一般病房之感染管制政策.docx
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一般病房之感染管制政策
新中興醫院感染管制標準作業規範
一般病房之感染管制政策
類別
感染管制作業規範
編號
A016
主題
一般病房之感染管制政策
制訂日期
95.12.01
負責單位
感染小組
最近修訂日期
98.01.26
負責人
吳宜珊
修定次數
3
壹、工作人員之感染管制
一、照顧病人之工作人員都應穿著工作服。
二、每日工作與照顧每位病人前後及離開病房之前應洗手。
三、操作侵入性醫療措施之前，應依『洗手』措施執行。
貳、環境之感染管制
一、環境清潔（包括地面、家俱、浴室和洗滌池等）每天至少
一次，並隨時保持乾淨。
地面：
1.應每日以濕拖把拖地，如有髒污應即時清洗。
2.一般地面只須以清水擦式，如有血跡、體液、糞便等汙染，應施以漂白水（0.5％氯酸鈉）拖洗。
3.清洗的順序應由最小污染區至最大污染區。
4.拖地時所使用之水和拖把應時常更換與清洗。
5.水桶、拖把使用後應洗淨晾乾以保持清潔乾燥。
6.避免抖動髒的抹布和拖把。
（1）傢俱：
1.避免使用雞毛撢子清除傢俱表面之灰塵。
2.床旁桌須每日以濕抹布擦拭。
3.病床須每月清潔一次，病人出院時亦應清潔。
（2）天花板、牆壁、窗簾：
1.天花板如有破損或有滲漏情形儘快整修。
2.平時如有明顯髒污須即時清洗。
（三）浴室：
1.每日均需以漂白水（0.5％氯酸鈉）刷洗地板，如有明顯髒污須即時清洗。
2.鏡子、洗臉池內外及周圍、地板、馬桶內外應每日以漂白水刷洗。
3.病人所使用之肥皂應保持乾燥。
二、不可在庫房及治療室內飲食。
三、注意維持送風口的通暢及清潔。
四、定期噴灑殺蟲劑。
五、病人出院後病室須作終期清潔。
（一）執行清潔之工作人員清洗病房之注意事項，依環境
清潔第一項執行。
（二）天花板、牆壁不須特別作終期清潔，如有明顯髒污
須即時清洗。
参、用物之感染管制
一、每天應檢查無菌物品所標示的有效日期，按有效日期之早
晚排定物品使用順序，超過有效日期者，應丟棄或重新包
裝滅菌。
二、清潔物品應與污染物分開放置。
三、可重複使用的物品使用後應先清洗，具感染性之污染物應
先消毒或滅菌後再清洗。
四、『用後即丟』的物品不應再重覆使用，如需重覆使用應經
適當的評估許可。
五、針頭、空針、刀片的處理
（一）用過的針頭、空針應視為具感染性物品，不可故意
拆毀或彎曲，並應丟棄於特定的容器內，裝置八分
滿時將開口封閉由專人收走，作適當處理。
（二）刀片的處理與針頭相同，應丟入『廢棄針頭、刀片收集盒』內。
六、廢棄物的分類與收集
（一）可燃性垃圾放入灰色塑膠袋內。
（二）不可燃性垃圾放入藍色塑膠袋內。
（三）感染可燃性垃圾放入紅色印有『感染性事業廢棄物』
塑膠袋內。
（四）垃圾桶應放於在便於丟棄廢棄物且不影響環境清潔
與觀瞻的地方。
（五）垃圾桶的四周應隨時保持清潔。
（六）垃圾不宜太滿，八分滿時即應將垃圾袋綑綁準備清
除。
（七）垃圾桶至少每日應傾倒兩次以上。
七、布單、衣物的處理
（一）在病人單位更換床單時，儘量避免抖動或弄濕床單。
（二）污染的布單、衣物應放入塑膠袋內。
（三）大量滲濕之布單、衣物應先放入塑膠袋內，再放入
污衣車。
