗前培训。
15.对卫生专业技术人员进行轮岗、转岗培训。
16.有职能部门负责相应的岗前培训工作。
1.新员工岗前培训制度：
□有□无，记录：
□有□无
2.卫生专业技术人员轮岗、转岗的培训：
□有□无，记录：
□有□无
3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。
□有□无
考核点：
3个
资料查阅：
查看岗前培训相关文件资料。
（六）员工职业安全防护
17.贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
1.有员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。
□有□无
2.有遭受感染（包括化学污染）与职业损伤的员工应有予以紧急处理的程序与规定
□有□无
3.应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序员工进行职业安全防护的教育与培训：
□有□无，记录：
□有□无
4.有职能部门负责职业损伤管理。
□有□无
考核点：
4个
资料查阅：
查看相关资料。
考核点数
完成考核点数
完成比例
74
四、信息质量安全管理
检查标准
检查要素
检查方法
（一）管理组织和规章制度、人员和经费保障
1.有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。
组织：
（1）有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议，建立了部门间的日常工作协调机制。
□有□无
（2）有专职的机构负责信息化的管理与技术支持。
□有□无
2.规划：
（1）已制定医院信息化建设的中长期规划。
□有□无
（2）有年度工作计划。
□有□无
（3）信息化建设的内容和进度与中长期规划基本相符。
□有□无
3.规章制度：
（1）有保障医院信息系统统一建设、管理的规章制度。
□有□无
（2）有针对信息资源管理和共享使用的规章制度。
□有□无
（3）医院各项业务规章和制度中有与信息化工作环境配套的内容。
□有□无
考核点：
8个
资料查阅：
查看相关资料。
2.有针对信息化的资金和人力资源保障。
信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。
1.经费保障：
（1）有信息化建设及运维的常规预算。
□有□无
（2）近5年累计信息化经费投入额度占医疗收入比重（0.5％～1％）。
□有□无
2.专职技术人员配备：
人员数量75台终端～1人/50台终端。
□有□无
3.人员培训：
（1）专职技术人员：
每年的专业技术培训时间不低于20学时，并有经费保障。
□有□无
（2）全员培训：
有考试合格上岗制度。
□有□无
考核点：
5个
资料查阅：
到信息管理职能部门调阅资料。
（二）功能模块
1.医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
1.医院管理信息系统包含以下系统：
（1）门急诊信息系统（预约挂号、分诊导医、投诉管理。
□有□无
（2）住院信息管理系统。
□有□无
（3）药品管理系统（实库存管理、静脉输液配送）。
□有□无
（4）财务管理系统。
□有□无
（5）成本核算系统。
□有□无
（6）绩效考评系统。
□有□无
（7）设备管理系统。
□有□无
（8）物资供应管理系统（高值耗材应用条码）。
□有□无
（9）病案管理系统。
□有□无
（10）医务统计系统。
□有□无
（11）人力资源管理系统。
□有□无
（12）办公自动化系统。
□有□无
（13）医院网站系统（门户架构、科室栏目、与病人互动）。
□有□无
考核点：
13个
实地访视：
到信息管理职能部门现场查看相关系统等。
1.有临床信息系统。
□有□无
（1）门诊医生工作站（电子处方、检查检验申请、门诊电子病历）。
□有□无
（2）住院医生工作站（医嘱处理、检验检查申请）。
□有□无
（3）电子病历。
□有□无
（4）临床路径管理。
□有□无
（5）护士工作站（医嘱处理、体征记录、护理病历）。
□有□无
（6）RIS/PACS（诊断报告、医生工作站调阅报告和影像）。
□有□无
（7）检验信息系统。
□有□无
（8）检查信息系统。
□有□无
（9）合理用药监控。
□有□无
（10）手术麻醉信息系统。
□有□无
（11）重症监护信息系统。
□有□无
（12）传染病/院感监控系统。
□有□无
考核点：
12个
实地访视：
随机抽查一个临床科室，现场查看：
⑴电子病历。
⑵检验、检查及诊疗报告。
⑶合理用药及临床药学。
（三）信息安全
1.实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。
推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。
基础设施建设：
（1）信息管理专职机构的占用面积（包括机房与工作场地，平方米）。
□有□无
（2）机房建设符合《电子信息系统机房设计规范》GB50174-2008的规定。
□有□无
（3）综合布线符合《综合布线系统工程设计规范》GB50311-2007的规定。
□有□无
2.安全保障：
（1）有备用设备及线路为最佳、或关键系统有备用设备，或主干光纤有备用链路。
□有□无
（2）数据备份/恢复机制：
有异地灾备体系为最佳；或有异地数据备份/恢复体系得；或仅有数据备份/恢复机制。
□有□无
（3）网络安全：
