AHAASA卒中和短暂性脑缺血发作TIA二级预防指南中文版.docx

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AHAASA卒中和短暂性脑缺血发作TIA二级预防指南中文版

AHA/ASA卒中和短暂性脑缺血发作TIA二级预防指南中文版

高血压

1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日血压持续≥140/90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）。

2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。

3.卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。

一般认为应将血压控制在140/90mmHg（Ⅱa类，B级证据）。

近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。

血脂异常

1.在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥100mg/dL、有或无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗减少卒中和心血管事件（Ⅰ类；B级证据）。

2.在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C＜100mg/dL、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗减少卒中和心血管事件（Ⅰ类；C级证据）。

3.缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根据2013年ACC/AHA血脂指南，采用其他方式干预，包括生活方式改变、饮食指南和用药建议（Ⅰ类；A级证据）。

糖代谢紊乱

　 TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。

由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临床判断和认知选择检测方法和时机。

一般来说，在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（Ⅱa类，C级证据）。

肥胖

1.所有TIA或卒中患者均应使用BMI进行肥胖的筛查（Ⅰ类；C级证据）。

2.尽管减重对心血管危险因素有确切的获益，然而，减重对近期发生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的益处并不明确（Ⅱb类，C级证据）。

缺乏体力活动

　 对于有能力且愿意增加体力活动者，可推荐一项全方位的、行为导向项目（Ⅱa类，C级证据）。

营养

1.对有缺血性卒中或TIA史的患者通过营养评估，判断营养过剩或营养不良是合理的（Ⅱa类，C级证据）。

2.对于有缺血性卒中或TIA史的营养不良患者应进行营养咨询（Ⅰ类；B级证据）。

3.不推荐常规补充某种维生素或复合维生素（Ⅲ类，A级证据）。

4.对有卒中或TIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于2.4g，进一步降低至1.5g/天也是合理的，且与血压降至更低相关（Ⅱa类，C级证据）。

5.对有卒中或TIA史的患者，建议地中海饮食，强调：

蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入（Ⅱa类，C级证据）。

睡眠呼吸暂停

1.由于缺血性卒中和TIA患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高，且有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中和TIA人群应进行睡眠呼吸暂停的检测（Ⅱb类，B级证据）。

2.缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸暂停的患者考虑行持续气道正压通气治疗（Ⅱb类，B级证据）。

症状性颅外颈动脉病变

1.对于有症状且具有平均或较低的血管内操作并发症风险的患者，当颈内动脉腔直径狭窄程度经非侵袭性影像检查＞70％或导管成像检查为＞50％，且预计围操作期卒中或死亡率＜6％时，CAS可作为CEA的替代方案（IIa;类；B级证据）。

2.在对CAS和CEA进行治疗选择时，考虑患者年龄是合理的。

对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，CEA与较好的预后相关，尤其当动脉解剖不利于开展血管内介入治疗时。

对于较年轻患者，在围操作期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的（IIa;类；B级证据）。

3.对于有症状的患者，在以上情况下施行CAS和CEA时，操作者应控制围操作期卒中和死亡率＜6％，这与对比CEA和药物治疗的研究中和最近的观察性研究中观察到的相似（I类；B级证据）。

4.长期常规采用颈动脉双功能超声进行颅外颈动脉循环成像的随访并不推荐（III类；B级证据）。

5.对于同侧颈动脉远端狭窄或闭塞（手术达不到）或midcervical颈动脉闭塞的患者，在接受最佳药物治疗之后，当缺血性症状复发或进展时，EC/IC旁路手术的益处值得考虑（Ⅱb类；C级证据）。

6.在本指南其他地方论述的最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者（Ⅰ类；B级证据）。

颅内动脉粥样硬化

1.对于由颅内大动脉重度狭窄（70％–99％）导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（Ⅱb类；B级证据）。

2.对于由颅内大动脉狭窄（50％–99％）导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分（Ⅱb类；C级证据）。

3.对于由颅内大动脉狭窄（50％-99％）导致的卒中或TIA患者，推荐SBP＜140/90mmHg和高强度他汀治疗（Ⅰ类；B级证据）。

4.对于由颅内大动脉中度狭窄50％-69％导致的卒中或TIA患者，考虑到药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，故血管成形术或支架治疗并不推荐（Ⅲ类；B级证据）。

5.对于由颅内大动脉重度狭窄（70％-99％）导致的卒中或TIA患者，Wingspan支架不作为起始治疗的推荐，甚至对于卒中或TIA发作时正接受抗栓药物治疗的患者亦如此（Ⅲ类；B级证据）。

