门诊护理管理资料第七部分修订.docx
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门诊护理管理资料第七部分修订
**医院门诊护理管理资料
第七部分门诊常见护理操作评分标准2
一、手卫生（1、一般洗手）2
二、无菌技术操作评分标准3
三、生命体征测量技术评分标准4
四、氧气吸入技术评分标准5
五、换药技术6
六、静脉采血技术评分标准7
七、动脉采血技术评分标准8
八、成人徒手心肺复苏技术评分标准9
九、轮椅运送技术评分标准10
十、平车运送技术法评分标准11
十一、痰标本采集技术评分标准12
第七部分门诊常见护理操作评分标准
一、手卫生（1、一般洗手）
单位
科室
考核项目
考核细则以赋分
分值
目的10分
1、去除手部皮肤污垢（4分）
4
2、去除手部碎屑（3分）
3
3、去除手部部分致病菌（3分）
3
实施要点70分
洗手指征10分
1、直接接触患者前后，无菌操作前后（2分）
2
2、处理清洁或者无菌物品之前。
处理污染物品后（2分）
2
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后（2分）
2
4、接触不同患者之间或者患者身体的污染部位移动到清洁部位时（2分）
2
5、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜皮肤或伤口敷料后（2分）
2
操作要点60分
1、正确应用六步洗手法，清洗双手，也可以将洗手分为七步，即增加清洗手腕（20分）
20
2、流动水下彻底冲洗（15分），然后用一次性纸巾/毛巾彻底擦干，或者用干手机干燥双手（5分）
20
3、如水龙头为拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头（10分）
10
4、完成操作，流程合理（10分）
10
注意事项20分
1、认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位（5分）
5
2、手部不佩带戒指等饰物（5分）
5
3、应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒（5分）
5
4、手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒双手代替洗手（5分）
5
得分
100
考核者签名年月日
二、无菌技术操作评分标准
项目
操作要求、分值
考核人员
仪表
工作衣、帽、鞋穿戴整齐，符合规范；（5分）
操作前准备
环境清洁，宽敞；（3分）
规范洗手和手卫生，戴好口罩；（3分）
备齐用物，放置合理；评估操作环境是否符合要求；（4分）
操作过程70分
无菌持物钳：
10分
1、检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期；（3分）2、持钳方法正确；（2分）3、取、放钳方法正确，钳端闭合向下，使用钳符合无菌原则，不污染；（3分）4、标明打开日期及时间（2分）
无菌容器：
13分
1、开启无菌容器方法正确，打开无菌容器时，应当将容器盖内面朝上置于稳妥处，或者拿在手中；（2分）2、手臂不跨越无菌区；（5分）
3、手、持物钳不触及无菌容器边缘；（4分）
4、物品取出后不放回；（2分）
无菌溶液：
12分
1、对所使用的无菌溶液进行核对，检查（讲明核对内容）；（3分）2、开瓶盖不污染，用拇指、示指或用双手拇指于瓶签侧翻起瓶塞，用消毒液棉签消毒瓶口。
拉出瓶塞，手握标签面；（3分）3、冲洗瓶口，倒液时瓶签向上，先倒少量溶液于弯盘内，再由原处倒所需液量于无菌容器内；（2分）4、倒无菌溶液后，盖紧瓶塞，不污染，注明开瓶日期及时间，并签名；（4分）
铺无菌盘：
26分
1、治疗盘清洁干燥；（2分）
2、打开无菌包前检查标签，包布有无破损、潮湿，指示卡、有效期；（2分）
3、开包方法正确；（3分）
4、拿取治疗巾方法正确；（3分）
5、铺巾方法正确，不污染；（5分）
6、扇形折叠方法正确，整齐；（3分）
7、物品放置合理，不跨越无菌区；（3分）
8、放物品后边缘反折，外观整齐，注明铺无菌盘时间及物品名称；（2分）
9、无菌包内物品未用完注明开包时间；（3分）
无菌手套：
9分
1、检查无菌手套有效期，大小合适，取手套方法正确；（2分）2、戴手套方法正确，不污染；（4分）3、脱手套方法正确；（2分）