网络运行监控、防病毒、防入侵、桌面管理。
□有□无
（4）信息安全：
身份认证、权限控制（包括数据库和应用系统）、病人数据使用控制。
□有□无（5）应急预案：
制定了应急预案□有□无有定期演练记录。
□有□无
3.运行维护规范化：
（1）值班制度及运行记录。
□有□无
（2）设备管理和维护记录。
□有□无
（3）技术文档管理。
□有□无
（4）报修管理和维修记录。
□有□无
（5）信息系统变更及发布的管理机制。
□有□无
考核点：
14个
1.资料查阅：
查看措施及应急预案。
2.实地访视：
到信息管理职能部门查看。
⑴冗灾设备。
⑵UPS设备。
⑶防雷设备。
⑷网管系统。
⑸防病毒软件。
⑹防火墙设备。
⑺提供用户基于角色访问控制的单点登录统一权限管理功能。
考核点数
完成考核点数
完成比例
52
五、财务管理
检查标准
检查要素
检查方法
（一）三重一大执行结果
1.有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
1.有规范的经济活动决策机制和程序，对重大经济事项的立项、评估、决策、报批等环节进行监控，有立项论证报告。
□有□无
2.重大项目必须经过集体讨论，并按规定程序报相关部门批准。
□有□无
3.对重大经济事项的决策与实施权限，实行分级负责制。
□有□无
4.对重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录，有成本效益分析和绩效评价。
□有□无
5.实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，相关制度健全，责任到人。
□有□无
考核点：
5个
资料查阅：
查看文件、制度或会议记录。
（二）招标采购
1.按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。
2.所有招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。
3.对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。
1.关于药品采购：
⑴有采购制度□有□无
⑵有采购流程□有□无
⑶纳入集中招标采购□是□否
⑷公开、公正、透明□是□否
⑸政府采购目录外药品有严格管理和审批程序□有□无
2.关于高值耗材采购：
⑴有采购制度□有□无
⑵有采购流程□有□无
⑶纳入集中招标采购□是□否
⑷公开、公正、透明□是□否
⑸政府采购目录外高值耗材有严格管理和审批程序□有□无
考核点：
10个
资料查阅：
⑴查看药品及高值耗材采购的相关制度及流程。
⑵查看采购招标过程的记录。
⑶查看政府采购目录外药品及高值耗材采购的管理制度和审批程序。
（三）内部控制
1.建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度和计划，对医院经济运行进行定期评价和监控，审计结果对院长负责。
1.建立医院内部控制管理委员会。
□有□无
2.制定医院内部控制制度，并严格执行。
□有□无
3.加强财务部门安全防护措施，出纳办公室非财务部人员不得入内。
□有□无
4.财务部门与门诊、住院、药品、设备和物资等部门按月对帐并有详细的月度相关账目核对记录。
□有□无
5.每月不定期对门诊、住院收费员进行库存现金盘点，并且记录详细。
□有□无
6.内部审计部门的机构设置、人员配备和职责，内部审计制度及其执行的具体情况：
⑴内审人员岗位职责。
□有□无×5
⑵年度审计计划。
□有□无
⑶对医院有关部门和项目进行内部审计。
□是□否×5
⑷对工程项目的预决算进行审核与监督。
□是□否×5
考核点：
21个
1.资料查阅：
查看材料及记录。
2.实地访视：
查看内部审计机构及专职人员名册及财务部门管理。
考核点数
完成考核点数
完成比例
36
六、医德医风管理
检查标准
检查要素
检查方法
（一）医德考评落实结果
1.执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
2.有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。
1.医德医风管理组织体系。
□有□无
2.主管部门负责管理与考评。
□有□无
3.医德医风考核办法。
□有□无
4.医德医风量化标准。
□有□无
5.定期对医务人员进行医德考评。
□是□否
6.医德考评有记录。
□有□无
7.严格执行转诊转院。
□是□否
8.文明行医。
□是□否
9.无推诿、拒诊病人现象。
□是□否
10.窗口服务人员岗位职责□有□无
11.岗位职责的教育培训：
□有□无，行为规范的教育培训：
□有□无
考核点：
12个
资料查阅：
⑴查看医德考评相关资料。
⑵查看医院组织机构的岗位职责。
2.实地访视：
查看医院医德医风管理。
（二）廉洁行医
1.有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
1.医院有廉洁行医的规定和制度（管理办法）。
□有□无
2.医院有负责的部门能对员工进行经常性的廉洁行医的教育。
□有□无
3.医院用药全部从正规渠道采购，有严禁使用无批号、过期、变质、失效药品的制度。
□有□无
4.医院有严格的转外院检查与治疗或外购药品与器械等的制度。
□有□无
5.医院有严格的转外院检查与治疗或外
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