（四）具感染性之布單、衣物應放入特製感染性污衣隔離
袋內。
八、推床、輪椅和點滴架應隨時保持清潔，床單和被套如有
髒污應予以更換。
肆、一般病人的照顧
一、氣切、插胸管和大傷口的擴創術應該在手術室中執行，除非急救
情況，否則不得在病房執行，並應特別注意無菌技術。
二、更換傷口的敷料時，應以不接觸（No-touch）的技術操作。
不可與病房清掃、床單更換同時進行。
3、動、靜脈注射應依照無菌技術執行，並按『動、靜脈注射之感染管制措施』操作及護理。
4、導尿管的放置應依照無菌技術執行，並按『護理技術手術』及
『放置導尿管之感染管制措施』執行。
5、氣切及放置氣管插管、呼吸器裝置的病人護理，見『呼吸治療之感染管制措施』。
六、放置引流管之病人，應以無菌技術更換引流瓶及引流管，避免污
染。
七、具感染性的引流物及排泄物，傾倒前應加入消毒劑浸泡。
八、需隔離的病人護理，請參見『隔離技術指引』。
九、發現法定、報告感染病患者，應由臨床醫師填寫『傳染病個案報
告單』，送至感控組轉報新竹市衛生局，並立即採必要之處理。
十、具感染性之病患，宜轉至隔離病房或在原病房採適當之隔離措施。
伍、限制訪客探病時間
陸、非本院醫療人員，不可在本院執行任何醫療行為。
柒、標本的收集
一、雙手不可接觸到所採集的標本。
二、送細菌培養的尿液、分泌物、排泄物等標本，應避免受到外界的汙染。
三、標本不可污染到盛裝之容器外層、檢驗單及環境。
四、容器外層及環境受到標本的汙染時，應將汙染處先消毒或清潔。
五、具感染性的標本應於標本的容器外貼上『易感染請常洗手』的標誌，此類的標本如：
（一）肝炎病人之血液、大小便及其他分泌物。
（二）結核病人之痰液、胃液。
（三）感染性傷口之分泌物。
（四）腹瀉病人之糞便。
（五）梅毒病人之血液及分泌物。
六、標本容器的蓋子應蓋緊，避免於運送當中濺出或打翻。
七、所收集的標本應直立放於標本架上。
捌、病房工作人員發現感染不尋常的增加時，應報告病房護理長轉報督
導、有關醫師及醫院感染管制委員會，以謀求處理對策。
註一消毒性洗手：
指以Hibiscrub或B-Iodine之消毒液洗手。
註二高濃度漂白水：
指遊離氯5000ppm，其泡製方法為1份5％漂白水
加9份清水稀釋，應於24小時內使用。
註三低濃度漂白水：
指遊離氯500，其泡製方法為1份5％漂白水加99
份清水稀釋，應於24小時內使用。
新中興醫院感染管制標準作業規範
呼吸照護病房之感染管制政策
類別
感染管制標準作業規範
編號
A017
主題
呼吸照護病房之感染管制政策
制訂日期
95.12.01
負責單位
感染小組
最近修訂日期
98.01.26
負責人
吳宜珊
修定次數
3
壹、一般原則
一、目的：
建立感染管制的感染監視制度，有系統性、前瞻性、持續性的主動觀
察病房內病患感染發生與分佈的情形，避免發生群突發獲大流行。
2、RCW的院內感染監視計畫應包括：
（1）病房內負責感染管制的組織、人力及人力品質。
（2）病房內感染管制的硬體設施及品質。
（3）避免病房內病人感染研擬的防護流程或措施。
（4）發現疑似疫情的通報與處理。
（5）其他配合傳染病防治工作事項。
三、感染監視作法：
（1）由感染管制醫師及感染管制護理師，負責偵測、診斷及治療院內感染之個
案並採取必要性之感染管制措施。