4、用后处理方法正确；（1分）
质量控制
操作熟练，有条不紊，动作轻、稳；（5分）
提问
1、无菌技术操作原则；（5分）2、注意事项；（5分）
考核时间：
监考者：
得分
三、生命体征测量技术评分标准
项目
操作要求、分值
考核人员
仪表
工作衣、帽、鞋穿戴整齐，符合规范；（5分）
操作前准备
评估患者病情、年龄、肢体活动度、口腔情况、情绪、活动情况、意识及合作程度，了解基础血压及有无服降压药，向患者解释测量生命体征的目的，评估患者适宜的测温方法；（3分）
洗手，戴好口罩；（2分）
备齐用物：
已消毒的体温计、血压计、听诊器、笔、记录本、纱布，放置合理；（2分）
检查体温计有无破损，是否甩至35℃以下，检查听诊器连接是否妥当，膜片有无破损；（3分）
检查血压计水银柱有无破裂，袖带是否完好，充气情况，水银柱能否上升至240-260mmHg，评估血压计袖带是否大小合适；（5分）
操作过程60分
测体温：
15分
1、核对患者，根据患者病情、年龄等因素选择测量方法；（5分）
2、（5分）□测腋温时擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。
测量5-10分钟后取出；
□测口温时将水银端斜放于患者舌下窝，嘱用鼻呼吸，闭口3分钟后取出；
□测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。
用纱布擦拭体温计；3、读取体温数，消毒体温计；（5分）
测脉搏：
10分
1、以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜；（5分）
2、一般患者测量30秒，如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率1分钟；（5分）
测呼吸：
10分
1、保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸、腹部起伏，计数呼吸；（5分）
2、危重病人呼吸不易观察时，用少许棉絮置于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。
（5分）
测血压：
25分
1、协助患者采取坐位或卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平；（5分）
2、驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜；（5分）
3、下缘距肘窝2-3厘米。
听诊器置于肱动脉位置，充气到肱动脉搏动消失后再升高20-30mmHg，缓慢放气（4mmHg/秒）；（5分）
4、正确判断收缩压与舒张压；（5分）
5、测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计；（5分）6、为患者整理衣袖；（5分）
操作后
1、将结果告知患者，作好记录；（2分）2、整理床单位，妥善安置患者；整理用物，正确处理体温表；（3分）
健康指导
切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破
提问
1、测体温注意事项；（5分）2、测血压注意事项；（5分）
考核时间：
监考者：
得分
四、氧气吸入技术评分标准
项目
操作要求、分值
考核人员
仪表
工作衣、帽、鞋穿戴整齐，符合规范；（5分）
操作前准备
环境清洁，温湿度适宜；（2分）
规范洗手和手卫生，戴好口罩；（3分）
备齐用物，放置合理：
一次性吸氧管2根、供氧系统氧气吸入器1套、治疗盘内置弯盘1个、棉签、吸氧单、治疗碗1个、无菌蒸馏水；（3分）
评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度，取合适体位。
评估鼻腔状况：
有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等；（3分）
操作过程75分
吸氧39分
确认有效医嘱；（3分）
推车至床尾，核对床号、姓名，向患者解释；（2分）
清洁、湿润鼻腔，备胶布；（4分）
正确装好氧气表；（3分）
装表后，装置不漏气；（3分）
连接湿化瓶及橡胶管（或吸氧管）；（5分）
正确顺序打开大小开关；（4分）
正确调节氧气流量（包括中途调节）；（3分）
检查鼻塞是否通畅，插鼻塞的手法、方向正确，深度合适；（3分）