6.对于由颅内大动脉重度狭窄（70％-99％）导致的卒中或TIA患者，单用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架治疗的作用尚不明确，值得继续研究（Ⅱb类；C级证据）。

7.对于颅内大动脉重度狭窄（70％-99％），在接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗、SBP＜140mmHg和高强度他汀治疗后仍复发的TIA或卒中患者，单用血管成形术或Wingspan支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（Ⅱb类；C级证据）。

8.对于颅内大动脉重度狭窄（70％-99％），在接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗后，症状仍活动性进展的患者，单用血管成形术或Wingspan支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（Ⅱb类；C级证据）。

心源性栓塞的药物治疗

房颤

1.无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤（Ⅱa类，C级证据）。

2.对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班（Ⅰ类，A级证据）、维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ类，A级证据）和达比加群（Ⅰ类，B级证据）均可用于预防卒中复发。

若患者已在服用VKA治疗，应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗血栓药物。

3.非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的（Ⅱa类，B级证据）。

4.对于血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂（如华法林或一种新型抗凝药）与抗血小板药物。

但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药（Ⅱb类，C级证据）。

5.伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅰ类，A级证据）。

在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。

6.多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（Ⅱa类，B级证据）。

7.若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗（Ⅱa类，B级证据）。

8.伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，应用WATCHMAN设备进行左心耳封堵的价值尚不明确（Ⅱb类，B级证据）。

心肌梗死和血栓

1.缺血性卒中或TIA患者出现急性前壁ST段抬高型心肌梗死，并有超声心动图或其他心脏影像检查显示无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运动，考虑应用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：

2.0-3.0）3个月（Ⅱb类，C级证据）。

2.缺血性卒中或TIA患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数＜40％，但由于非出血性不良事件而不能耐受VKA时，应考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、达比加群或利伐沙班替代VKA治疗3个月，以预防卒中或TIA复发（Ⅱb类，C级证据）。

心肌病

1.窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，超声心动图或其他心脏影像检查证实左房或左室血栓形成，推荐使用VKA抗凝治疗至少3个月（Ⅰ类，C级证据）。

2.对于置入人工左室辅助装置的缺血性卒中或TIA患者，无主要禁忌症时（如活动性胃肠道出血），应用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：

2.0-3.0）是合理的（Ⅱa类，C级证据）。

3.对于窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，伴有扩张型心肌病（左室射血分数≤35％）、限制性心肌病或人工左室辅助装置同时因非出血性不良事件而不能耐受VKA治疗时，与VKA治疗相比，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防卒中复发的获益尚未得到证实（Ⅱb类，C级证据）。

瓣膜性心脏病

1.对于有风湿性二尖瓣疾病和房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐长期应用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：

2.0-3.0）（Ⅰ类，A级证据）。

2.对于有风湿性二尖瓣疾病但无房颤或其他可能病因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或TIA患者，考虑长期使用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：

2.0-3.0）替代抗血小板治疗（Ⅱb类，C级证据）。

3.对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，在足量VKA治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林治疗（Ⅱb类，C级证据）。

4.对于有局部主动脉弓或非风湿性二尖瓣疾病，但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（Ⅰ类，C级证据）。

5.对于有二尖瓣环钙化但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板治疗（Ⅰ类，C级证据）。

6.对于有二尖瓣脱垂但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（Ⅰ类，C级证据）。

人工心脏瓣膜

1.对于使用人工主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，推荐VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：

2.0-3.0）（Ⅰ类，B级证据）。

2.对于使用人工二尖瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，推荐VKA治疗（目标INR值为3.0；范围：

2.5-3.5）（Ⅰ类，C级证据）。

3.对于使用人工二尖瓣或主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如患者不存在较高出血风险，推荐在VKA治疗的基础上联合应用阿司匹林75-100mg/天（Ⅰ类，B级证据）。

4.对于使用生物主动脉瓣或二尖瓣膜，且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如瓣膜置换3-6个月后无其他抗凝指征，推荐长期应用阿司匹林75-100mg/天（Ⅰ类，C级证据）。

非心源性卒中/TIA的抗栓治疗

抗血小板治疗

1.缺血性小卒中/TIA患者发病24h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90天（Ⅱb类，B级证据）。

2.有缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病史患者，在VKA治疗基础上加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管事件的获益尚未确定（Ⅱb类，C级证据）。

不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者或为VKD联合双联抗血小板治疗的适用人群

主动脉弓粥样硬化斑块

1.伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予抗血小板治疗（Ⅰ类，A级证据）。

2.伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予他汀治疗（Ⅰ类，B级证据）。

3.伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，与抗血小板治疗相比，采用华法林抗凝治疗的疗效未知（Ⅱb类，C级证据）。