（2）辦理護理人員及病患服務員感染管制相關教育訓練。
（3）依據RCW感染監視計畫，執行感染監控通報及列管。
（4）規劃獨立或隔離空間，提供發燒個案或有疑似感染傳染病的病患暫時觀察
使用。
四、異常狀況的通報及處理：
RCW內遇有以下情形，應立即通知感染管制人員，評估病患狀況，必要時應
通知新竹市衛生局
（1）同一完整隔間範圍中，十天內有三人以上（含）發燒原因不確定，且其中一人有肺炎現象。
（2）同一單位，十天內有三人以上（含）之工作人員發燒且發燒原因不確定，（含清潔工等流動工作人員）。
（3）同一完整隔間範圍中，十天內有三人以上（含）發生不明原因嘔吐、腹瀉等症狀，有疑似群突發之虞時（含清潔工等流動工作人員）。
（4）發現疑似傳染病群突發事件時：
1.將疑似個案移至獨立或隔離空間，啟動必要的感染防護措施。
2.將疑似受到傳染物質的區域及物品，採取適當的消毒措施。
3.收集全體病患、工作人員名單（含醫護人員、呼吸治療人員、病患服務員、
清潔工及流動工作人員），實施初步的疫情調查，確認群突發的主要症狀及
影響範圍。
4.依據疑似感染的部位、疑似個案的分佈，採集適當的人員與環境檢體送驗，必要時通報衛生單位人員，協助採集及運送檢體。
貳、工作人員
一、員工健康管理：
（1）任用前需作健康檢查，不可有任何活動性傳染疾病，例如：
肺結核、疥瘡等。
（2）每年需作胸部X光檢查。
（3）若有發燒、上呼吸道感染徵兆之工作人員應主動向單位主管報告並戴口罩，
採取式當的治療及防護措施，有傳染之虞者應安排休假至無傳染性時方可恢
復上班。
（4）有傳染性疾病徵兆者之工作人員應主動向單位主管報告，採取式當的治療及
防護措施，有傳染之虞者應安排休假至無傳染性時方可恢復上班。
二、工作範圍：
（1）照顧病患應穿著制服；工作服有污染時應立即更換送洗。
（2）遵守洗手時機與原則，工作前後應依正確的洗手，以減少交互感染的機會
（3）正確使用手套，不可戴手套處理文書工作、接聽電話。
（4）執行各項侵入性治療時，應嚴格遵守無菌技術。
（5）處理高危險性或毒性較強之致病微生物的前後須以消毒性洗手劑特別加強洗
手。
（6）清洗物品時需戴上手套，除保護自己外，並可避免傳播細菌。
（7）預防針扎：
使用後的針頭不回套，直接置入耐穿之針頭收集器，減少針扎的
機會。
（8）嚴格規定工作人員落實以每一間病房為一小區塊之照護，以防止交互感染之
發生。
三、防護用具的使用原則：
（1）手套使用原則：
1.手套為附加品，不可用來取代洗手。
2.當手部可能污染時必須使用手套。
3.當懷疑手套的完整性遭破壞或於照顧不同病人之間，必須脫除手套並消毒
性洗手劑洗手。
4.照顧同一人時，若執行不同步驟時（如無菌步驟及更換傷口敷料），亦要更
換手套。
5.拋棄式手套不可清洗再重覆使用。
6.對一般手套（乳膠）過敏的工作人員可使用其他材質的手套。
（2）口罩原則：
1.工作人員或住民有疑似呼吸道感染症狀症候群時，應戴口罩。
2.執行侵入性治療，密切接觸之照顧或呼吸道檢查之照護時，應戴口罩及戴
手套。
3.口罩僅供呼吸道感染的局部防護，工作人員仍需遵守接觸感染的各項防護措施，加強洗手。
4.拋棄式口罩，不可晾乾後再重覆使用。
（3）隔離衣的使用原則：
1.執行侵入性照護（如：
更換鼻胃管、氣切管、尿管、廔管照護）密切接觸性