导管固定正确、美观；协助患者取舒适卧位；（4分）
记录吸氧时间及氧流量；告知患者注意事项；（5分）
停氧26分
核对，向患者说明，取得配合；（3分）
拔鼻塞方向正确，拔管后擦净患者面部；（5分）
关闭氧气顺序正确；正确拆除吸氧装置；（8分）
录停止用氧时间；停用氧气全过程方法、步骤正确（先拔管，后关氧气表）；（10分）
操作后
整理床单位，妥善安置患者，洗手，记录；动态评估氧疗效果；
保持呼吸道通畅，注意气道湿化；保持吸氧管路通畅，无打折、扭曲或分泌物堵塞；（2分）
健康指导
向患者解释用氧目的，以取得合作，指导有效呼吸
告知患者不要自行摘除鼻导管或者调节氧流量
告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应当及时通知医护人员
警示患者用氧四防
新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间；（3分）
告知患者或家属注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时要防火、防油、防热、防震；（5分）
提问
1、吸氧常见操作并发症及处理；（5分）2、注意事项；（5分）
考核时间：
监考者：
得分
五、换药技术
考核项目
考核细则及赋分
分值
目的10分
为患者更换伤口敷料，保持伤口清洁，预防、控制伤口感染，促进伤口愈合。
10
实施要点70分
评估患者10分
（1）询问、了解患者的身体状况。
8
（2）观察、了解伤口局部情况
2
操作要点40分
（1）核对医嘱。
5
（2）协助患者取得舒适的体位。
5
（3）正确暴露伤口。
5
（4）区分伤口类型并采取相应的换药方法。
15
（5）正确处理伤口并固定。
10
指导患者20分
（1）告知患者换药的目的及配合事项。
10
（2）告知患者注意保持伤口敷料清洁干燥，敷料潮湿时应当及时更换。
10
注意事项20分
1.严格执行无菌操作原则。
10
2.包扎伤口时要保持良好血液循环，不可固定太紧，包扎肢体时应从身体远端到近端，促进静脉回流。
10
得分
100
考核者签名：
年月日
六、静脉采血技术评分标准
项目
操作要求、分值
考核人员
仪表
工作衣、帽、鞋穿戴整齐，符合规范；（5分）
操作前准备
环境清洁；（2分）
规范洗手和手卫生，戴好口罩；（2分）
备齐用物，放置合理；（3分）
检查一次性物品质量；（3分）
操作过程65分
确认有效医嘱；（2分）
核对住院号、姓名，向患者解释，评估是否按要求进行采血前准备、穿刺部位皮肤及血管情况；（5分）
核对条形码上各项目（床号、姓名、住院号、检验项目），检查标本容器有无破裂、是否符合检验要求；（3分）
取舒适卧位；（3分）
选择合适的静脉穿刺点；（3分）
在选好的采血点上方6-8CM处扎好止血带，局部消毒2次，直径6CM，嘱患者握拳；（5分）
再次核对条形码上的姓名是否正确；（5分）
按无菌技术操作规程进行穿刺；（3分）
见回血后，插入真空采血管；（3分）
采集足够血液后，拔针，局部压迫针眼3分钟；（3分）
根据不同的采血方法选择正确的采血顺序，根据采集标本的要求是否需要进行震荡处理，血培养时常规消毒培养瓶瓶塞，待干，更换针头，将血标本分别注入需氧瓶和厌氧瓶内，迅速轻摇，混合均匀；（5分）
再次核对条形码上的姓名；（5分）
撤止血带；（3分）
采血时尽可能缩短止血带的结扎时间；（3分）
间歇性寒战患者应在寒战或体温高峰前取血。
已使用过抗生素治疗的患者，应在下次使用抗生素前采集血培养标本；（5分）
禁止在留置针处抽血；（3分）
若患者正在进行输液治疗，应从非输液侧肢体采集；（3分）
告知注意事项；（3分）
操作后
整理床单位，妥善安置患者，分类处理污物用物，妥善安置血标本；（5分）
健康指导
告知患者血标本采集的目的及配合方法，如需空腹的需提前告知，指导患者按压穿刺部位的方法及按压时间；（5分）
提问
血标本采集并发症预防及处理；（10分）
考核时间：
监考者：
得分
七、动脉采血技术评分标准
项目
操作要求、分值
考核人员
仪表
工作衣、帽、鞋穿戴整齐，符合规范；（5分）
操作前准备
环境清洁；（2分）
规范洗手和手卫生，戴好口罩；（2分）
备齐用物，放置合理；（3分）
检查一次性物品质量；（3分）
操作过程65分
确认有效医嘱，核对条形码；（3分）
核对床号、姓名，向患者解释，评估①穿刺部位皮肤及动脉搏动情况②患者的体温、吸氧状况或呼吸机参数的设置；（3分）
取舒适卧位；（3分）
