医师变更执业地点注册申请审核表打印17页.docx
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医师变更执业地点注册申请审核表打印17页
医师变更执业地点注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：
年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名
性别
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
出生年月
民族
学历
所学系、专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务任职资格
身份证号码
原执业
机构名称
及登记号
原执业机构
地址
邮政编码
原执业
级别
原执业类别
获得执业
助理医师资格的时间
获得执业医师资格的时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体和健康状况
其他要说明的问题
申请人签字：
年月日
拟变更
注册事项
变更注册
理由
申请人签字：
年月日
原执业
机构意见
印章
负责人：
年月日
原执业机
构上级主
管部门
审批意见
印章
负责人：
年月日
原注册卫生行政部门
审批意见
印章
负责人：
年月日
拟执业
机构意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
印章
负责人：
年月日
拟执业
机构上级
主管部门
意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
印章
负责人：
年月日
卫生行政
部门的
审批意见
执业机构及登记号：
机关地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印章
负责人：
年月日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
姓名
性别
出生年月
医师资格
证书编号
医师执业
证书编号
工作单位
联系电话
原执业范围
拟变更执业范围
以下内容由培训机构填写
河南省执业医师变更执业范围业务培训考核合格证明书
培训时间
年月日至年月日
培
训
鉴
定
科室主任（签字）：
年月日
考
核
结
果
培训机构盖章
培训机构负责人（签字）：
年月日
培训编号
培字〔〕号
附件：
医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体检结果
结果：
（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：
一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：
体检日期：
年月日
填报日期：
年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：
填报日期：
年月日
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