之治療或照護（如：
洗頭、擦澡、淋浴、翻身、抽痰、換尿布、更換全床
床褥）時，應穿著隔離衣。
2.防護衣僅供呼吸道感染的局部防護工作人員仍需遵守接觸感染的各項防
護措施，加強洗手。
3.若病患有確定或疑似感染時，工作人員須於處置一個病患完畢後即更換隔離衣。
叁、病患
一、入院時需作身體評估，不收具有活動性傳染性疾病之個案。
二、如患有需隔離治療之傳染性疾病，應先轉至隔離房間，必要時宜轉置醫院
治療至不具傳染性方可再轉入。
三、必要時應定期實施胸部X光檢查。
四、建議接種各種疫苗，如流行性感冒、A型肝炎、B型肝炎、肺炎雙球菌。
五、發現法定傳染病，應由醫師主動通報傳染病個案，並立即採取隔離措施及
作必要之採檢。
六、如遇有傳染病病患而有將病患轉院之必要時辦理轉診作業時應明確告知運
送病患之工作人員及接受轉介之醫院，俾採行適宜防護措施，避免院內感
染發生。
肆、呼吸治療相關配備之使用原則：
一、呼吸治療裝置依侵入程度分類屬次要醫材，應採高層次消毒。
二、呼吸器相關配備（如：
潮濕瓶、蛇形管、過濾器…）應定期（每14天）更換，
換下之裝置應徹底清洗採高層次消毒。
呼吸器相關配備不可共用。
三、消毒後之裝置應保持乾燥、妥善包裝，並適當儲存、避免污染。
四、甦醒袋（AmbuBag）：
（1）每一病患單獨使用，用後需清洗經高層次消毒處理方法可供其他病患使用。
（2）使用呼吸器病患，床旁應備甦醒袋，拆封後應已清潔塑膠袋包裝避免污染。
伍、呼吸治療所使用蒸餾水或生理食鹽水，接經滅菌處理，且於開封後24小時
內使用為宜。
六、集痰瓶：
每一病患單獨使用，用後連管路卸下，依感染性廢棄物處理。
七、凝集在蛇形管中的水，應適時清除，不可流入潮濕瓶或噴霧器中。
伍、清潔與消毒
一、呼吸器相關裝置（如：
潮濕瓶等……）：
（一）一般呼吸治療消毒步驟：
1.用清潔劑浸泡、清洗。
2.用2％Cidex浸泡30分鍾。
3.將消毒後之裝置置入烘乾機烘乾4小時以上。
4.包裝後儲存於清潔乾燥不易受污染之處。
（二）傳染性呼吸治療消毒步驟：
1.用2％Cidex浸泡30分鍾。
2.用清潔劑浸泡、清洗。
3.將消毒後之裝置置入烘乾機烘乾4小時以上。
4.包裝後儲存於清潔乾燥不易受污染之處。
（三）本院目前採用拋棄式呼吸管路（蛇形管），兩週更換一次。
二、喉頭鏡葉、炳：
（一）喉頭鏡葉：
1.清洗：
以肥皂水或雙氧水去除污漬。
2.消毒：
以高層次消毒劑（2％Cidex、6％H2O2）浸泡20分鍾。
3.沖洗：
以無菌水沖洗。
4.晾乾：
置於不受污染處晾乾。
5.包裝：
以無菌紗布包妥或置入高壓袋中備用。
6.檢查喉頭鏡燈光時切勿污染接觸病人端，若有汙染需重新消毒。
（二）喉頭鏡炳：
以75％酒精擦拭後方可供其他病患使用。
三、呼吸器：
無法拆卸部分已75％酒精擦拭後方可供其他病患使用。
四、如遇有傳染性疾病個案或群突發事件，單位內所有門把及扶手以500ppm
（0.05％）漂白水清潔擦拭。
陸、環境
一、地板
（一）每日以100ppm（0.01）漂白水擦拭地面。
（二）若遭血液體液或引流物污染時，應立即使用清水擦拭，再以500-5000
ppm（0.005-0.5％）漂白水擦拭乾淨。
二、護理站
（一）桌面應保持整潔，每日以100ppm（0.01）漂白水擦拭。