选择穿刺部位（桡动脉穿刺点位于掌侧腕关节上2cm，股动脉穿刺点位于髂前上嵴和耻骨结节连线中点、股动脉搏动最明显处）（成人常选择桡动脉、股动脉，新生儿选桡动脉）；（5分）
正确进行局部皮肤消毒，范围大于5cm，待干；（5分）
先抽取少量肝素，湿润注射器后排尽。
（或使用专用血气针）；（3分）
固定穿刺部位（操作者立于穿刺侧，碘伏棉签消毒左手示指和中指，在已消毒的范围内摸到欲穿刺动脉的搏动最明显处，固定于两指间）；（5分）
再次核对条形码上的姓名是否正确；（3分）
正确手法进行采血（右手持一次性血气采血注射器，在两指间垂直或与动脉走向呈40°角刺入动脉，见有鲜红色回血，达所需量后，左手取消毒干棉签压迫穿刺点，右手快速拔针）
经动脉测压管采血：
先抽出冲洗用肝素盐水丢弃，抽出5ml血液，换2ml肝素注射器抽取标本1ml；（10分）
隔绝空气（针头拔出后立即刺入软塞，无气泡）；（5分）
避免凝血（双手搓动注射器，使血液与抗凝剂混匀）；（5分）
穿刺点局部加压止血5-10min；（5分）
再次核对患者姓名；（2分）
在血气分析条形码上注明采血时间、是否氧疗、体温；（5分）
立即送检标本；（3分）
操作后
整理床单位，妥善安置患者，分类处理污物用物；（5分）
健康指导
指导患者抽血气时尽量放松，平静呼吸，避免影响血气分析结果，指导患者正确按压穿刺点；（5分）
提问
血标本采集并发症预防及处理；（10分）
考核时间：
监考者：
得分
八、成人徒手心肺复苏技术评分标准
项目
操作要求、分值
考核人员
操作过程85分
评估
评估环境安全，自我防护已做好，判断患者有无意识，拍双肩膀，两侧耳边大声询问2次，禁忌剧烈摇晃患者。
确认无运动，无意识，无呼吸（终末叹气看做无呼吸），操作者摸同侧颈动脉，检查脉搏时间大于5s不超过10s，口述无颈动脉搏动；（10分）
呼救
高声呼救，拨120急救电话（口头说明）或通知医生护士准备抢救药品及仪器，记录时间；（5分）
安置体位
仰卧位放到硬质面上，去枕，放平床头，去床栏，拉盖被暴露胸腹部，解衣裤；（5分）
胸外心脏按压术
按压部位：
胸骨下半段，位于两乳头连线的中点处；（5分）
按压姿势手法：
一手掌根部放在胸部两乳头之间的胸骨上，另一手重叠压在其手背上交叉，肘部伸直，垂直按压，掌根用力，手指抬离胸壁，实施连续规则的按压，每次按压后使胸廓完全反弹；（10分）
按压深度：
胸骨下陷≥5cm；（5分）
按压频率＞100次/分，按压中断不超过10s；（10分）
按压通气比值：
30：
2；（5分）
清除口腔异物
检查口腔有无异物，取出活动性假牙及异物；（5分）
开放气道
开放气道：
仰头抬颏法（左手肘关节着地，左手掌压低前额，右手的食指和中指托起下颌骨）或者疑似外伤者用推举下颌法（用无名指钩住下颌关节，双手将下颌往前往上提拉，不能抬颈）；（5分）
人工呼吸
正确吸气后张口完全包住患者的口并密闭；（5分）
吹气时用放在患者前额一手的拇指和食指捏闭患者鼻孔，呼气时放松；（5分）
每次吹气1s以上，给予足够的潮气量（500-600ml）。
口对口吹气2次，观察胸廓起伏情况；（5分）
评估效果
按压通气5个循环后判断心肺复苏是否有效指征：
（1）能扪及颈动脉搏动，出现自主呼吸
（2）扩大的瞳孔缩小，眼球能转动（3）面色、口唇、甲床皮肤色泽较前好转（4）有轻微呻吟声，手脚有抽动；（5分）
质量控制
仪表，对患者的态度，操作熟练程度；（5分）
提问
胸外心脏按压术操作并发症处理；（10分）
考核时间：
监考者：
得分
九、轮椅运送技术评分标准
项目
操作要求、分值
考核人员
仪表
工作衣、帽、鞋穿戴整齐，符合规范；（5分）
操作前准备
环境清洁；（3分）
规范洗手和手卫生，戴好口罩；（3分）
备齐用物，检查轮椅的性能，保证安全；（4分）
操作过程65分
坐轮椅50分
推轮椅至床旁，核对床号及姓名，解释，评估患者意识状态、活动耐力及配合程度；（5分）
协助患者排便、排尿；（3分）
妥善固定各引流管；（3分）
正确位置摆放轮椅（椅背与床尾平齐，椅面向床头或呈45°角）；（5分）
固定车闸，翻起脚踏板；（5分）
必要时保暖（将毛毯展开直铺在轮椅上，使毛毯上端高过患者颈部15cm）；（5分）
扶患者坐于床缘，协助穿外衣、鞋；（5分）
协助患者坐于轮椅中（嘱患者将双手置于护士肩上，护士双臂伸入患者肩下或腰部，协助其慢慢下床，并一起转向轮椅，使患者坐入轮
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