4.不建议通过外科主动脉弓斑块切除术用以卒中的二级预防（Ⅲ类，C级证据）。

卵圆孔未闭

1.缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者，如未接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗（Ⅰ类，B级证据）。

2.缺血性卒中/TIA患者，若伴卵圆孔未闭且为静脉来源的栓塞，则具备抗凝治疗指征，还需参照卒中特征（Ⅰ类，A级证据）。

当存在抗凝治疗的禁忌症时，也可考虑置入下腔静脉过滤器（Ⅱa类，C级证据）。

3.对于原因不明的缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者，如无深静脉血栓证据，不建议行卵圆孔未闭封堵术（Ⅲ类，A级证据）。

4.并存卵圆孔未闭和深静脉血栓患者，根据深静脉血栓复发风险，可考虑经导管卵圆孔未闭封堵术（Ⅱb类，C级证据）。

同型半胱氨酸血症

1.对于新近发生缺血性卒中/TIA患者，不建议常规筛查高同型半胱氨酸血症（Ⅲ类，C级证据）。

2.新近发生缺血性卒中/TIA的成年患者，如伴有轻至中度高同型半胱氨酸血症，补充叶酸、维生素B6和维生素B12可安全降低同型半胱氨酸水平，但未显现出对卒中预防的益处（Ⅲ类，B级证据）。

高凝状态

1.缺血性卒中/TIA患者筛查易栓状态的临床价值尚未明确（Ⅱb类，C级证据）。

2.缺血性卒中/TIA患者首次发作后，若凝血试验异常，可根据临床情况，考虑给予抗凝治疗（Ⅱb类，C级证据）

3.缺血性卒中/TIA患者首次发作后，若凝血试验异常，但未行抗凝治疗，推荐抗血小板治疗（Ⅰ类，A级证据）。

抗磷脂抗体

1.对于无其他抗磷脂抗体综合征表现的缺血性卒中或TIA患者，若缺血性事件的原因可用如动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或房颤来解释，则不推荐常规检测抗磷脂抗体（Ⅲ类，C级证据）。

2.对于有抗磷脂抗体但未达到抗磷脂抗体综合征标准的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（Ⅰ类，B级证据）

3.对于符合抗磷脂抗体综合征标准但未开始抗凝治疗的的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗是合理的（Ⅰ类，A级证据）。

镰状细胞病

　 对于缺血性卒中或TIA患者，出现镰状细胞病时，建议定期输血以将血红蛋白S降低至＜总血红蛋白的30％（Ⅰ类，B级证据）。

妊娠

1.对于高危血栓栓塞状态需要抗凝治疗的缺血性卒中或TIA妊娠女性患者，可考虑以下用药方案：

a）妊娠期间LMWH皮下注射，每日2次；剂量调整至：

皮下注射后4小时，抗Xa水平达到厂商推荐峰值，或

b）妊娠期间剂量调整的普通肝素（UFH），皮下注射，12小时一次；保持中位APTT至少是对照组的两倍或维持抗-Xa肝素水平在0.35-0.7U/mL，或

c）使用UFH或LMWH直到第13周，随后使用VKA直到妊娠末，然后重新使用UFH或LMWH（Ⅱa类，C级证据）。

2.对于高危血栓栓塞状态接受调整剂量的LMWH抗凝治疗的缺血性卒中或TIA妊娠女性患者，若计划分娩，引产或剖宫产前停用LMWH至少24小时（Ⅱa类，C级证据）。

3.于在妊娠期外应该接受抗血小板治疗的低危患者，根据临床状况在早期妊娠期间选择UFH、LMWH、或不治疗（Ⅱb类，C级证据）。

哺乳

1.对于在妊娠期外需接受抗凝治疗的高危状态的哺乳期卒中或TIA患者，应用华法林、UFH或LMWH是合理的（Ⅱa类，C级证据）。

2.对于妊娠期外应该推荐给予抗血小板治疗的低危状态的哺乳期卒中或TIA患者，可考虑给予低剂量阿司匹林（Ⅱb类，C级证据）。

实施

1.对政府认可、基于整体人群制定的循证指南的实施情况进行监督是改善高危人群健康促进行为、减少卒中医疗差距的基础（Ⅰ类，C级证据）。

2.推荐开展以医院为基础的自发的质量监督和改进项目，从而提高政府认可、基于整体人群制定的卒中二级预防循证指南的依从性（Ⅰ类，C级证据）。