（二）若遭血液體液或引流物污染時，應立即使用清水擦拭，再以500-5000
ppm（0.005-0.5％）漂白水擦拭乾淨。
（三）應有足夠的洗手設備、消毒性洗手液、消毒液。
（四）護理站應規劃為『清潔區』；工作人員未經脫除手套、洗手及脫除隔離
衣不得進入清潔區。
（五）應予更衣室用餐地點污物處理室作適當的區隔，降低交互感染風險。
三、廁所及浴室：
（一）每日以500-5000ppm（0.005-0.5％）漂白水清洗。
（二）隨時保持廁所清潔。
（三）門窗每星期使用100ppm（0.01％）漂白水擦拭。
四、床旁桌及病床：
（一）每日以100ppm（0.01％）漂白水擦拭。
（二）若遭血液體液或引流物污染時，以500ppm（0.005％）漂白水擦拭乾淨。
（三）個案轉出或出院時，病床及床旁桌椅徹底使用100ppm（0.01％）漂白水
隨時擦拭。
五、器械處理槽：
（一）每日以100ppm（0.01％）漂白水清洗。
（二）清洗完器械後再清洗一次。
（三）隨時保持處理槽周邊檯面之清潔及乾燥。
六、污物間：
（一）每日以100ppm（0.01％）漂白水消毒。
（二）隨時保持清潔及檯面乾燥。
（三）污物桶應加蓋並做適當的分類。
七、儲藏室：
（一）隨時保持置物櫥櫃及檯面乾燥清潔。
（二）儲藏室應與污物室作適當的區隔。
八、發藥車（CD車）：
（一）隨時保持藥櫃或發藥車檯面乾燥清潔。
（二）藥品的儲放應確實保持乾燥、清潔、無污物之虞。
九、洗手檯：
（一）每日先用清水清洗再以100ppm（0.01％）漂白水消毒。
（二）隨時保持清潔及檯面乾燥。
十、清潔用品：
（一）擦拭污染物之抹布或拖把應與清潔用品分開。
（二）清洗器械用之水桶與清潔地板…等之水桶分開。
（三）清潔用具使用後清洗乾淨置於固定之位置晾乾。
十一、洗手設備及廢棄物處理（如：
垃圾分類）應有足夠數量之設備及物資，且動線
規劃請依感染管制原則辦理。
柒、器材及物品
一、醫療物品：
（一）無菌物品應存放於清潔乾燥處並依有效日期排序使用順序，過期未用
則重新滅菌方可使用。
（二）可重覆使用之醫材，用後應先清洗在滅菌處理。
（三）清潔物品與汙染物品應分開放置且有明顯區隔。
二、換藥車：
（一）換藥車應每日整理並檢視車上無菌敷料及器械有效期限，若有過期
應丟棄或重新滅菌處理。
（二）無菌敷料罐、泡鑷罐定期更換滅菌；泡鑷罐內不須放置任何消毒液。
（三）取用換藥車上敷料罐內之無菌敷料，須以無菌鑷子夾取。
（四）換藥車上之無菌物品若有汙染應即丟棄或滅菌處理後方可使用。
（五）取出而未用完之敷料，不可再放回無菌敷料罐中。
（六）已倒出而未用完之無菌溶液，不可再倒回原溶液瓶中。
三、儀器：
（一）經常檢查並維持儀器表面之
（二）使用過之儀器或傳導線應以75％酒精擦拭後方可後供其他病患使
用。
（三）若遭血液或體液污染時應立即以消毒液（0.5％漂白水）擦拭。
四、衣物及布單：
（一）有髒污時應隨時更換。
（二）污染之衣物及布單應置於污衣桶內。
（三）傳染性物質污染之衣物及布單應另行裝袋、封口，並標示『感染物品』
（四）避免使用更換下之衣物、被單、包布代替拖把或抹布擦拭地面或桌面
五、其他器材：
（一）聽診器：
每次使用以75％酒精擦拭。
（二）灌食用具：
不同個案間不一共用，並應經常保持清潔乾燥，應主動監
測紀錄個案消化及排泄狀況，腹瀉個案應立即採取腸胃道
感染防護措施。
（三）便盆、尿壺：
不同個案不一共用，用後須經消毒方可供其他患者使用。
六、推車、推床、輪椅和點滴架：
應隨時保持清潔，有汙染之虞應已消毒劑擦
拭。
七、管灌食品之安全與衛生：
（一）管灌營養品保存：
1.進貨時需確認製造、保存日期。
2.營養品不可直接放置於地面。
3.營養品之使用應注意保存日期，把握『先進先出』原則
4.應放置乾燥、陰涼、通風良好之乾料庫房。
5.營養品庫房地面應每日擦拭一次，每週刷洗一次。
6.營養品開封後室溫下不可超過30分鍾，冷藏不超過24小時。
（二）管灌工作人員注意事項：
1.工作人員一律穿著工作服且應勤快換洗。
2.執行灌食工作前後，均應用消毒性洗手液洗手。
3.工作人員應先脫去隔離衣，並用消毒性洗手液洗手，並帶上新手套
後，方能執行灌食工作。
4.指甲應剪短並保持清潔，工作時不得配戴飾物或塗指甲油。
5.處理管灌器具、營養品時，及進行灌食流程中應全程配戴口罩及隔
離帽。
6.手部有傷口時，須做合適的包紮並戴手套執行工作。
7.工作人員若有發燒、上呼吸道感染徵兆或急性腹瀉時，應暫停處理
管灌工作，至門診就醫並採檢體送檢，直到痊癒後才可繼續工作。
（三）管灌器具清潔消毒：
1.管灌用具不宜共同使用，個案各自配套使用。
2.管灌後應以溫開水灌注導管，維持管內清潔。
3.每次使用後應已清潔劑徹底清潔，再以自來水清洗、烘乾備用。
4.免疫低下個案，建議以無菌水或煮沸過的開水清洗管灌器具。
5.管灌營養品放置推車應每日清潔，每週刷洗一次。
捌、各項醫療措施之感染管制
壹、傷口照護：
（一）工作人員應經常檢視傷口情形，敷料滲濕時應立即更換。
（二）傷口懷疑感染時，應採集檢體做細菌培養。
（三）接觸傷口前後務必以消毒性洗手劑洗手，以減少微生物藉由工作人員雙
手造成病患間交互感染的機會。
（四）換藥過程注意事項：
1.工作人員換要實應遵守無菌原則執行『換藥技術』。
2.更換傷口敷料時，除非戴無菌手套，否則應採『不接觸技術』_避免以
手直接接觸傷口，而以無菌鑷子或其他器械操作。
3.換藥過程中，無菌物品若遭汙染應即丟棄或重新滅菌後方可使用。
4.換藥時，不可面對未覆蓋敷料之傷口說話、咳嗽或打噴嚏。
5.換藥工作不可與病房之清潔及床單更換同時進行。
6.換下之敷料應直接置入塑膠袋內，換藥結束後紮緊塑膠袋，丟入『感
染性可燃』之垃圾桶。
貳、導尿管之放置應遵守無菌技術，並依「放置泌尿道（留置導尿管）之感染管制措
施」執行。
叁、處理病患之血液、體液引流物及排泄物應立即洗手，以免汙染環境或導致其他
病患感染。
肆、訪客限制
（一）有感冒或疑似有感染者的訪客請勿進入。
（二）每床限制訪客以2人為限。
（三）進入病房前，請先洗手穿隔離衣及戴上口罩。
（四）為了病患的安全及您的健康敬請配合。
註一消毒性洗手：
指以Hibiscrub或B-Iodine之消毒液洗手。
註二高濃度漂白水：
指遊離氯5000ppm，其泡製方法為1份5％漂白水加9份清
水稀釋，應於24小時內使用。
註三低濃度漂白水：
指遊離氯500ppm，其泡製方法為1份5％漂白水加99份清
水稀釋，應於24小時內使用。
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